急性胃腸損傷(AGI)課件

1、急性胃腸損傷(AGI)關(guān)注重癥患者的胃腸道功能急性胃腸損傷(AGI)目錄AGI引領(lǐng)重癥患者胃腸損傷研究新時(shí)代AGI的分級(jí)治療，隨“疾”應(yīng)變更有效優(yōu)選EN制劑，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)目錄AGI引領(lǐng)重癥患者胃腸損傷研究新時(shí)代AGI的分級(jí)治療，隨目錄AGI引領(lǐng)重癥患者胃腸損傷研究新時(shí)代AGI的分級(jí)治療，隨“疾”應(yīng)變更有效優(yōu)選EN制劑，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)目錄AGI引領(lǐng)重癥患者胃腸損傷研究新時(shí)代AGI的分級(jí)治療，隨Robert J. L. Fraser et al.Nutr Clin Pract. 2010 Feb;25(1):26-31.胃腸道是機(jī)體應(yīng)激的中心，重癥患者的高應(yīng)激狀態(tài)常引起胃腸道缺血或缺血再灌注

2、，導(dǎo)致胃腸損傷或功能障礙胃腸功能障礙在ICU各疾病發(fā)病率均較高，最高可達(dá)60-70%重癥患者胃腸功能障礙發(fā)病率較高Robert J. L. Fraser et al.Nutr胃腸道功能障礙嚴(yán)重威脅重癥患者預(yù)后胃腸道功能障礙延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間，且嚴(yán)重影響患者預(yù)后胃腸功能障礙延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間胃腸功能障礙增加ICU患者死亡率Reintam A,et al.BMC Gastroenterol. 2006 Jun 22;6:19P0.001P0.00138%為什么胃腸道功能障礙對(duì)患者預(yù)后有如此大的影響呢？GIF：胃腸功能衰竭機(jī)械通氣時(shí)間ICU住院時(shí)間GIFGIFNonGIF

3、GIFNonGIF胃腸道功能障礙嚴(yán)重威脅重癥患者預(yù)后胃腸道功能障礙延長(zhǎng)患者機(jī)械腸道機(jī)械屏障的完整性是機(jī)體防御各種有害病原體入侵的第一 道防線胃腸道是人體的“細(xì)菌總庫(kù)”，腸道各種菌群構(gòu)成的生物屏障具有防御病原體的侵犯、合成維生素等作用即胃酸、腸液、膽汁、胰液等消化液，具有殺菌抑菌的作用，阻止細(xì)菌及內(nèi)毒素在腸道的定植和吸附腸道是黏膜相關(guān)淋巴組織的重要組成部分，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答，阻止細(xì)菌對(duì)腸上皮細(xì)胞的黏附、破壞，中和毒素胃腸道至關(guān)重要，是人體的第一道屏障機(jī)械屏障生物屏障化學(xué)屏障免疫屏障胃腸道除了消化吸收功能，最重要的是還具有腸屏障功能細(xì)菌易位，腸源性感染增加內(nèi)毒素增加，膿毒血癥炎性介質(zhì)吸收，全身性

4、炎癥反應(yīng)患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，死亡率增加腸屏障功能被破壞腸道機(jī)械屏障的完整性是機(jī)體防御各種有害病原體入侵的第一 道防急性胃腸損傷(AGI)的定義急性胃腸損傷(AGI)，指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙 -歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)AGI按嚴(yán)重程度分為級(jí)：級(jí)：存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)：胃腸功能障級(jí)：胃腸功能衰竭級(jí)：胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙急性胃腸損傷(AGI)的定義急性胃腸損傷(AGI)，指由于重重癥患者胃腸道功能障礙已引起廣泛關(guān)注195620121981Fleming和Remington將其深化為：腸道功能下降至難以維持消化、吸收營(yíng)養(yǎng)的最低需要量1991美國(guó)胸科

5、醫(yī)師協(xié)會(huì)與危重醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ACCP-SCCM)建議用“功能障礙”代替“腸衰竭”，后期我國(guó)黎介壽院士定義“功能障礙”為“腸實(shí)質(zhì)與(或)功能損害, 導(dǎo)致消化、吸收營(yíng)養(yǎng)與(或)粘膜屏障功能產(chǎn)生障礙”Irving提出了“腸功能衰竭”的概念, 定義為：功能性腸道總體的減少以致不能滿足對(duì)食物的消化和吸收歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)推薦用急性胃腸損傷(AGI)，定義為“由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙”，并將AGI按嚴(yán)重程度分為級(jí)：級(jí)：存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)：胃腸功能障級(jí)：胃腸功能衰竭級(jí)：胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙2012仍然將腸功能局限于消化和吸收營(yíng)養(yǎng)方面, 而忽視了腸黏膜屏

6、障的功能臨床已開始廣泛關(guān)注胃腸道屏障功能胃腸道功能與重癥患者的預(yù)后息息相關(guān)，一直都受到臨床的廣泛關(guān)注，隨著危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展,對(duì)胃腸道功能障礙的認(rèn)識(shí)與研究也在逐漸深入Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394重癥患者胃腸道功能障礙已引起廣泛關(guān)注195620121981腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐休克早期腸鳴音消失腸動(dòng)力減弱胃腸道癥狀常常發(fā)生在機(jī)體經(jīng)歷一個(gè)打擊(如手術(shù)、休克等)之后，具有暫時(shí)性和自限性的特點(diǎn)有明確病因，胃腸道功能部分受損定義基本原理癥狀舉例AGI級(jí)定義及常見癥狀Reintam Blaser A,et.Intensive C

7、are Med (2012) 38:384394有明確病因，胃腸道功能部分受損定義基本原理癥狀舉例AGI級(jí)胃輕癱伴大量胃潴留或返流下消化道麻痹、腹瀉腹腔內(nèi)高壓（IAH）I 級(jí)(IAP= 12-15mmHg)胃內(nèi)容物或糞便中可見出血存在喂養(yǎng)不耐受(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)72小時(shí)未達(dá)到20kcal/kg BW/day目標(biāo))AGI通常發(fā)生在沒(méi)有針對(duì)胃腸道的干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴(yán)重時(shí)，此時(shí)亦認(rèn)為發(fā)生AGI級(jí)胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無(wú)法滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水的需求定義基本原理癥狀舉例AGI級(jí)定義及常見癥狀Reintam Blaser A,et.Intensive Care

8、Med (2012) 38:384394胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，定義基本原理癥狀舉例AGI對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)持續(xù)不耐受，治療后(紅霉素、放置幽門后管等)亦無(wú)改善，導(dǎo)致MODS持續(xù)存在或惡化給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒(méi)有改善定義基本原理癥狀舉例AGI 級(jí)定義及常見癥狀腸道擴(kuò)張出現(xiàn)或加重IAH進(jìn)展至級(jí)(IAP 15-20mmHg)腹腔灌注壓下降(APP60mmHg)治療后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受持續(xù)存在胃大量潴留持續(xù)胃腸道麻痹Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒(méi)有改善定

9、義基本腸道缺血壞死、導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血、Ogilvies 綜合征、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥(ACS) 患者一般狀況急劇惡化，伴遠(yuǎn)隔器官功能障礙AGI逐步進(jìn)展，MODS和休克進(jìn)行性惡化，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)定義基本原理癥狀舉例AGI 級(jí)定義及常見癥狀Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394腸道缺血壞死、導(dǎo)致失血性休克的胃腸AGI逐步進(jìn)展，MODS和AGI引領(lǐng)重癥胃腸功能研究的新時(shí)代AGI引領(lǐng)重癥胃腸功能研究的新時(shí)代目錄AGI引領(lǐng)重癥患者胃腸損傷研究新時(shí)代AGI的分級(jí)治療，隨“疾”應(yīng)變更有效優(yōu)選EN制劑，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)

10、目錄AGI引領(lǐng)重癥患者胃腸損傷研究新時(shí)代AGI的分級(jí)治療，隨AGI級(jí)的治療及推薦意見Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394. McCracken G. J Obstet Gynaecol Can. 2008 Jul;30(7):600-7, 608-16.AGI級(jí)的治療及推薦意見Reintam Blaser A,血清胃泌素濃度(ng/l)重癥患者易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，合理的營(yíng)養(yǎng)支持極其關(guān)鍵各國(guó)指南均推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)是重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的首選重癥患者尤其是合并胃腸功能障礙的患者應(yīng)盡早開始EN胃腸道障礙患者應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)Zho

11、ngyong Chen, Shiliang Wang*, Bin Yu, Ao Li. Burns. 2007 Sep;33(6):708-12.Doig GS,et. al.Intensive Care Med. 2009 Dec;35(12):2018-27.研究 OR(95%Cl) Kompan 1999Kompan 2004Nguyen 2008Chuntrasakul 1996Pupelis 2001總計(jì)死亡風(fēng)險(xiǎn)利于早期EN利于對(duì)照組早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可顯著降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)與腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)相比，EN可顯著增加血清胃泌素濃度P0.05胃泌素：一種胃腸激素，可促進(jìn)胃腸道的分泌功能，促進(jìn)胃腸到

12、上皮細(xì)胞增殖血清胃泌素濃度(ng/l)重癥患者易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，合理的營(yíng)養(yǎng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可顯著降低感染風(fēng)險(xiǎn)任何感染HR=0.7295%CI: 0.54-0.98P=0.036利于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)利于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)Lewis SJ et al, BMJ.2001 Oct 6;323(7316):773-6早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可顯著降低感染風(fēng)險(xiǎn)任何感染HR=0.72利于早期AGI級(jí)的治療及推薦意見Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394IAH-腸內(nèi)壓過(guò)高AGI級(jí)的治療及推薦意見Reintam Blaser A,減少使用鎮(zhèn)靜藥物，避免損傷胃腸動(dòng)力N

13、guyen NQ,et.Intensive Care Med. 2008 Mar;34(3):454-60.注：圖中橫線代表平均胃排空時(shí)間胃排空時(shí)間t1/2 (min)嗎啡和咪達(dá)唑侖(n=20)對(duì)照組(n=16)*P0.01一項(xiàng)納入36名重癥患者的回顧性研究，旨在評(píng)估阿片類藥物對(duì)胃腸動(dòng)力的影響。研究表明，嗎啡等阿片類藥物可損傷胃動(dòng)力，顯著延長(zhǎng)胃排空時(shí)間減少使用鎮(zhèn)靜藥物，避免損傷胃腸動(dòng)力Nguyen NQ,et.合理應(yīng)用促動(dòng)力藥，提高喂養(yǎng)不耐受患者喂養(yǎng)成功率Robert J. L. Fraser et al.Nutr Clin Pract. 2010 Feb;25(1):26-31.FI患者喂養(yǎng)

14、成功率(%)聯(lián)合治療去氧氯普胺紅霉素治療時(shí)間(天)研究表明，去氧氯普胺和紅霉素可增加FI患者喂養(yǎng)成功率，兩者連用可顯著提高療效合理應(yīng)用促動(dòng)力藥，提高喂養(yǎng)不耐受患者喂養(yǎng)成功率RobertAGI 級(jí)的治療及推薦意見Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394AGI 級(jí)的治療及推薦意見Reintam Blaser 延遲PN可顯著降低重癥患者感染發(fā)生率任何感染呼吸道或肺部感染血液感染傷口感染一項(xiàng)納入4640例ICU患者的多中心、隨機(jī)對(duì)照研究表明，延遲PN可顯著降低ICU患者的感染發(fā)生率Casaer MP,et al.N Engl J M

15、ed. 2011 Aug 11;365(6):506-17延遲PN可顯著降低重癥患者感染發(fā)生率任何感染呼吸道或血液感染AGI 級(jí)的治療及推薦意見Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394AGI 級(jí)的治療及推薦意見Reintam Blaser ASevere Sepsis and Septic Shock: 2012 GuidelinesCrit Care Med 2013; 41:580637Severe Sepsis and Septic ShockNutrition of severe sepsis/septic shoc

16、k 1.在診斷重癥膿毒癥/膿毒癥休克的頭48小時(shí)，只要病人能夠耐受應(yīng)給與進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不建議完全禁食或僅靜滴葡萄糖 (grade 2C). 2. 在第一周應(yīng)避免全能量喂食，寧可低能量喂食 (eg, 500 calories /d), 以病人能夠耐受為前提 (grade 2B). 3. 在第一周建議靜脈葡萄糖和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合，而不建議全腸外營(yíng)養(yǎng) (TPN)或腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (grade 2B). 4. 作為營(yíng)養(yǎng)的輔助可應(yīng)用非特異性免疫增強(qiáng)劑而不是特異性免疫增強(qiáng)劑 (grade 2C).Nutrition of severe sepsis/sepReintam Blaser A,et.In

17、tensive Care Med (2012) 38:384394反復(fù)嘗試及調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，是改善重癥患者胃腸道功能的關(guān)鍵反復(fù)嘗試及調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，避免早起腸外營(yíng)養(yǎng)，是改善重癥患者胃腸道功能的關(guān)鍵Reintam Blaser A,et.Intensive 目錄AGI引領(lǐng)重癥患者胃腸損傷研究新時(shí)代AGI的分級(jí)治療，隨“疾”應(yīng)變更有效優(yōu)選EN制劑，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)目錄AGI引領(lǐng)重癥患者胃腸損傷研究新時(shí)代AGI的分級(jí)治療，隨腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑種類繁多，如何為患者選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的呢？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑種類繁多，如何為患者選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的呢？膳食纖維在腸道末端被分解為丁酸鹽、乙酸鹽、丙酸鹽等，是結(jié)腸上皮

18、細(xì)胞的主要能量來(lái)源，維持正常的細(xì)胞增殖與分化膳食纖維可促進(jìn)腸道的正常蠕動(dòng)，減少腹瀉與便秘膳食纖維可調(diào)節(jié)腸道功能，防止腹瀉與便秘Elia M.Aliment Pharmacol Ther. 2008 Jan 15;27(2):120-45.Abby Klosterbuer, BS, RD.Nutr Clin Pract. 2011 Oct;26(5):625-35.0.010.1110100利于含膳食纖維利于無(wú)膳食纖維Spapen et al. 2001Guenter et al. 1991Frankenfield & Beyer 1989Dobb & Towler 1990Schultz et

19、 al. 2000Schultz et al. 2000Schultz et al. 2000Hart & Dobb 1988Khalil et al. 1998Reese et al. 1996Reese et al. 1996Homann et al. 1994de Kruif et al. 1993Richardson et al. 1987Belknap et al. 1997Hofman et al. 2001總計(jì)研究腹瀉發(fā)生相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)95% CI膳食纖維在腸道末端被分解為丁酸鹽、乙酸鹽、丙酸鹽等，是結(jié)腸上專利Nutraflora-FOS有助于腸道益生菌生長(zhǎng)，形成生物屏障 ，阻止致病菌或條件致病菌異常增殖，促進(jìn)腸黏膜修復(fù)專利Nutraflora-FOS能抑制艱難梭菌生長(zhǎng)，減少感染性腹瀉的發(fā)生FOS保持腸內(nèi)菌群平衡，提高耐受性Kevin Whelan.J Nutr.2005 Aug;135(8):1896-902.FOS可促進(jìn)雙歧桿菌生長(zhǎng)P=NA基線治療后基線治療后標(biāo)準(zhǔn)配方組P=0.03FOS組P=0.038FOS可抑制艱難羧酸芽孢桿菌生長(zhǎng)P=NA基