ashma診斷和分級(jí)修改課件

1、哮喘的診斷與分級(jí)哮喘的診斷與分級(jí)內(nèi)容哮喘現(xiàn)狀哮喘的診斷與鑒別診斷哮喘嚴(yán)重度分級(jí)病例討論內(nèi)容哮喘現(xiàn)狀A(yù)IRIAP研究 2001年支氣管哮喘一個(gè)全球性的嚴(yán)重健康問題慢性疾病，累及各年齡組病情嚴(yán)重者可致命全球有超過1億人，中國(guó)超過1千萬人患有哮喘患病率在不斷增加尤其在青少年AIRIAP研究 2001年支氣管哮喘一個(gè)全球性的嚴(yán)重健康問哮喘診斷不足是一個(gè)普遍的問題全世界范圍內(nèi)都存在哮喘未能得到充分診斷的問題在兒童和成人的流行病學(xué)調(diào)查中不斷提示哮喘診斷不清，其結(jié)果導(dǎo)致治療的不當(dāng)(GINA2002)哮喘診斷不足是一個(gè)普遍的問題全世界范圍內(nèi)都存在哮喘未能得到充哮喘的診斷家族史及癥狀特征體格檢查肺功能檢查過敏狀

2、況檢查從而發(fā)現(xiàn)過敏原哮喘的診斷家族史及癥狀特征診斷標(biāo)準(zhǔn)1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原等有關(guān)。2、發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性： （1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性； （2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性一秒用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對(duì)值200ML （3）最大呼氣流速（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20%。符合14條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。診斷標(biāo)準(zhǔn)1、反復(fù)發(fā)作

3、喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原等診斷依據(jù)(一)一、典型的臨床表現(xiàn)喘鳴呼氣相出現(xiàn)高調(diào)HI-HI聲有以下病史 夜間咳嗽 反復(fù)喘鳴 反復(fù)呼吸困難 （過敏性鼻炎，蕁麻疹常伴隨哮喘）癥狀常在夜間出現(xiàn)，病人被喚醒。二、平喘藥物治療有效三、除外其它疾病引起的喘息診斷依據(jù)(一)一、典型的臨床表現(xiàn)診斷依據(jù)(二)癥狀常因以下情況加劇上呼吸道病毒感染屋塵螨動(dòng)物毛【包括羽毛】運(yùn)動(dòng)花粉氣候變化情緒變化【大笑，大哭】化學(xué)氣體診斷依據(jù)(二)癥狀常因以下情況加劇診斷依據(jù)(三)呼吸生理性改變有呼氣流速受限的肺功能表現(xiàn)（發(fā)作時(shí)）氣道功能可逆性改變（支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性或峰流速變異）氣道高反應(yīng)性：對(duì)外界刺激敏感（支氣管激發(fā)試

4、驗(yàn)陽性）診斷依據(jù)(三)呼吸生理性改變不同人群PEF的改變特征PEF(LPM)0時(shí)間60050040030020010004812162024夜間哮喘發(fā)作正常人COPD重癥哮喘不同人群PEF的改變特征PEF(LPM)0時(shí)間6004812支氣管哮喘診斷流程圖病史典型反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽多與接觸刺激性因素有關(guān)。癥狀可緩解有節(jié)律性波動(dòng)規(guī)律不典型體檢異常哮鳴音呼氣相延長(zhǎng)無異常 發(fā)現(xiàn)肺功能通氣功能PEF監(jiān)測(cè)阻塞性障礙正常舒張?jiān)囼?yàn)激發(fā)試驗(yàn)排除其他肺部疾病支氣管哮喘陽性變異率 正常陰性陽性陰性COPD ？支氣管哮喘診斷流程圖病史典型不典型體檢異常無異常肺功能通氣功哮喘的鑒別診斷哮喘的鑒別診斷哮喘鑒別

5、診斷心源性哮喘（左心衰） 高冠二病癥 強(qiáng)心效果佳 肺底濕羅音 難分用氨茶 喘且心臟大 喘息型慢性支氣管炎 實(shí)際上為慢支合并病哮喘 “長(zhǎng)咳并喘，咳重于喘”哮喘鑒別診斷心源性哮喘（左心衰）支氣管肺癌：中央型肺癌由于腫瘤壓迫支氣管狹窄。 1.咳嗽，痰帶血，喘鳴或類哮 喘呼吸困難。 2.痰中可找到癌細(xì)胞 3.胸部X線、CT及支氣管 纖維鏡檢查，明確診斷。 哮 喘 鑒 別 診 斷 支氣管肺癌：中央型肺癌由于腫瘤壓迫支氣管狹窄。哮 喘 鑒 別哮喘鑒別診斷肺嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)癥：包括一組疾?。貉人嵝约?xì)胞增高，常10%Lofflers syndrome（單純性肺嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)癥）：可能與寄生蟲與 藥物變態(tài)反應(yīng)。

6、急性嗜酸性細(xì)胞性肺炎（AEP）慢性嗜酸性細(xì)胞性肺炎（CEP）熱帶性肺嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)癥(TPA)：與絲蟲感染有關(guān)變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）:咳嗽、咯血、喘息，肺空洞病灶。 Churg-Strauss綜合征（CSS）:肺變應(yīng)性肉芽腫性血管炎，多臟器受累。 哮喘鑒別診斷肺嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)癥：包括一組疾病：血嗜酸性細(xì)胞增哮喘鑒別診斷外源性過敏性肺泡炎：包括農(nóng)民肺、蘑菇工肺、空調(diào)肺等，血嗜酸性細(xì)胞正常。彌漫性毛細(xì)支氣管炎（DPB）囊性肺纖維化：遺傳性疾病，主要是白種人，多臟器受累，支氣管結(jié)核哮喘鑒別診斷外源性過敏性肺泡炎：包括農(nóng)民肺、蘑菇工肺、空調(diào)肺支氣管哮喘性別男：女=5：1男：女=11既往病

7、史鼻竇炎鼻息肉氣喘、咳嗽常有發(fā)作時(shí)有紫紺常有發(fā)作時(shí)有杵狀指有無捻發(fā)音有無肺部病灶小結(jié)節(jié)無肺功能輕度限制+重度阻塞阻塞性PO2下降PCO2升高常有重度發(fā)作病變部位呼吸性細(xì)支氣管各級(jí)氣道肺部感染后期并發(fā)綠膿桿菌感染重度發(fā)作時(shí)有平喘效果 差好抗生素療效紅霉素好多無效預(yù)后不良好哮喘鑒別診斷DPB支氣管哮喘性別男：女=5：1男：女=11既往病史鼻竇炎鼻息哮喘分期分級(jí)哮喘分期分級(jí)哮喘分期急性發(fā)作期：慢性持續(xù)期：癥狀反復(fù)出現(xiàn)緩解期：癥狀體征消失，肺功能恢復(fù)，維持4周以上哮喘分期急性發(fā)作期：哮喘嚴(yán)重度分級(jí)目的：分級(jí)診斷，規(guī)范治療用藥分級(jí)治療：指導(dǎo)用藥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：癥狀，肺功能，目前用藥情況分級(jí)指南：GINA，BT

8、S，China哮喘嚴(yán)重度分級(jí)目的：分級(jí)診斷，規(guī)范治療用藥哮喘嚴(yán)重度分級(jí)（GINA)急性發(fā)作期分級(jí)：分輕、中、重、危重 危重哮喘特征：不能講話；意識(shí)障礙；胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；哮鳴音消失；呼吸衰竭；心率快或慢或不規(guī)則。非急性發(fā)作期分級(jí)：分間歇發(fā)作、輕度、中度、重度哮喘嚴(yán)重度分級(jí)（GINA)急性發(fā)作期分級(jí)：分輕、中、重、危重BTS指南與 GINA 指南的比較BTSGINA(98)GINA(02)分級(jí)5級(jí)基于用藥+癥狀基于癥狀基于用藥+癥狀 GINA(02)5級(jí)4級(jí)4級(jí)BTS指南與 GINA 指南的比較BTSGINA(98)GI未用藥哮喘病人嚴(yán)重度分級(jí)(GINA2002)未用藥哮喘病人嚴(yán)重度分級(jí)(GINA2

9、002)已用藥哮喘病人嚴(yán)重度分級(jí)(GINA2002)目前治療用藥級(jí)別間歇發(fā)作中度持續(xù)重度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作中度持續(xù)重度持續(xù)輕度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)嚴(yán)重程度分級(jí)間歇發(fā)作用藥輕度持續(xù)用藥中度持續(xù)用藥中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)病人癥狀及目前治療的肺功能 已用藥哮喘病人嚴(yán)重度分級(jí)(GINA2002)目前治療用藥級(jí)別因未考慮用藥因素許多患者的病情被低估(n=4362)Liard, ERJ, 2000間歇發(fā)作人數(shù)4006008001,000僅根據(jù)癥狀和FEV1間歇發(fā)作60%輕度持續(xù)22%中度持續(xù)15%重度持續(xù)3%200400600200同一組病人根據(jù)癥 狀 FEV1及 使用藥物 因

10、未考慮用藥因素許多患者的病情被低估(n=4362)Lia35%以上病人的病情被低估分級(jí)正確65%低估35%Liard, ERJ, 200035%以上病人的病情被低估分級(jí)正確65%低估35%Liard未將用藥情況考慮在內(nèi)許多“輕度哮喘”實(shí)際比醫(yī)生及病人認(rèn)識(shí)的更嚴(yán)重病人主訴癥狀的嚴(yán)重程度通常較低臨床哮喘嚴(yán)重度被低估的原因未將用藥情況考慮在內(nèi)臨床哮喘嚴(yán)重度被低估的原因 Neville et al 1999按BTS 分級(jí)的病人分布 (僅按被處方藥的種類來分級(jí))STEP 12-agonist prnSTEP 22-agonistprn+Low DoseICSSTEP 3a/b2-agonistprn+

11、High DoseICS or Low Dose ICS + LAB STEP 42-agonistprn+High DoseICS+ LABSTEP 52-agonistprn+High DoseICS+ LAB+RegularSteroidTablets30.2%51.8%11.9%5.3%0.8%n = 15,649Neville et al. Eur Respir J 1999 Neville et al 1999按BTS 分級(jí)的病人分根據(jù)使用急救藥物的次數(shù)病人的重新分布Neville et al. Eur Respir J 199902,0004,0006,0008,00012410,000病人數(shù)BTS guidelines step未得到控制需要升級(jí)治療的%*5354.6%67.6%55.4%n=15,649BTS, British Thoracic Society(每日使用 短效2-激動(dòng)劑2次表示病情未得到控制)根據(jù)使用急救藥物的次數(shù)病人的重新分布Neville et a提問與解答環(huán)節(jié)Questions And Answers提問與解答環(huán)節(jié)謝謝聆聽 學(xué)習(xí)就是為了達(dá)