慢性鼻竇炎療效評定及表型劃分課件

1、慢性鼻竇炎療效評定及表型劃分慢性鼻竇炎療效評定及表型劃分慢性鼻竇炎療效評定及表型劃分慢性鼻竇炎療效評定及表型劃分慢性鼻竇炎療效評定及表型劃分慢性 背景慢性鼻-鼻竇炎是臨床常見的鼻腔、鼻竇慢性炎性疾病多因素相關(guān)的癥候群病理生理機(jī)制復(fù)雜診斷治療具有挑戰(zhàn)性現(xiàn)代鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)提高診治水平1995“廣州標(biāo)準(zhǔn)”1997“海口標(biāo)準(zhǔn)”2008“南昌標(biāo)準(zhǔn)”中國慢性鼻-鼻竇炎臨床實(shí)踐和科學(xué)研究水平提高2017?？谌珖强颇陼ū遣扛腥九c變態(tài)反應(yīng)疾病專題學(xué)術(shù)會議）2012“昆明標(biāo)準(zhǔn)” 背景慢性鼻-鼻竇炎是臨床常見的鼻腔、鼻竇慢性炎性疾病現(xiàn) 診斷 - 病性評估 - 主觀病情評估目的查找病因和誘發(fā)因素判斷病變類型、范圍

2、及嚴(yán)重程度選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞皆u估治療結(jié)果和預(yù)后主觀病情評估視覺模擬量表（visual analogue scale, VAS）病情分度：輕度0-3中度4-7重度8-100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無困擾能想到的最嚴(yán)重的困擾Note:為患者對病情嚴(yán)重程度的主觀評價。在評價整體嚴(yán)重程度時，要求患者根據(jù)問題在VAS標(biāo)尺上標(biāo)出 診斷 - 病性評估 - 主觀病情評估目的主觀病情評估0 診斷 - 病性評估 - 客觀評分標(biāo)準(zhǔn):鼻竇：0=無異常，1=部分渾濁，2=全部渾濁；竇口鼻道復(fù)合體：0=無異常，2=阻塞；每側(cè)012分，總分024分。每側(cè)總分竇口鼻道復(fù)合體額竇蝶竇后組篩竇前組篩竇上頜竇右側(cè)

3、左側(cè)鼻竇系統(tǒng)特征側(cè)別基線3個月6個月1年息肉水腫鼻漏瘢痕結(jié)痂總分評分標(biāo)準(zhǔn)：息肉：0=無息肉，1=息肉僅在中鼻道，2=息肉超出中鼻道；水腫：0=無，1=輕度，2=嚴(yán)重；鼻漏：0=無，1=清亮、稀薄鼻漏，2=黏稠、膿性鼻漏；瘢痕：0=無，1=輕，2=重（僅用于手術(shù)療效評定）；結(jié)痂：0=無，1=輕，2=重（僅用于手術(shù)療效評定）；每側(cè)010分，總分020分。圖1：鼻竇Lund-Mackay評估表圖2：鼻內(nèi)鏡檢查Lund-Kenndy評估表 診斷 - 病性評估 - 客觀評分標(biāo)準(zhǔn):鼻竇：0=無異常 療效評定原則：治療前后癥狀及客觀檢查對比近期療效不少于3個月遠(yuǎn)期療效評定不少于1年臨床癥狀改善情況鼻-鼻竇黏

4、膜恢復(fù)狀態(tài)（鼻內(nèi)鏡檢查）（和/或）鼻竇CT掃描病情完全控制病情部分控制病情未控制 療效評定原則：臨床癥狀改善情況鼻-鼻竇黏膜恢復(fù)狀態(tài)（和 療效評定評定級別評分鼻內(nèi)鏡檢查備注病情完全控制癥狀完全消退VAS總評分為0L-M和L-K總分1竇口開放良好，竇腔黏膜水腫消失，無黏性或黏膿性分泌物，上皮化良好術(shù)后鼻內(nèi)鏡所見可不與術(shù)前對比病情部分控制癥狀明顯改善但未完全消退VAS總分減少3分L-M各病變減少1分和/或L-K總分1竇腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成，少量黏性或黏膿性分泌物明顯改善：術(shù)后術(shù)腔單側(cè)總分3分病情未控制癥狀無改善或無明顯改善，各項(xiàng)評分與治療前無顯著差異。L-M和L-K總分無明顯減少

5、竇腔黏膜充血水腫，息肉組織形成或結(jié)締組織增生，較廣泛粘連，竇口狹窄或閉鎖，黏性或黏膿性分泌物 療效評定評定級別評分鼻內(nèi)鏡檢查備注病情完全控制癥狀完全鼻息肉存在（形同質(zhì)不同）的組織病理學(xué)和免疫學(xué)特征。對于鼻息肉復(fù)發(fā)率的問題，不僅取決于手術(shù)技術(shù)，還受患者自身的影響（疾病發(fā)病機(jī)制的不同）。臨床分類：慢性鼻-鼻竇炎臨床上可以分為兩型：慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉 CRSsNP慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉CRSwNP鼻息肉存在（形同質(zhì)不同）的組織病理學(xué)和免疫學(xué)特征。對于鼻息肉 CRSwNP-發(fā)病機(jī)制不明CRS（表型）：伴或不伴息肉CRS內(nèi)在型劃分三種方式：組織中嗜酸性粒細(xì)胞浸潤程度、Th細(xì)胞類型及相關(guān)細(xì)胞因子、半

6、胱氨酰白三烯代謝 CRSwNP-發(fā)病機(jī)制不明CRS（表型）：伴或不伴息 CRSwNP-發(fā)病機(jī)制不明在歐洲白種人中80%的CRSwNP具有特征性的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，以II型輔助T細(xì)胞型炎癥為主，稱嗜酸粒細(xì)胞浸潤為主的CRSwNP。在東亞黃種人中50%CRSwNP沒有特征性的嗜酸粒細(xì)胞浸潤，而是更多的中性粒細(xì)胞浸潤，以型輔助細(xì)胞及17型輔助細(xì)胞型炎癥為主，稱為非嗜酸粒細(xì)胞浸潤為主的CRSwNP。 CRSwNP-發(fā)病機(jī)制不明在歐洲白種人中80%的CR CRSwNP-發(fā)病機(jī)制不明嗜酸粒細(xì)胞浸潤為主的CRSwNP，主要以h2型免疫反應(yīng)為主，炎癥譜有IL-4、IL-5、IL-13、CCL-5等細(xì)胞因子和趨

7、化因子增多非嗜酸粒細(xì)胞浸潤為主的CRSwNP，主要以h1/Th17型免疫反應(yīng)為主，炎癥譜有IFN-、TNF- 、IL-8、IL-17A等細(xì)胞因子增多 CRSwNP-發(fā)病機(jī)制不明嗜酸粒細(xì)胞浸潤為主的CRS CRSwNP-發(fā)病機(jī)制不明其他的分類方法： 按照表達(dá)某些特征性的細(xì)胞因子將CRSwNP分為IL-5陽性、IL-17陽性和雙陰性 ； 根據(jù)對于生物制劑的治療反應(yīng)性分為anti-IL-5治療反應(yīng)性、anti-IgE反應(yīng)性和均無反應(yīng)性除了炎癥譜方面的差異，遺傳背景的研究提示不同表型的CRSwNP的發(fā)病機(jī)制與遺傳基因有密切關(guān)系 CRSwNP-發(fā)病機(jī)制不明其他的分類方法：除了炎癥譜 CRSwNP-發(fā)病機(jī)

8、制不明 臨床研究數(shù)據(jù)表明，ECRSwNP與non-ECRSwNP有不同的臨床特征： 癥狀方面：ECRSwNP比non-ECRSwNP有更差的主觀癥狀評分，尤其是嗅覺功能評分更差。 影像學(xué)方面：ECRSwNP比non-ECRSwNP有更高的Lund-MackayCT評分，更多的平均受累鼻竇數(shù)目，更高的全組鼻竇受累概率 CRSwNP-發(fā)病機(jī)制不明 臨床研究數(shù)據(jù)表明 CRSwNP-發(fā)病機(jī)制不明 臨床研究數(shù)據(jù)表明，ECRSwNP與non-ECRSwNP有不同的臨床特征： 并發(fā)變應(yīng)性鼻炎和哮喘方面，ECRSwNP比non-ECRSwNP有顯著增高的變應(yīng)性鼻炎和哮喘并發(fā)率 預(yù)后方面，ECRSwNP比non

9、-ECRSwNP有更高的術(shù)后復(fù)發(fā)率和再手術(shù)次數(shù) CRSwNP-發(fā)病機(jī)制不明 臨床研究數(shù)據(jù)表明 CRSwNP-治療ECRSwNP與non-ECRSwNP對于糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)性更好大環(huán)內(nèi)酯類對于ECRSwNP的療效并不確切，大環(huán)內(nèi)酯類可能對于non-ECRSwNP療效更佳推薦治療方案：以糖皮質(zhì)激素為核心的內(nèi)科治療和以功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)FESS為核心的外科治療 CRSwNP-治療ECRSwNP與non-ECRSwFESS手術(shù)對于ECRSwNP與non-ECRSwNP的療效也不盡相同。（大量文獻(xiàn)報道，CRSwNP的FESS術(shù)后復(fù)發(fā)率在18%-75，ECRSwNP有更高的術(shù)后復(fù)發(fā)率和再手術(shù)次數(shù)）ECR

10、SwNP建議進(jìn)行鼻竇輪廓化手術(shù)，切除全部篩房粘膜和間隔，切除中鼻甲，術(shù)后加強(qiáng)藥物治療手術(shù)治療不是治療的終點(diǎn)，而是治療的一個重要環(huán)節(jié)，對于部分患者，開放竇口引流是治療中最重要的步驟，而對于多數(shù)患者，手術(shù)治療是藥物治療的輔助治療FESS手術(shù)對于ECRSwNP與non-ECRSwNP的療效 難治性鼻竇炎指經(jīng)過規(guī)范的鼻內(nèi)鏡手術(shù)和系統(tǒng)的藥物治療，仍有鼻腔內(nèi)遷延不愈的慢性炎性改變。這類患者占CRS中的10%-15%這類鼻竇炎的發(fā)病大體上與黏膜變應(yīng)性炎癥、纖毛傳輸、免疫異常等有關(guān)。建議對伴此類疾病者進(jìn)行包括免疫學(xué)在內(nèi)的綜合評估 難治性鼻竇炎指經(jīng)過規(guī)范的鼻內(nèi)鏡手術(shù)和系統(tǒng)的藥物治療，仍 難治性鼻竇炎纖毛不動綜合征：嗜酸性肉芽腫性多