七腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎課件

1、第七章 腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎P283第七章 腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎P283概述 腸結(jié)核(intestinal tuberculosis)是結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染。 結(jié)核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由結(jié)核桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜感染。概述 腸結(jié)核(intestinal tuberc腸 結(jié) 核腸 結(jié) 核 概 述 解放前 0.49% 發(fā)病率 解放后 0.049% 年齡（歲） 任何年齡 最多 21-40 性別（女：男） 1.85：1 概 述 腸結(jié)核是從什么途徑感染的？ 感染途徑： 經(jīng)口感染（主要） 飲用未消毒的帶菌牛奶或乳制品（牛型） 吞下含結(jié)核桿菌的痰液

2、（人型） 經(jīng)常和開放性肺結(jié)核、喉結(jié)核患者共餐 血行播散： 見于粟粒性肺結(jié)核 直接蔓廷： 腹腔內(nèi)結(jié)核病灶如女性生殖器 結(jié)核引起 腸結(jié)核是從什么途徑感染的？ 感染途徑： 發(fā) 病 部 位主要位于 回盲部其他部位（依次） 升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、 闌尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸少見 直腸偶見 胃結(jié)核、食管結(jié)核 發(fā) 病 部 位主要位于 回盲部其他部為什么腸結(jié)核病變多在回盲部？ 1）含結(jié)核桿菌的腸內(nèi)容物在回盲部停留較久，結(jié)核桿菌有機(jī)會和腸粘膜密切接觸，增加了腸粘膜的感染機(jī)會；2）回盲部有豐富的淋巴組織而結(jié)核桿菌容易侵犯淋巴組織為什么腸結(jié)核病變多在回盲部？ 1）含結(jié)核桿菌的腸內(nèi)容物在回 結(jié)核病的發(fā)病是人體和

3、結(jié)核桿菌相互作用的結(jié)果。獲得感染僅是致病的條件，只有當(dāng)入侵的結(jié)核桿菌數(shù)量較多、毒力較大并有人體免疫功能低下、腸功能紊亂引起局部抵抗力削弱時才會發(fā)病 結(jié)核病的發(fā)病是人體和結(jié)核桿菌相互作用的結(jié)果。獲得感染僅是病理變化隨感染菌量、毒力大小及人體對結(jié)核桿菌的免疫力與過敏反應(yīng)的情況而定1、過敏反應(yīng)強(qiáng)，病變以滲出性為主2、感染菌量多、毒力大，可有干酪樣壞死，形 成潰瘍，稱為潰瘍型結(jié)核3、免疫狀況良好，感染較輕，表現(xiàn)為肉芽組織增 生，纖維化，成為增生型腸結(jié)核4、兼有上述兩種病變者，稱為混合型或潰瘍增生 型腸結(jié)核病理變化隨感染菌量、毒力大小及人體對結(jié)核桿菌的免疫力與過敏反 潰瘍型腸結(jié)核 以滲出、干酪樣壞死為主

4、要改變潰瘍圍繞腸周徑擴(kuò)展，使腸管環(huán)形狹窄潰瘍較少出血潰瘍一般不發(fā)生急性穿孔，晚期常有慢性 穿孔，形成包裹性膿腫或腸瘺 潰瘍型腸結(jié)核 以滲出、干酪樣壞死為 增生型腸結(jié)核 病變有大量結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生，使腸壁局限性增厚與變硬，或者呈瘤樣腫塊突入腸腔，使腸腔變窄。 增生型腸結(jié)核 病變有大量結(jié)核肉芽腫和纖維 臨床表現(xiàn) 一、腹痛 部位 右下腹、上腹或臍周性質(zhì) 隱痛或鈍痛誘發(fā)緩解因素 進(jìn)餐加重 便后即有不同程度緩解并腸梗阻時 腹絞痛 常位于右下腹或臍周 伴有腹脹、腸鳴音亢進(jìn)、腸型與蠕動波。 臨床表現(xiàn) 一、腹痛 部二、腹瀉與便秘 腹瀉 是潰瘍型腸結(jié)核的主要表現(xiàn)，排便 24次/每日，糞便呈糊狀，不含粘液

5、膿血， 或含少量粘液膿血，便血少見，無里急后重便秘 是增生型腸結(jié)核主要表現(xiàn)，大便呈羊糞狀腹瀉與便秘交替 是胃腸功能紊亂的一種表現(xiàn)二、腹瀉與便秘 腹瀉 是潰瘍型腸結(jié)核的主要表現(xiàn)，排便三、腹部腫塊 位置 右下腹（一般比較固定） 性質(zhì) 中等質(zhì)地 有壓痛三、腹部腫塊 位置 右下腹（一般比較固定） 性質(zhì) 四、全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn) 結(jié)核毒血癥：低熱、盜汗?fàn)I養(yǎng)不良 倦怠、消瘦、面色蒼白、維 生素缺乏、脂肪肝、水腫等表現(xiàn)腸外結(jié)核 肺結(jié)核 腎結(jié)核 女性生殖器結(jié)核等四、全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn) 結(jié)核毒血癥：低熱、盜汗并 發(fā) 癥腸梗阻多見慢性穿孔腸瘺腸出血較少見急性腸穿孔偶有并 發(fā) 癥腸梗阻多見 實驗室檢查和其他檢

6、查一、實驗室檢查血常規(guī) 可有中度貧血大便常規(guī) 糞便可為糊樣，一般不混有粘液膿血 顯微鏡下可見少量膿細(xì)胞與紅細(xì)胞血沉 多明顯增快（結(jié)核病活動程度指標(biāo)）OT或PPD試驗 呈強(qiáng)陽性 實驗室檢查和其他檢查一、實驗室檢查血常 X線胃腸鋇餐造影 對腸結(jié)核的診斷具有重要價值檢查方法 胃腸鋇餐造影（稀鋇鋇餐） 鋇劑灌腸 X線胃腸鋇餐造影病變腸段呈現(xiàn)激惹征象，鋇劑排空很快，充盈不佳，而在病變的上、下插段則鋇劑充盈良好，稱為X線鋇影跳躍征象(stierlin sign)病變腸段如能充盈，顯示： 粘膜皺襞粗亂、腸壁邊緣不規(guī)則，可呈鋸齒狀, 腸腔變窄、腸段縮短變形、回腸盲腸正常角度 喪失潰瘍型腸結(jié)核病變腸段呈現(xiàn)激惹征

7、象，鋇劑排空很快，充盈不佳，而在病變的上 橫結(jié)腸回腸升結(jié)腸盲腸正常結(jié)腸潰瘍型腸結(jié)核潰瘍型腸結(jié)核 橫結(jié)腸回腸升結(jié)腸盲腸正常結(jié)腸潰瘍型腸結(jié)核潰瘍型腸結(jié)核橫結(jié)腸盲腸升結(jié)腸增生型腸結(jié)核：回腸末端、盲腸及鄰近升結(jié)腸邊緣不規(guī)則，粘膜紊亂，并有大小不等的透亮區(qū)，腸腔亦較狹窄、縮短。一年后復(fù)查:升結(jié)腸輪廓規(guī)則，僅盲腸明顯縮小，回腸末端有擴(kuò)大，表示有所好轉(zhuǎn)。 回腸末端橫結(jié)腸盲腸升結(jié)腸增生型腸結(jié)核：回腸末端、盲腸及鄰近升結(jié)腸邊緣結(jié)腸鏡檢查 可以對全結(jié)腸和回腸末段進(jìn)行直接觀察，對腸結(jié)核的診斷有重要價值。結(jié)腸鏡檢查 可以對全結(jié)腸和回腸末段進(jìn)行直接觀察，病變主要在回盲部病變腸粘膜充血、水腫，潰瘍形成（常呈環(huán)形、邊緣呈鼠

8、咬狀），大小及形態(tài)各異的炎癥息肉，腸腔變窄等。 活檢如能找到干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具確診意義。病變主要在回盲部七腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎課件回盲部結(jié)核：潰瘍?yōu)橹鳚兓孛ぐ昊孛げ拷Y(jié)核：潰瘍?yōu)橹鳚兓孛ぐ晟Y(jié)腸結(jié)核（潰瘍型）潰瘍升結(jié)腸結(jié)核（潰瘍型）潰瘍末端回腸結(jié)核：肉芽腫肉芽腫末端回腸結(jié)核：肉芽腫肉芽腫七腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎課件鏡下結(jié)核肉芽腫鏡下結(jié)核肉芽腫抗酸染色顯示結(jié)核桿菌抗酸染色顯示結(jié)核桿菌診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷診 斷中青年患者有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核；臨床表現(xiàn)有腹瀉、腹痛、右下腹壓痛，也可有腹塊、原因不明的腸梗阻，伴有發(fā)熱、盜汗 等結(jié)核毒血癥狀；X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有跳躍征、潰

9、瘍、腸管變形和腸腔狹窄等征象；結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)主要位于回盲部的腸粘膜炎癥、潰瘍、炎癥息肉或腸腔狹窄（活檢如見干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具確診意義）；PPD（結(jié)核菌素）試驗強(qiáng)陽性。診 斷中青年患者有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核； 對癥狀不典型，高度懷疑腸結(jié)核的病例，可進(jìn)行診斷性抗癆治療（26周）有效，可作出腸結(jié)核的臨床診斷。 對診斷有困難病例，主要是增生型腸結(jié)核，有時需剖腹探查才能確診。 對癥狀不典型，高度懷疑腸結(jié)核的病例，可進(jìn)鑒別診斷（一）、克羅恩?。–rohn病） 本病的臨床表現(xiàn)、X線及內(nèi)鏡所見常和腸結(jié)核酷似。鑒別診斷（一）、克羅恩?。–rohn病）1、無腸外結(jié)核證據(jù)；2、有緩解與復(fù)發(fā)傾向，病

10、程一般更長；3、X線發(fā)現(xiàn)病變雖以回腸末段為主，但可有其 他腸段受累，并呈節(jié)段性分布；4、更多并發(fā)瘺管或肛門直腸周圍病變；5、抗結(jié)核藥物治療無效；6、臨床鑒別診斷有困難而行剖腹探查者，切除標(biāo)本及周圍腸系膜淋巴結(jié)均無結(jié)核證據(jù)，（有肉芽腫病變而無干酪樣壞死），鏡檢與動物接種均無結(jié)核分枝桿菌發(fā)現(xiàn)。1、無腸外結(jié)核證據(jù)；二、右側(cè)結(jié)腸癌 年齡大，常在40歲以上 無發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥 x線檢查主要有鋇劑充盈缺損，涉及 范圍較局限不累及回腸 結(jié)腸鏡及組織學(xué)檢查?？纱_診二、右側(cè)結(jié)腸癌 年齡大，常在40歲以上 無發(fā)熱（三）、阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫1、既往有相應(yīng)感染史。膿血便常見。2、糞便常規(guī)或孵化檢查發(fā)現(xiàn)有

11、關(guān)病原體。3、結(jié)腸鏡檢查多有助鑒別診斷。4、相應(yīng)特效治療有效。（三）、阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫治 療治 療THANK YOUSUCCESS2022/10/339可編輯THANK YOUSUCCESS2022/10/231、消除癥狀2、改善全身情況3、促使病灶愈合4、防治并發(fā)癥 強(qiáng)調(diào)早期治療，因為腸結(jié)核早期病變是可逆的。1、消除癥狀 （一）、休息與營養(yǎng) 休息與營養(yǎng)可加強(qiáng)患者的抵抗力，是治療的基礎(chǔ)。（二）、抗結(jié)核化學(xué)藥物治療是本病治療的關(guān)鍵。治療原則： 早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。 （一）、休息與營養(yǎng) （三）、對癥治療腹痛可用抗膽堿能藥物。攝入不足或腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)注意糾正水、 電解質(zhì)與酸堿平衡紊

12、亂。對不完全性腸梗阻患者，需進(jìn)行胃腸減壓。 （三）、對癥治療 (四）、手術(shù)治療(適應(yīng)證) 完全性腸梗阻；急性腸穿孔，或慢性腸穿孔瘺管形成經(jīng)內(nèi)科治療而未能閉合者；腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能有效止血者；診斷困難需剖腹探查者。 (四）、手術(shù)治療(適應(yīng)證) 預(yù)后 本病的預(yù)后取決于早期診斷與及時治療，當(dāng)病變尚在滲出性階段，經(jīng)治療后可完全痊愈，預(yù)后良好。 合理選用抗結(jié)核藥物，保證充分劑量與足夠療程，也是決定預(yù)后的關(guān)鍵。預(yù)后 本病的預(yù)后取決于早期診斷與及時治療，當(dāng)病變 本病的預(yù)防應(yīng)著重腸外結(jié)核特別是肺結(jié)核的早期診斷與積極治療，使痰菌盡快轉(zhuǎn)陰。 肺結(jié)核患者不可吞咽痰液 保持排便通暢 提倡用公筷進(jìn)餐 牛奶應(yīng)經(jīng)過

13、滅菌預(yù)防 本病的預(yù)防應(yīng)著重腸外結(jié)核特別是肺結(jié)核的早期診斷與積極治療第二節(jié) 結(jié)核性腹膜炎第二節(jié) 結(jié)核性腹膜炎概論患病率 雖比解放初期有明顯減少，但仍不少見, 僅次于肺結(jié)核和腸結(jié)核發(fā)病年齡 任何年齡，以青壯年最多見性別 男：女=1：2概論患病率 雖比解放初期有明顯減少，但仍不少見結(jié)核桿菌是怎么進(jìn)入腹腔的？腹腔內(nèi)的結(jié)核病灶直接蔓延為主，腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核等為常見的直接原發(fā)病灶。少數(shù)由血行播散引起，?？砂l(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核(原發(fā)感染或粟粒型肺結(jié)核)、關(guān)節(jié)、骨、睪丸結(jié)核，并可伴結(jié)核性多漿膜炎、結(jié)核性腦膜炎等。結(jié)核桿菌是怎么進(jìn)入腹腔的？腹腔內(nèi)的結(jié)核病灶直接蔓延為主，病理 分為滲出、粘連、干酪

14、三型 一、滲出型 腹膜充血、水腫，表面覆有纖維蛋白滲出物 結(jié)節(jié) 有許多黃白色或灰白色細(xì)小結(jié)節(jié)，可融合成較大的結(jié)節(jié)或斑塊 腹水 少量至中等量，呈草黃色，有時可為淡血性，偶見乳糜性腹水病理 分為滲出、粘連、干酪三型 一、滲出型 七腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎課件二、粘連型 大量纖維組織增生 腹膜、腸系膜明顯增厚 大網(wǎng)膜增厚變硬、卷縮成團(tuán)塊腸袢相互粘連并和其他臟器緊密纏結(jié)在一起 腹腔完全閉塞 腸梗阻二、粘連型 大量纖維組織增生 七腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎課件三、干酪型 以干酪樣壞死病變?yōu)橹鞲骨徽尺B、分隔小房形成，形成結(jié)核性膿腫竇道或瘺管（小房可向腸曲、腹腔或陰道穿破）本型多由滲出型或粘連型演變而來，是本病的重型

15、，并發(fā)癥常見三、干酪型 以干酪樣壞死病變?yōu)橹鞲骨徽尺B、分隔小房結(jié)核性腹膜炎臨床表現(xiàn)多種多樣，無特異性結(jié)核性腹膜炎臨床表現(xiàn)多種多樣，無特異性 一、全身癥狀 結(jié)核病毒血癥 主要是發(fā)熱與盜汗。主要見于滲出型、干酪型，或見于伴有粟粒型結(jié)核、干酪樣肺炎等嚴(yán)重結(jié)核病的患者營養(yǎng)不良癥狀 表現(xiàn)為消瘦、浮腫、蒼白、舌炎、口角炎、維生素A缺乏癥等 一、全身癥狀 結(jié)核病毒血癥 主要是發(fā)熱與盜汗。主二、腹痛 腹痛 可有可無腹痛性質(zhì) 持續(xù)性隱痛或鈍痛疼痛部位 多位于臍周、下腹 有時在全腹腹痛原因 1、腹膜炎 2、活動性腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或 盆腔結(jié)核 3、不完全性腸梗阻 4、急腹癥 1）腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腹腔內(nèi)其

16、他結(jié)核的干酪樣壞死病灶潰破 2）腸結(jié)核急性穿孔二、腹痛 腹痛 可有可無腹痛性質(zhì) 持續(xù)性隱 三、腹部觸診 腹壁柔韌感 是腹膜遭受輕度刺激或有慢性炎癥的一種表現(xiàn)（病因包括結(jié)核血腹或腹膜癌等）腹部壓痛 一般輕微 少數(shù)壓痛嚴(yán)重，有反跳痛 （干酪型結(jié)核性腹膜炎） 三、腹部觸診 腹壁柔韌感 是腹膜遭受輕度刺激四、腹脹、腹水結(jié)核毒血癥 腹水腹膜炎腸功能紊亂 腹脹感四、腹脹、腹水結(jié)核毒血癥 腹水五、腹部腫塊 多見于粘連型或干酪型腫塊位置 臍周或其他部位腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團(tuán)的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成腫塊特點 大小不一，邊緣不整，表面不平，有時呈結(jié)節(jié)感，不易推動容易誤診為腫瘤或

17、腫大的腹部臟器五、腹部腫塊 多見于粘連型或干酪型腫塊位置 臍六、其他 腹瀉 便秘 腹瀉與交替 六、其他 腹瀉 便秘 腹瀉與交替 一、實驗室檢查血常規(guī) 可有中度貧血血沉 多明顯增快（結(jié)核病活動程度指標(biāo)） OT或PPD試驗 呈強(qiáng)陽性（但粟粒型肺結(jié)核或重癥患者反而可呈陰性）一、實驗室檢查血常規(guī) 可有中度貧血血沉 多明顯增快二、腹水檢查 滲出液 顏色 草黃色滲出液，少數(shù)為淡血色，偶見乳糜性 靜置后有自然凝固塊比重 1018生化 蛋白質(zhì) 30gL常規(guī) 白細(xì)胞 500X106L，以淋巴細(xì)胞為主腺苷脫氨酶活性增高 可能是結(jié)核性腹膜炎濃縮找結(jié)核桿菌 陽性率低動物接種 陽性率則可達(dá)50以上，但費時較長細(xì)胞學(xué) 排

18、除癌性腹水二、腹水檢查 滲出液 顏色 草黃色滲出液，少數(shù)為三、腹部B型超聲顯像 發(fā)現(xiàn)少量腹水鑒別腹部腫塊性質(zhì)腹腔淋巴結(jié)腹腔實質(zhì)器官、盆腔有無病變引導(dǎo)穿刺抽腹水送檢三、腹部B型超聲顯像 發(fā)現(xiàn)少量腹水鑒別腹部腫塊性質(zhì)腹四、X線檢查 腹部X線平片 鈣化影，提示鈣化的腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核 腸梗阻胃腸鋇餐 可發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腹水、腸瘺、 腸腔外腫塊等征象 四、X線檢查 腹部X線平片 鈣化影，提示鈣化的五、腹腔鏡檢查 對診斷困難者有確診價值適應(yīng)癥 有游離腹水的患者腹腔鏡 1、肉眼觀 腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在 或集聚的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤， 呈混濁粗糙 2、活組織檢查（確診）禁忌癥 廣泛粘連者五、

19、腹腔鏡檢查 對診斷困難者有確診價值適應(yīng)癥 有七腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎課件診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷結(jié)核性腹膜炎的診斷依據(jù) 1、青壯年患者，有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核病證據(jù)； 2、發(fā)熱原因不明2周以上，伴有腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀； 3、腹部有壓痛及反跳痛、腹壁柔韌感或腹部腫塊等體征； 4、腹腔穿刺獲得腹水，為滲出液性質(zhì)，以淋巴細(xì)胞為主，一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性，腹水細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞； 5、X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象； 6、結(jié)核菌素試驗呈強(qiáng)陽性。結(jié)核性腹膜炎的診斷依據(jù) 1、青壯年患者，有結(jié)核病史，伴有典型病例可作出臨床診斷，給予抗結(jié)核治療(2周以上)有效可確診。不典型病例，主要是有游離腹水病

20、例，行腹腔鏡檢查并作活檢，符合結(jié)核改變可確診。有廣泛腹膜粘連者腹腔鏡檢查屬禁忌，需結(jié)合B超、CT等檢查排除腹腔腫瘤，有手術(shù)指征者剖腹探查。典型病例可作出臨床診斷，給予抗結(jié)核治療(2周以上)有效可確鑒別診斷：一、以腹水為主要表現(xiàn)者 1、腹腔惡性腫瘤（包括腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等） 腹水細(xì)胞學(xué)檢查 B超、CT、內(nèi)鏡等檢查尋找原發(fā)癌灶 腹腔鏡及組織病理檢查2、肝硬化腹水合并自發(fā)性腹膜炎或結(jié)核性腹膜炎？ 如患者腹水以淋巴細(xì)胞為主，一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性，特別是有結(jié)核病史或接觸史或伴其他器官結(jié)核病灶，應(yīng)考慮肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎的可能性3、其他疾病引起的腹水 如結(jié)締組織病、縮窄性心包炎等 鑒別診斷：一、以腹水為主要表現(xiàn)者 1、腹腔惡性腫瘤（包括二、以腹部腫塊為主要表現(xiàn)者 與腫瘤、Crohn病等鑒別 如果全面檢查仍然不能鑒別，行剖腹探查二、以腹部腫塊為主要表現(xiàn)者 與腫瘤、Crohn病等鑒別治療 1、及早給予規(guī)則、全程抗結(jié)核化 學(xué)