anca相關(guān)小血管炎的診治策略和研究進(jìn)展課件

1、ANCA相關(guān)小血管炎的診治策略和研究進(jìn)展云南省血液凈化中心 ANCA相關(guān)小血管炎的診治策略和研究進(jìn)展云南省血液凈化中心 在臨床上，幾乎沒有什么疾病比系統(tǒng)性血管炎的診斷和治療更具有挑戰(zhàn)性。Kelleys textbook of rheumatology在臨床上，幾乎沒有什么疾病比系統(tǒng)性血管炎的診斷和治療更具有挑內(nèi)容血管炎概念和歷史背景血管炎流行病學(xué)血管炎發(fā)病機(jī)制ANCA相關(guān)性血管炎（AAV）AAV的共同特征ANCA的致病機(jī)制ANCA的臨床意義AAV的診斷AAV的治療內(nèi)容血管炎概念和歷史背景AAV的共同特征概 念系統(tǒng)性血管炎（Systemic Vasculitis）是一組原發(fā)于血管壁的免疫炎癥和壞

2、死為主要病理改變的炎性疾病。臨床表現(xiàn)因受累血管的類型、大小、部位及病理特點(diǎn)不同而表現(xiàn)各異。其常累及全身多個(gè)系統(tǒng)，引起多系統(tǒng)多臟器功能障礙，但也可局限于某一臟器。本組疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，變化多端，大多數(shù)屬疑難雜癥。概 念系統(tǒng)性血管炎（Systemic Vascul歷史背景1866年，Kssmaul和Maier描述了一例 具有發(fā)熱、厭食、感覺異常、肌無力、肌痛、腹痛以及少尿的患者，血管病理顯示為全身中到小動(dòng)脈的結(jié)節(jié)性炎性損害，命名為結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎 (periarteritis nodosa)。1903年，F(xiàn)errari在報(bào)道類似病例時(shí)稱之為結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 (polyarteritis nodo

3、sa)，后來被稱為“經(jīng)典的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎”。歷史背景1866年，Kssmaul和Maier描述了一例 歷史背景1936年，德國病理學(xué)家Wegener系統(tǒng)描述了Wegeners granulomatosis, WG1948年，Davson提及的“顯微鏡下的動(dòng)脈周圍炎 (microscopic form of polyarteritis nodosa)1951年, Churg和Strauss描述了伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多的變應(yīng)性肉芽腫性血管炎 (Churg-Strauss syndrome)。歷史背景1936年，德國病理學(xué)家Wegener系統(tǒng)描述了We歷史背景1952年, Zeek在綜述結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍

4、炎后首次對5種血管炎進(jìn)行了分類，即超敏性血管炎、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、風(fēng)濕性動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎和顳動(dòng)脈炎，此分類中未包括韋格納肉芽腫以及大動(dòng)脈炎 (Takayasu arteritis)。 1964年Alarcn-Segovia分類標(biāo)準(zhǔn)1975年de shazo分類標(biāo)準(zhǔn)1978年Fauci分類1988年Scott分類標(biāo)準(zhǔn)。歷史背景1952年, Zeek在綜述結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎后首次對歷史背景1990年， 美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì) (ACR) 發(fā)表的7中血管炎的分類標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、Churg-Strauss 綜合征、韋格納肉芽腫、超敏性血管炎、過敏性紫癜 (Henoch-Schnlein pur

5、pura)、顳動(dòng)脈炎以及大動(dòng)脈炎。 1948年就被提及的“顯微鏡下的動(dòng)脈周圍炎 (microscopic form of polyarteritis nodosa)”，即顯微鏡下多血管炎 (microscopic polyangiitis) 并未包括在ACR的分類中。歷史背景1990年， 美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì) (ACR) 發(fā)表的7中歷史背景 1994年Chapel Hill會(huì)議（Chapel Hill Consensus Conference, CHCC） 主要根據(jù)受累血管的大小對系統(tǒng)性血管炎進(jìn)行了命名和定義。此次會(huì)議首次提及并建議使用顯微鏡下多血管炎(microscopic polyangitis

6、)這一命名，而非顯微鏡下多動(dòng)脈炎 (microscopic polyarteritis)，因?yàn)轱@微鏡下多血管炎主要累及微動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管，可無動(dòng)脈受累。根據(jù)Chapel Hill會(huì)議的定義，顯微鏡下多血管炎的發(fā)病遠(yuǎn)多于結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的發(fā)病。確定了主要血管炎性疾病的分類診斷標(biāo)準(zhǔn) 。歷史背景 1994年Chapel Hill會(huì)議系統(tǒng)性血管炎的分類和定義（Chapel Hill, 1994）名 稱 特 征大血管炎巨細(xì)胞（顳）動(dòng)脈炎主動(dòng)脈及其主要分支的肉芽腫性血管炎，常累及頸動(dòng)脈的顱外分支尤其顳動(dòng)（giant cell (temporal) arteritis)脈，好發(fā)年齡50歲，常伴風(fēng)濕性肌痛多

7、發(fā)性大動(dòng)脈炎主動(dòng)脈及其主要分支的肉芽腫性炎癥，發(fā)病年齡通常50歲（Takayasu artiritis）中血管炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎中或小動(dòng)脈的 壞死性炎癥，無腎小球腎炎，不累及細(xì)動(dòng)脈，毛細(xì)血管或靜脈（classic polyarteritis nodosa)累及中小動(dòng)脈，伴皮膚-粘膜-淋巴綜合征，常累及冠狀動(dòng)脈，也可累計(jì)主動(dòng)脈和靜 KawasaKi 病 （川崎病）脈，多見于兒童小血管炎 Wegener 肉芽腫累及呼吸道的肉芽腫性血管炎，伴小，中血管（如毛細(xì)血管，靜脈和細(xì)動(dòng)脈）的壞( Wegener granulomatosis)死性血管炎，常有壞死性腎小球腎炎Churg-Strauss 綜合征 (

8、Churg- 累及呼吸道的嗜酸細(xì)胞肉芽腫性炎癥和累及中小血管的壞死性血管炎，伴哮喘Strauss syndrome） 和嗜酸細(xì)胞增多癥微型多血管炎累及毛細(xì)血管，靜脈和動(dòng)脈的壞死性血管炎，無或少量免疫沉積物，壞死性腎（microscopic polyangiitis)小球腎炎最常見，常伴肺毛細(xì)血管炎?？衫奂靶』蛑袆?dòng)脈過敏性紫癜以IgA沉積為主的小血管炎，累及毛細(xì)血管、靜脈和細(xì)動(dòng)脈，典型者累及皮膚、(Henoch-Schonlein purpnra)胃腸道和腎小球，伴關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎血管炎伴冷冷球蛋白沉積，累及小血管如毛細(xì)血管、靜脈和細(xì)動(dòng)脈，伴冷球蛋(essential c

9、ryonglobulinemic va Seulitis)白血癥，常累及皮膚和腎小球皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎孤立性皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎，不伴系統(tǒng)性血管炎或腎小球腎炎(cutaneous leukocytoclastic angiitis系統(tǒng)性血管炎的分類和定義（Chapel Hill, 1994anca相關(guān)小血管炎的診治策略和研究進(jìn)展課件疾病分布 流行病學(xué)調(diào)查的主要資料都是來源于歐洲，各地總的年發(fā)病率為39141.54/百萬成年人口 。疾病分布 流行病學(xué)調(diào)查的主要資料都是來源于歐洲，血管炎疾病的相對構(gòu)成比 巨細(xì)胞動(dòng)脈炎占21.4%結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（包括經(jīng)典型PAN和MPA）占11.8%過敏性紫癜

10、占9.3韋格納肉芽腫和白細(xì)胞碎裂性血管炎各占8.5多發(fā)性大動(dòng)脈炎占6.3川崎病占5.2變應(yīng)性肉芽腫性血管炎占2.0其他（其他類型血管炎和未分類的血管炎）占27.0 血管炎疾病的相對構(gòu)成比 巨細(xì)胞動(dòng)脈炎占21.4%年齡、性別分布 系統(tǒng)性血管炎性別分布隨疾病不同而不同，總規(guī)律是除多發(fā)性大動(dòng)脈炎和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎以女性多見外，其他疾病均為男性略多于女性，或無明顯性別差異。 總的分布是50歲以上的患者患病率為50歲以下患者的5倍。年齡、性別分布 系統(tǒng)性血管炎性別分布隨疾病不同而不同，總規(guī)律年齡、性別分布川崎病則均發(fā)生于兒童期；過敏性紫癜絕大多數(shù)發(fā)生于47歲的兒童，成年發(fā)病的較少；多發(fā)性大動(dòng)脈炎以青年發(fā)病為

11、主，40歲以上很少發(fā)??；結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、韋格納肉芽腫及超敏性血管炎等發(fā)病高峰期在50多歲；巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（又稱顳動(dòng)脈炎，TA）均發(fā)生于60歲以上的老年人中，隨年齡的增高發(fā)病率亦增加，80歲以上TA發(fā)病率是60歲的630倍。 年齡、性別分布川崎病則均發(fā)生于兒童期； 病因與發(fā)病機(jī)制大多數(shù)血管炎的病因至今不明，其發(fā)病機(jī)理也多不清楚。目前認(rèn)為血管炎的發(fā)病機(jī)制主要是在基因易感性基礎(chǔ)上，感染、藥物、環(huán)境等因素對血管的直接損害和免疫異常介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。 病因與發(fā)病機(jī)制大多數(shù)血管炎的病因至今不明，其發(fā)病機(jī)理也多不anca相關(guān)小血管炎的診治策略和研究進(jìn)展課件臨床表現(xiàn)一般癥狀：發(fā)熱、體重下降、

12、乏力、疲倦、厭食。肌肉骨骼：肌痛、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、肢體的間歇性跛行。皮膚：網(wǎng)狀青斑、紫癜、結(jié)節(jié)紅斑、蕁麻疹等。神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、中風(fēng)、視力改變、單或多外周神經(jīng)炎。呼吸系統(tǒng)：副鼻竇炎、咯血、哮喘、肺泡炎、肺內(nèi)結(jié)節(jié)、肺侵潤病變。腎臟：腎性高血壓、蛋白尿、壞死性腎小球腎炎消化系統(tǒng)：腹瀉、腹痛、消化道出血、肝酶升高?；?yàn)異常：血Cr及BUN升高、貧血、WBC升高、血小板減少、低補(bǔ)體血癥、高-球蛋白、血沉增快、CRP增高。ANCA陽性，抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體陽性。臨床表現(xiàn)一般癥狀：發(fā)熱、體重下降、乏力、疲倦、厭食。 臨床表現(xiàn)系統(tǒng)性血管炎無特異性的臨床表現(xiàn)上述表現(xiàn)也可見與感染、腫瘤等疾病，但用常見疾病無法解釋的情況

13、下，尤其是多個(gè)系統(tǒng)受累，反應(yīng)急性期炎癥反映的指標(biāo)（血沉,CRP等）異常時(shí)，應(yīng)高度懷疑血管炎的存在，進(jìn)一步做相應(yīng)的檢查以確診。 臨床表現(xiàn)系統(tǒng)性血管炎無特異性的臨床表現(xiàn)抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)小血管炎(ANCA-associated vasculitis, AAV) Wegeners granulomatosis，WGMicroscopic polyantritis，MPAChurg-Strauss syndrome，CSSRenal limited vasculitis，RLV（特發(fā)性壞死性新月體腎小球腎炎）于2000年由Watts首次命名抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)小血管炎(ANCA-associ

14、aANCA相關(guān)血管炎共性這些疾病的組織學(xué)特點(diǎn)都是小血管（如小靜脈、毛細(xì)血管和小動(dòng)脈）易受累；均合并的肺組織和腎小球損傷（如纖維素樣壞死、新月體形成、無或寡免疫球蛋白）；有相似的臨床表現(xiàn)，如肺腎綜合征。最重要的是，它們都是ANCA陽性。 ANCA相關(guān)血管炎共性這些疾病的組織學(xué)特點(diǎn)都是小血管（如小靜AAV臨床特征全身癥狀：發(fā)熱、乏力、肌痛或關(guān)節(jié)痛、體重下降。腎臟損害：明顯血尿、蛋白尿伴進(jìn)行性腎功能損害。肺及呼吸系統(tǒng)損害：肺出血、肺間質(zhì)纖維化、肉芽腫、哮喘、慢性鼻竇炎。多種類型皮疹：紫癜、紅斑、潰瘍、結(jié)節(jié)、網(wǎng)狀青斑。AAV臨床特征全身癥狀：發(fā)熱、乏力、肌痛或關(guān)節(jié)痛、體重下降。ANCA在AAV的作用A

15、AV中陽性率明顯升高抗-MPO和抗-PR3復(fù)制小血管炎動(dòng)物模型ANCA陽性患者復(fù)發(fā)率較高ANCA在AAV的作用AAV中陽性率明顯升高ANCA的靶抗原蛋白水解酶3（Proteinase-3, PR3）髓過氧化物酶（Myeloperoxidase，MPO）彈性蛋白酶（Elastase） 乳鐵蛋白（Lactoferria，LF）組織蛋白酶G（Cathepsin G）溶酶體（Lysozyme）、-烯醇酶（-enolase）-葡萄糖醛酸酶(-glucuronidase)殺菌/滲透-增加蛋白）Baxtericidal/permeability-increasing protein,BPI）人溶酶體相關(guān)膜蛋

16、白2（Human lysosomal-asocited membrane protein2，HLAMP2）防御素（Defensin）天青殺素（Azurocidin）過氧化氫酶（catalase)ANCA的靶抗原蛋白水解酶3（Proteinase-3, PANCA的致病機(jī)制ANCA靶抗原誘導(dǎo)抗體產(chǎn)生，參與組織損傷：MPO-ANCA活化MPO產(chǎn)生次氯酸導(dǎo)致血管內(nèi)皮溶解。ANCA激活中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞：誘導(dǎo)炎性細(xì)胞局部浸潤，釋放細(xì)胞因子、氧化酶、彈性蛋白酶，引起血管炎癥和組織損傷。ANCA激活內(nèi)皮細(xì)胞：內(nèi)皮細(xì)胞具備細(xì)胞趨化作用。ANCA的致病機(jī)制ANCA靶抗原誘導(dǎo)抗體產(chǎn)生，參與組織損傷：anca相

17、關(guān)小血管炎的診治策略和研究進(jìn)展課件ANCA分型熒光檢測分型：細(xì)胞漿型 (c-ANCA) 細(xì)胞核周型 (p-ANCA)不典型（a-ANCA）ANCA分型熒光檢測分型：C-ANCA靶抗原蛋白水解酶3（Proteinase-3, PR3）增加痛透性殺菌蛋白（Baxtericidal/permeability-increasing protein, BPI） 彈性蛋白酶（Elastase） 組織蛋白酶G（Cathepsin G）天青殺素（Azurocidin）C-ANCA靶抗原蛋白水解酶3（Proteinase-3, P-ANCA靶抗原髓過氧化物酶（Myeloperoxidase，MPO） 溶酶體（

18、Lysozyme）乳鐵蛋白（Lactoferria，LF）天青殺素（Azurocidin）P-ANCA靶抗原髓過氧化物酶（Myeloperoxidasa-ANCA靶抗原乳鐵蛋白（Lactoferria，LF）組織蛋白酶G（Cathepsin G）溶酶體（ Lysozyme）殺菌/滲透-增加蛋白）Baxtericidal/permeability-increasing protein,BPI）a-ANCA靶抗原乳鐵蛋白（Lactoferria，LF）ANCA臨床應(yīng)用ANCA的檢測的方法ANCA在臨床中的意義ANCA臨床應(yīng)用ANCA的檢測的方法ANCA的檢測的方法間接免疫熒光法ELISA檢測法AN

19、CA的檢測的方法ANCA的檢測的方法方法：將正常人白細(xì)胞乙醇固定與載玻片與待測血清 和熒光標(biāo)記的抗人IgG反應(yīng)。分型：胞質(zhì)型（C-ANCA）：熒光在胞質(zhì)內(nèi)呈顆粒狀均勻分布。核周型（p-ANCA）：熒光沿核周呈“花瓣樣”分布。不典型（a-ANCA）：熒光分布無明確規(guī)律。間接免疫熒光法ANCA的檢測的方法方法：將正常人白細(xì)胞乙醇固定與載玻片與待anca相關(guān)小血管炎的診治策略和研究進(jìn)展課件anca相關(guān)小血管炎的診治策略和研究進(jìn)展課件ANCA的檢測的方法方法：將純化的ANCA抗原包被于酶標(biāo)板，采 用ELISA測定特異的ANVA類型。分型：MPO-ANVA：Myeloperoxidasep-ANCA 。

20、PR3-ANCA：Proteinase-3c-ANCA。ELISA檢測ANCA的檢測的方法方法：將純化的ANCA抗原包被于酶標(biāo)板，ANCA的臨床判讀間接免疫熒光法特異性較低，可見于其他結(jié)締組織疾病。單純p-ANCA易見于SLE和潰瘍性結(jié)腸炎。ANCA陰性不能排除血管炎，尤其輕型和單純下呼吸道肉芽腫病人、RLV，組織病檢有利于確診。間接免疫熒光法結(jié)合ELISA檢測法的標(biāo)準(zhǔn)方法： C-ANCA與PR3陽性、p-ANCA與MPO陽性診斷AAV的特異性99%。Hagen EC, Daha M, Hermans J. Kidney Int, 1998;53:74353.ANCA的臨床判讀間接免疫熒光法特

21、異性較低，可見于其他結(jié)締組ANCA類型與疾病關(guān)系熒光類型抗原種類常見疾病C-ANCA單一PR3Wegener granulomatosis 8090%Microscopic polyangiitis 2040%Churg-Strauss syndrome 35%Renal limited vasculitis 2040%不典型C-ANCA多種抗原成分炎癥性腸病原發(fā)性硬化性膽管炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎P-ANCA單一MPOMicroscopic polyangiitis 50%Renal limited vasculitis 50%Churg-Strauss syndrome 35%多種抗原成分炎癥性腸

22、病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎自身免疫性肝炎藥物誘導(dǎo)的系統(tǒng)性血管炎不典型ANCA多種抗原成分藥物誘導(dǎo)的系統(tǒng)性血管炎炎癥性腸病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎ANCA類型與疾病關(guān)系熒光類型抗原種類常見疾病C-ANCA單THANK YOUSUCCESS2022/10/239可編輯THANK YOUSUCCESS2022/10/13ANCA檢測的臨床判讀PR3-ANCA和MPO-ANCA只能WG、MPA、CSS和RLV檢出。一項(xiàng)大型多中心合作的歐洲實(shí)驗(yàn)結(jié)果：強(qiáng)調(diào)大量原發(fā)性小血管炎的病人ANCA陰性。RA、SLE 、CTD、肌炎和感染，可出現(xiàn)酷似血管炎的癥狀，偶可表現(xiàn)出ANCA陽性，但大多是非MPO-ANCA, 和非PR3ANCA。

23、炎癥性腸?。↖BD)可出現(xiàn) ANCA陽性，潰瘍性結(jié)腸炎比克隆病常見。抗原靶點(diǎn)可能是組織蛋白酶G、乳鐵蛋白、彈性溶菌酶和BPI，但大部分還不明確。其它消化系統(tǒng)疾?。℅I）如硬化性膽管炎和自身免疫性肝炎，有報(bào)道ANCA陽性（多種非PR3-ANCA,非MPO-ANCA）。藥物可導(dǎo)致ANCA假陽性，特別是異煙肼、丙基硫氧嘧啶、D-penacillamine、二甲胺四環(huán)素可引起高滴度 MPO-ANCA陽性，相關(guān)的血管炎癥狀可有可無。ANCA只在臨床綜合分析的前提下有價(jià)值A(chǔ)NCA檢測的臨床判讀PR3-ANCA和MPO-ANCA只能抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體 (Antiendothelial cell antibodi

24、es, AECA)抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體 (Antiendothelial cell antibodies, AECA) 可見于WG、MPA、大動(dòng)脈炎、川崎病，以及伴有血管炎的系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎.AECA的檢出率約在59% 87%之間，其中以川崎病的檢出率最高。而動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病卻很少檢測出此抗體。抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體 (Antiendothelial cell抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體（AECA）免疫損傷機(jī)制主要有: 抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體（AECA）和ANCA損傷內(nèi)皮細(xì)胞。AECA通過補(bǔ)體介導(dǎo)或細(xì)胞毒性反應(yīng)引起內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和溶解。 AECA的水平還與疾病的活動(dòng)性有關(guān)?？箖?nèi)皮細(xì)胞抗體（AECA）免疫損傷機(jī)

25、制主要有:血管炎的病理診斷血管炎的病理診斷 病 理血管炎可以累及體內(nèi)任何血管，根據(jù)侵潤細(xì)胞的種類與病理特點(diǎn)可分為：壞死性血管炎；淋巴細(xì)胞肉芽腫性動(dòng)脈炎；巨細(xì)胞血管炎；白細(xì)胞破碎性血管炎。這些病變構(gòu)成血管狹窄或管壁瘤樣變，使局部組織缺血。 病 理血管炎可以累及體內(nèi)任何血管，根據(jù)侵WG病理學(xué)特點(diǎn) WG典型的炎性病變包括壞死、肉芽腫和血管炎。WG病理學(xué)特點(diǎn) WG典型的炎性病變包括壞死、肉芽腫和血管炎。WG鼻和副鼻竇病理頭頸部可獲得的病理組織(多來自鼻和副鼻竇)較少，以此來表現(xiàn)WG的所有病理學(xué)特點(diǎn)有困難。血管炎、壞死以及肉芽腫炎癥三者之間有所重疊只可見于三分之一到一半的病理標(biāo)本。血管炎和壞死同時(shí)出現(xiàn)只

26、見于五分之一的活檢標(biāo)本。血管炎和肉芽腫炎癥同時(shí)出現(xiàn)的頻率也大約是五分之一。WG鼻和副鼻竇病理頭頸部可獲得的病理組織(多來自鼻和副鼻竇)WG肺部病理支氣管活檢很少能夠診斷(不足7%)，而在開放性肺活檢的病例，約90%可見血管炎，肉芽腫、壞死三者的結(jié)合。盡管如此，支氣管鏡與支氣管活檢對于診斷以及排除細(xì)菌、分枝桿菌或真菌感染仍有價(jià)值，這些感染可出現(xiàn)類似WG的癥狀或使WG惡化。WG肺部病理支氣管活檢很少能夠診斷(不足7%)，而在開放性肺WG肺部病理外科活檢及尸檢中有報(bào)道35%至40%的WG病例可出現(xiàn)毛細(xì)血管炎的病理表現(xiàn)。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)11名出現(xiàn)彌漫性肺出血的WG患者，全部有毛細(xì)血管炎。毛細(xì)血管炎并沒有診

27、斷特異性在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、免疫復(fù)合物相關(guān)性血管炎、皮肌炎、RA、過敏性紫癜甚至支氣管肺炎都有過對毛細(xì)管炎的描述。 WG肺部病理外科活檢及尸檢中有報(bào)道35%至40%的WG病例可anca相關(guān)小血管炎的診治策略和研究進(jìn)展課件WG腎病理WG腎病以局灶性、節(jié)段性腎小球腎炎為特征。可以看到不同程度的纖維素樣壞死及增生性改變。新月體和硬化性改變經(jīng)常見于不可逆的腎臟病變。真正的中等大小腎血管炎只是偶爾可見 (3%至5%)，肉芽腫同樣少見(3%)。免疫病理一般為無或寡免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積，部分可出現(xiàn)C3c沉積；也可發(fā)生于其他有免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積病。 WG腎病理WG腎病以局灶性、節(jié)段性腎小球腎炎為特征。anca

28、相關(guān)小血管炎的診治策略和研究進(jìn)展課件血管炎的特殊表現(xiàn) 動(dòng)脈瘤Takayasu ArteritisGiant cell arteritis/ Temporal arteritisClassic polyarteritis nodosaBechet disease血管炎的特殊表現(xiàn) 動(dòng)脈瘤血管炎的特殊表現(xiàn) 咯血Takayasu ArteritisGiant cell arteritis/ Temporal arteritisWegener granulomatosisChurg-Strauss syndromeMicroscopic polyangiitisBechet disease血管炎的特殊表

29、現(xiàn) 咯血血管炎的特殊表現(xiàn)心梗Takayasu ArteritisGiant cell arteritis/ Temporal arteritisWegener granulomatosisChurg-Strauss syndromeMicroscopic polyangiitisBechet disease血管炎的特殊表現(xiàn)心梗血管炎的特殊表現(xiàn) 肺毛細(xì)血管炎和肺間質(zhì)纖維化:Wegener granulomatosisChurg-Strauss syndromeMicroscopic polyangiitis血管炎的特殊表現(xiàn) 肺毛細(xì)血管炎和肺間質(zhì)纖維化ANCA相關(guān)性血管炎診斷ANCA相關(guān)性血管炎診

30、斷ACR韋格納肉芽腫分類標(biāo)準(zhǔn)（1990）1. 鼻或口腔炎癥痛性或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻腔分泌物2. 胸片異常胸片結(jié)節(jié)、固定浸潤病灶或空洞3. 尿沉渣異常鏡下血尿或紅細(xì)胞管型4.病理為肉芽腫炎動(dòng)脈壁或動(dòng)脈周圍或血管外周中性粒細(xì)胞浸潤ACR韋格納肉芽腫分類標(biāo)準(zhǔn)（1990）1. 鼻或口腔炎癥痛性anca相關(guān)小血管炎的診治策略和研究進(jìn)展課件CSS分類標(biāo)準(zhǔn)（ACR，1990）1. 哮喘哮喘史2. 嗜酸性粒細(xì)胞增多嗜酸性粒細(xì)胞10%3. 單發(fā)或多發(fā)神經(jīng)病變由于血管炎導(dǎo)致的單神經(jīng)病變、多發(fā)單神經(jīng)或多神經(jīng)病變（手套/襪套樣分布）4. 非固定性非浸潤胸片上遷移性或一過性肺浸潤病變5. 附鼻竇炎急性或慢性附

31、鼻竇疼痛或壓痛史，或影像學(xué)證據(jù)6. 血管周圍嗜酸性粒 細(xì)胞浸潤病理示動(dòng)脈、微動(dòng)脈、靜脈外周嗜酸性粒細(xì)胞浸潤C(jī)SS分類標(biāo)準(zhǔn)（ACR，1990）1. 哮喘哮喘史2. 嗜酸MPA無統(tǒng)一診斷分類標(biāo)準(zhǔn)中老年，以男性多見；腎臟損害表現(xiàn)：血尿、蛋白尿、急進(jìn)性腎衰；伴有肺或肺腎綜合征的臨床表現(xiàn)；伴有關(guān)節(jié)、眼、耳、心臟、胃腸道等多器官受累表現(xiàn)；p-ANCA陽性；肺、腎活檢病理表現(xiàn)。以下情況有助于MPA診斷：MPA無統(tǒng)一診斷分類標(biāo)準(zhǔn)中老年，以男性多見；以下情況有助于MANCA血管炎診斷要點(diǎn)多系統(tǒng)病變是牢記“一元論”觀點(diǎn)如出現(xiàn)無法解釋下列情況應(yīng)考慮血管炎的可能：多系統(tǒng)損害；進(jìn)行性腎小球腎炎或腎功能損害；肺部多變陰影

32、或固定陰影/空洞；多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)炎；不明原因發(fā)熱；缺血性或淤血性癥狀和體征；紫癜性皮疹或網(wǎng)狀青斑；血沉增快，CRP升高；不明原因貧血；ANCA陽性；抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體陽性。ANCA血管炎診斷要點(diǎn)多系統(tǒng)病變是牢記“一元論”觀點(diǎn)血管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)只是分類標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)性血管炎的診斷需根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理活檢資料及影像學(xué)資料包括X胸像、血管造影、CT/MRI等綜合判斷，以確定血管炎的類型及病變范圍。血管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)只是分類標(biāo)準(zhǔn)血管炎臨床表現(xiàn)共同點(diǎn)S表示皮膚（skin） K 表示腎臟(kidneys)L 表示肺(lungs)E 表示耳鼻喉(ears, nose, and throat),N表示神

33、經(jīng)（nerve）如有以上3個(gè)系統(tǒng)受累應(yīng)考慮血管炎診斷SKLEN血管炎臨床表現(xiàn)共同點(diǎn)S表示皮膚（skin） SKLENanca相關(guān)小血管炎的診治策略和研究進(jìn)展課件426 patients,：Wegeners granulomatosis，87 (20.4%) Microscopic polyangiitis，337 (79.1%) Churg-Strauss syndrome，2 (0.5%) All patients had multisystem involvement. kidney involvement，371 (87.1%) lung involvement，260 (61.0%)

34、Renal involvement ： MPO-p-ANCAPR3-c-ANCAThe one（ 13.1% ）and five year （22.4%）death ratesThe end stage renal disease at one（15.9%）and five years（27.1%） Conclusions: AAV is not a rare autoimmune disease in Chinese people. Kidney and lung were the most vulnerable organs. M Chen Postgraduate Medical Jou

35、rnal 2005;81:723-727Renal Division and Institute of Nephrology, Peking University First Hospital, Beijing，Characteristics of Chinese patients with ANCA-associated systemic vasculitides426 patients,：Wegeners granul234 patients ：99（ 65 years),135 younger patientsThe older patients ：MPO-p-ANCA，94.9% Th

36、e younger patients：MPO-p-ANCA，80.0%The older patients：MPA ,79.8% ；WG,18.2% ； RLA,0% The younger patients: MPA,50.4%；WG,37.8%；RLA, 11.1%Pulmonary involvement： The older The youngerConclusion：compared with younger patients, older patients with AAV had more severe and more prevalent pulmonary lesions,

37、which might contribute to subsequent pulmonary infections after the initiation of immunosuppressive therapy. Age and pulmonary infection were independent predictors of death.ANCA-associated vasculitis in older patientsM Chen；Department of Medicine, Peking University First Hospital, Beijing, China.23

38、4 patients ：99（ 65 years),1500 Chinese patients with AAV. 89 WG: MPO-ANCA positive（60.7%) PR3-ANCA positive (38.2%) . Patients with MPO-ANCA had multisystem involvement. The prevalences of arthagia, skin rash, ophthalmic and ear involvement： patients with MPO-ANCA (20.446.3% ） patients with PR3-ANCA

39、 （27.870.6%）CONCLUSION: Patients with MPO-ANCA positive WG were not rare in Chinese.M Chen； Renal Division and Institute of Nephrology, Peking University First Hospital. Kidney Int, November 1, 2005; 68(5): 2225-9.Characteristics of Chinese patients with Wegeners granulomatosis with anti-myeloperoxi

40、dase autoantibodies500 Chinese patients with AAV.治療誘導(dǎo)緩解治療維持緩解治療復(fù)發(fā)治療治療誘導(dǎo)緩解治療誘導(dǎo)緩解治療目標(biāo)：力求獲得完全緩解而減少復(fù)發(fā)。方案：CTX聯(lián)合糖皮質(zhì)激素（WG和MPA證據(jù)1A，CSS證據(jù)1B，推薦等級AEULAR）免疫抑制聯(lián)合血液凈化（嚴(yán)重腎病能加快腎功能恢復(fù)，證據(jù)1B，推薦等級AEULAR）生物制劑誘導(dǎo)緩解治療目標(biāo)：力求獲得完全緩解而減少復(fù)發(fā)。誘導(dǎo)緩解治療高劑量激素是誘導(dǎo)緩解的基礎(chǔ)：起始1mg/kg/d，46周后減量，三月內(nèi)減至20mg/d，半年減至10mg/d，小劑量（10mg/d）維持1.52年甲潑尼龍沖擊：0.51.0/d, 35天（重要臟器受損：細(xì)胞