血管性抑郁課件

1、血管性抑郁-新觀念及其臨床意義不同人群抑郁障礙的患病率一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌癥門(mén)診病人癌癥住院病人腦中風(fēng)心肌梗塞帕金森病患 病 率血管性抑郁VASCULAR DEPRESSIONIn the era of biological psychiatry 血管性抑郁的研究歷史1905年：Gaupp 報(bào)45例“動(dòng)脈硬化性抑郁”1962年：Post 提出“腦血管病介導(dǎo)的抑郁”1980s：MRI見(jiàn)T2高信號(hào)與老年抑郁有關(guān)，特別見(jiàn)于難治性抑郁者1997年：Alexopoulos和Krishnan 提出“血管性抑郁”的概念目前：多項(xiàng)臨床試驗(yàn)開(kāi)展血管性抑郁的支持證據(jù)流行病學(xué)神經(jīng)影像學(xué)癥狀學(xué)病理學(xué)

2、神經(jīng)生化學(xué)血管性危險(xiǎn)因素與抑郁的發(fā)生而非抑郁程度相關(guān)。83例老年抑郁者中，血管性危險(xiǎn)因素是獨(dú)立于生活事件的發(fā)病危險(xiǎn)。血管性抑郁的研究證據(jù) Br J Psy 2001J Affe Disord 2003老年抑郁者的血管性危險(xiǎn)因素是年輕者的3倍675例老年康復(fù)患者中，無(wú)卒中但有血管性危險(xiǎn)因素者中抑郁的發(fā)生隨危險(xiǎn)因素的增加而增高Am J Geriatr Psy 2004；12:84血管性抑郁的病理生理理論假說(shuō)腦血管疾病抑郁APOE4血管病變 血管性癡呆靜息卒中卒中后抑郁皮質(zhì)醇血小板活性心理精神部位免疫異常順應(yīng)性額-紋狀體-丘腦通路情感調(diào)節(jié)執(zhí)行功能注意運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)血管病變好發(fā)部位創(chuàng)傷和腫瘤類似John T

3、 OBrien 2003 血管性抑郁的臨床特點(diǎn)老年期起病（3/4）老年抑郁的1/3遺傳因素少生活事件少生物學(xué)因素多（血管危險(xiǎn)因素，腦改變）血管性抑郁的臨床特點(diǎn)精神癥狀學(xué)特點(diǎn)：精力不足有關(guān)的癥狀（乏力，長(zhǎng)期疲勞，無(wú)興趣，少說(shuō)少動(dòng)）多淡漠，無(wú)內(nèi)省易伴認(rèn)知功能損害（注意、執(zhí)行）精神運(yùn)動(dòng)遲滯軀體癥狀多自卑、自殺和激越少，錯(cuò)覺(jué)和疑病不多多為輕性抑郁對(duì)藥物敏感（抗膽堿，抗多巴胺）血管性抑郁的神經(jīng)影像學(xué)檢查頭CT：發(fā)現(xiàn)大的梗死灶，對(duì)白質(zhì)改變不敏感MRI：T1，T2（敏感但缺乏特異性，不能提供病灶的病理生理意義）；FLAIRMRI研究 分析3657例患者的MRI表現(xiàn)與抑郁表現(xiàn)關(guān)系：腦血管病變與輕度抑郁相關(guān)；眶

4、前額內(nèi)側(cè)白質(zhì)重要Steffens 1999隨訪3236例患者M(jìn)RI和抑郁狀況7年：大的皮質(zhì)白質(zhì)灶/底節(jié)小灶與癥狀持續(xù)有關(guān)；嚴(yán)重皮質(zhì)下病灶與癥狀惡化有關(guān)Steffens 2001比較89例抑郁患者用MRI評(píng)估的腦血管病變：有血管病變者年齡大，少有酗酒和濫用藥物史，日常生活能力差，多有興趣缺乏，治療反應(yīng)差血管性抑郁的神經(jīng)影像學(xué)檢查PWI/DWI（對(duì)急性缺血病灶意義大）MRS（神經(jīng)元）DTI（anisotropy對(duì)白質(zhì)病變的意義大于T2）PET/SPECT（CBF，代謝，特異配體）血管性抑郁的神經(jīng)影像學(xué)檢查血管性抑郁者左額區(qū)的CBF降低，5-HT2結(jié)合率低；癥狀緩解后局部CBF改善 Kimura 2

5、003檢查2093例患者的TCD，結(jié)果示：有抑郁者的腦血流速度慢，對(duì)CO2引起的血管反應(yīng)性下降。Tiemeier 2002血管性抑郁的神經(jīng)影像學(xué)檢查血管性抑郁的分型血管性抑郁（廣義）血管性癡呆小血管型（狹義）SIVD大血管型（PSD）MID混合型混合型血管性抑郁的診斷Overdiagnosed：軀體癥狀多 Fedoroff （Am J Psychiatry 1991） 不支持Underdiagnosed：失語(yǔ)，疾病感缺失, 忽略 血管性抑郁的診斷老年抑郁類型，精神運(yùn)動(dòng)遲緩和淡漠是特征有血管性危險(xiǎn)因素MRI見(jiàn)額、底節(jié)的病變，靜息卒中和廣泛WML有意義Krishnan 1998實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)：符合DSM

6、-IV的抑郁診斷GDS （可用HDRS、 BDI、Zung）有明確的血管病變證據(jù)（MRI）血管性抑郁的預(yù)后和影響抑郁者卒中和其他心腦血管疾病的發(fā)病率高（901例隨訪10年，控制其他因素后，抑郁仍是危險(xiǎn)因素）抑郁癥狀60%復(fù)燃，40%持續(xù)對(duì)治療反應(yīng)差卒中后抑郁POST STROKE DEPRESSION腦卒中后抑郁 Robinson et al. (1982): 腦卒中后抑郁的發(fā) 病率為47%，其中重度抑郁27%，且往往發(fā)生于卒中后3月-2年。病死率為無(wú)抑郁病人的3.4倍。Wade et al. (1987): 社區(qū)調(diào)查，卒中后抑郁占30%， 1年后達(dá)43.5%。Astrom et al. (1

7、989): 隨訪3年，卒中3月內(nèi)抑郁癥 31%，1年內(nèi)47%，2年50%，3年60%。丁關(guān)慶(1997): 112例，31.2%，重癥9.8%，認(rèn)為患病率高于骨科疾病患者腦卒中后發(fā)生抑郁的比例病人總數(shù)(n)發(fā)生抑郁(%)Pohjasvaara T研究(芬蘭)27740.1Kauhanen M研究10648Langhorne P研究(英國(guó))31116Schreiner AS研究(日本)10162Fuh Jl研究(臺(tái)灣)4562腦卒中后抑郁Fruhwald S. 在調(diào)查奧地利卒中后病人的生活質(zhì)量(Quality of Life)時(shí)發(fā)現(xiàn)，有20%-50%的卒中后病人患焦慮或抑郁，嚴(yán)重影響了卒中后病人

8、的生活質(zhì)量(Quality of Life)，呼吁全社會(huì)給予重視。Fruhwald S, Loffler H, Eher R, Psychopathology 2001 Jan;34(1):50-6 腦卒中后抑郁 Aben I. 在荷蘭近半數(shù)的卒中后患者有抑郁， 常發(fā)生于卒中后的最初幾個(gè)月內(nèi)，但在2-3年期間還存在一個(gè)小的增長(zhǎng)高峰。卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制屬于廣義的血管性抑郁（重要部位）精神心理因素與具有相同殘疾程度的外傷和骨科患者相比，抑郁的發(fā)病率高卒中后長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍有抑郁，難以用功能障礙導(dǎo)致的心理因素解釋殘疾程度與PSD發(fā)生無(wú)關(guān)腦代謝和神經(jīng)化學(xué)改變的證據(jù)病變部位與PSD發(fā)生多個(gè)研究認(rèn)為抑郁發(fā)生與

9、左側(cè)、前部和底節(jié)有關(guān)。病變部位與PSD發(fā)生META-分析部位研究數(shù)目相對(duì)危險(xiǎn)（95%CI）L/R半球350.95（0.8-1.1）L前/全腦71.1（0.9-1.4）L/R前71.1（0.8-1.50L/R中41.7（0.8-3.7）L/R后50.8（0.4-1.4）全前/后51.1（0.7-1.6）Carson 2000血管性抑郁的治療血管性抑郁的治療非藥物治療重要（換位思考，去中心，情感表達(dá)）注意老年人群的特點(diǎn)（藥物清除慢，敏感性增加，合并用藥多）經(jīng)顱磁刺激社會(huì)家庭支持沖動(dòng)突觸后神經(jīng)元突觸前神經(jīng)元小泡突觸間隙受體血管性抑郁藥物治療常見(jiàn)的抗抑郁藥物類型 藥物 SSRIs氟西汀，帕羅西汀，舍曲

10、林，氟伏沙明，西酞普蘭SNRI文拉法辛雜環(huán)類 黛力新NaSSA米氮平TCAs阿米替林，米帕明，多塞平，氯米帕明四環(huán)類馬普替林，米安舍林，阿莫沙平NDRIs安非他酮SARIs曲唑酮，奈法唑酮MAOIs嗎氯貝胺5-HT再攝噻奈替汀 取增強(qiáng)NRI瑞波西汀有關(guān)SSRI比較的RCT總的結(jié)論: 氟西汀起效最慢 氟伏沙明的耐受最差 舍曲林的抗焦慮作用最低 帕羅西汀最容易產(chǎn)生停用綜合癥 西酞普蘭抗焦慮最強(qiáng) 有關(guān)SSRI比較的觀察報(bào)道總的結(jié)論： 過(guò)量時(shí)西酞普蘭產(chǎn)生嚴(yán)重反應(yīng)的危險(xiǎn)大 氟伏沙明和帕羅西汀伴多的嗜睡作用 氟西汀最少需要?jiǎng)┝考恿?氟伏沙明的胃腸道反應(yīng)最重 舍曲林的性功能障礙最多 黛力新的治療優(yōu)勢(shì):1)起

11、效快2)無(wú)明顯毒副作用3)對(duì)伴有焦慮癥狀的病人更適用黛力新治療腦卒中后抑郁癥例療效觀察 病例選擇: 男例，女例。年齡歲，平均.歲?；颊呷虢M標(biāo)準(zhǔn)：符合腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)（）。按漢密爾頓（）抑郁量表（）評(píng)定總分分。有意識(shí)障礙、失語(yǔ)或無(wú)法完成評(píng)分的病例剔除。入組前所有患者的血尿常規(guī)、肝腎功能均正常。 治療方法： 全部患者均在腦卒中常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用黛力新丹麥靈北（）制藥公司生產(chǎn)每晨片，連服四周。有例在治療前已有失眠者晚睡前臨時(shí)口服舒樂(lè)安定。 療效及副作用評(píng)定： 應(yīng)用和抑郁自評(píng)量表（）進(jìn)行評(píng)分，觀察療效。應(yīng)用治療中需處理的不良反應(yīng)癥狀量表（）及復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能觀察副作用。分別在用藥前、用藥后周末

12、及周末各評(píng)定及檢測(cè)一次。 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理： 評(píng)定結(jié)果應(yīng)用配對(duì)檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 治療前后、評(píng)分比較 治療前 治療2周末 治療4周末 行為毒性反應(yīng) 8.73.2 9.53.2 9.5 3.1 神經(jīng)系統(tǒng) 11.23.1 12.4 3.1 11.33.0 植物神經(jīng)系統(tǒng) 8.6 3.1 14.63.2 11.73.1 心血管系統(tǒng) 3.32.2 3.62.1 3.22.2 p0.05 P 0.01 表例腦卒中抑郁癥治療前后評(píng)分比較（）表顯示，行為毒性反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)因子分治療前、治療后周末、周末均無(wú)顯著變化（）。植物神經(jīng)系統(tǒng)因子分治療周末高于治療前，有顯著差異（.），但治療后周末較周末評(píng)分又有所

13、降低。植物神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)以輕微口干、頭暈多見(jiàn)，在未加特殊治療，繼續(xù)使用黛力新治療后好轉(zhuǎn)。 血尿常規(guī)、肝腎功能變化與治療前相比，治療周末，周末復(fù)查均無(wú)異常變化。 黛力新治療血管性抑郁案例馬某某 男 74歲 高血壓病史年，糖尿病史年年， 年第一次腦梗塞，右側(cè)肢體輕癱年第二次腦梗塞，言語(yǔ)吶吃自此心情不佳，自覺(jué)“不會(huì)好了”，“活著沒(méi)意思了”失眠，入睡難，早醒，不愿“鍛煉”，整天乏力，提不起“精神”，胃納差，肢體疼痛體檢：右側(cè)肢體肌力，針刺覺(jué)存在，雙眉緊鎖，顱（） 疑 :抑郁癥處方:Tab Deanxit 1 # Bid 二周后 ,夜寐寧,心情好轉(zhuǎn),有興趣下棋,囑堅(jiān)持服藥. 三月后,情緒穩(wěn)定,停服. 一月

14、后又有心情不良,頭昏,失眠等癥狀出現(xiàn),給予左洛復(fù).胃腸反應(yīng)嚴(yán)重,1/2#也引起惡心嘔吐.仍改服黛力新,情緒穩(wěn)定.潘某某，男，歲月日，腦梗塞，左側(cè)偏癱，針刺覺(jué)減退，言語(yǔ)含糊，住院天出院經(jīng)努力鍛煉，左側(cè)肌力自到原不能獨(dú)立行走到可以獨(dú)立行走近半月余來(lái)出現(xiàn)乏力，失眠，早醒，無(wú)愉快感，原來(lái)有興趣的事物如下棋看體育節(jié)目等均無(wú)興趣心煩不寧，自我評(píng)價(jià)降低，并常對(duì)家人說(shuō)還是死了好，經(jīng)?？奁鼇?lái)院就診擬血管性抑郁，除給予活血化淤，控制血壓等措施再給予黛力新每日早午各一粒，二周后好轉(zhuǎn)第三周復(fù)診時(shí)已可談笑家屬反映好象換了一個(gè)人用SNRI（milnacipran ）對(duì)照治療PSD6周，70%的完成治療者的抑郁癥狀緩解。治

15、療血管性抑郁的其他藥物試驗(yàn)在標(biāo)準(zhǔn)抗抑郁治療的同時(shí)，對(duì)84例患者DB-RCT比較尼莫地平和維生素C，尼莫地平組HDRS改善明顯，治愈率高。早期報(bào)道用阿米替林和去甲替林短期治療有效Int-J-Geriatr-Psychiatry. 2001 ; 16: 254注意不良反應(yīng)血管性抑郁的藥物治療種類不良反應(yīng)TCA抗膽堿能，心毒性，體位低血壓SSRI焦慮，睡眠，激越，GI，性功能MAOI體位低血壓，周?chē)窠?jīng)病，高血壓危象不良反應(yīng)血管性抑郁的藥物治療藥物相互作用 影響CYP抗膽堿能青光眼，前列腺肥大，口干，認(rèn)知功能心臟傳導(dǎo)阻滯血壓體位低血壓，高血壓危象精神焦慮，激越，幻覺(jué)，瞻妄胃腸道惡心，納差性功能性欲低

16、下，勃起障礙睡眠失眠神經(jīng)系統(tǒng)錐體外系，周?chē)窠?jīng)病跌倒S afetyT oleranceE fficacyP aymentS implicity血管性抑郁的藥物治療如何選擇抗抑郁劑：重視藥物相互作用和蛋白結(jié)合率：患者1年內(nèi)所用藥物7-11種，每個(gè)時(shí)刻平均用4-7種。正確認(rèn)識(shí)難治性 It is likely that depression represents a common final pathway of multiple underlying pathophysiologies. Thus our inability to find completely effective treatme

17、nts may be hampered by the difficulty in defining specific depression subgroups because it is probable that groups with neurobiologic disturbances will respond differently to a given treatment.Charles B. Nemeroff 2002應(yīng)注重血管性危險(xiǎn)因素的治療應(yīng)注重多種治療方法的結(jié)合血管性抑郁存在的問(wèn)題缺乏充分的科學(xué)證據(jù)，相關(guān)大于因果關(guān)系（要排除共同因素導(dǎo)致的相關(guān)性）病理證據(jù)尚不足（有報(bào)老年抑郁者

18、額葉皮質(zhì)薄，膠質(zhì)增生，神經(jīng)元體積減小）部位的意義有血管性危險(xiǎn)因素者是否在生活事件后容易發(fā)生抑郁血管性危險(xiǎn)因素是否導(dǎo)致抑郁時(shí)的CBF改變有待解決的問(wèn)題有待解決的問(wèn)題MRI上T2高信號(hào)的意義降低血管性危險(xiǎn)因素是否降低抑郁的發(fā)生長(zhǎng)期藥物治療的可行性及促進(jìn)恢復(fù)作用與非血管性抑郁的結(jié)局比較抑郁量表選擇（SADS？癡呆）總結(jié)血管性抑郁是特殊類型的老年抑郁具有特征性的臨床神經(jīng)心理學(xué)表現(xiàn)神經(jīng)影像學(xué)檢查重要重視早期發(fā)現(xiàn)注重綜合處理，特別是非藥物治療注意神經(jīng)、認(rèn)知、情感和血管性危險(xiǎn)因素的綜合我國(guó)急需對(duì)此開(kāi)展更多的研究黛力新在臨床應(yīng)用中有待探討的問(wèn)題1)起效時(shí)間、療程與減、停藥：黛力新起效快于SSRIs藥物。但一般也要一周見(jiàn)效，兩周效果明顯。一個(gè)月左右療效才較肯定。所以用藥前要與患者交代清楚，以免三天無(wú)效就停服2) 藥物依賴問(wèn)題：生理依賴：由于反復(fù)用藥所造成的適應(yīng)狀態(tài)，表現(xiàn)為耐受性增