反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎

1、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎沙雅縣人民醫(yī)院內(nèi)一科圖爾貢概念反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎是指身體其他部位發(fā)生感染后出現(xiàn)的一種無(wú)菌性炎性關(guān)節(jié)病。已知組溶血性鏈球菌感染可引起風(fēng)濕熱;近20余年來(lái)又發(fā)現(xiàn),絕大多數(shù)微生物感染后均可引起反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。 類型 目前有報(bào)告將其分為三大類型:細(xì)菌性腹瀉后發(fā)病型:主要為沙門菌、志賀菌、耶爾森菌、彎曲菌、弧菌;非淋病性尿道炎后發(fā)病型:主要為衣原體;鏈球菌感染后發(fā)病型:主要為鏈球菌、引起扁桃體炎(扁桃體隱窩膿腫)的其他許多細(xì)菌;此外還有支原體、布氏桿菌、肺炎衣原體等。 發(fā)病機(jī)制已知反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎是由某些微生物引起的腸道或泌尿生殖系感染所誘發(fā),可是,遠(yuǎn)在腸道或泌尿生殖系的細(xì)菌感染是如何激發(fā)關(guān)節(jié)炎的機(jī)制尚

2、未闡明;又由于大多數(shù)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者為-27陽(yáng)性,因此推測(cè),反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎是由外界因子和遺傳因子相互作用所致:病原體感染后,通過(guò)血液和細(xì)胞途徑,活動(dòng)度低的(即培養(yǎng)陰性)病原體或其菌體成分被運(yùn)輸?shù)疥P(guān)節(jié),在-27或與其有交叉反應(yīng)的其他(如-39)存在下,發(fā)生交叉反應(yīng),形成對(duì)病原體和的免疫復(fù)合物,從而引起關(guān)節(jié)炎癥。備注：HLA 是人體白細(xì)胞抗原，是人類主要組織相容性復(fù)合體（MHC）的表達(dá)產(chǎn)物，在免疫系統(tǒng)中主要負(fù)責(zé)細(xì)之間的相互識(shí)別和誘導(dǎo)免疫反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能。 -27在反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的病理過(guò)程中的作用也未完全清楚,有報(bào)道認(rèn)為:-27可能影響吞噬細(xì)胞對(duì)細(xì)菌的處理;-27與耶爾森菌和志賀菌蛋白有類似的氨基酸序

3、列,并因?yàn)檫@一分子學(xué)的模擬能產(chǎn)生血清交叉反應(yīng),交叉反應(yīng)能導(dǎo)致耐受和病原體的持續(xù)存在;改變與細(xì)胞間的相互作用。最近在體外的研究證明,部分傷寒沙門菌侵入培養(yǎng)的細(xì)胞數(shù)天后,在轉(zhuǎn)染了-27的細(xì)胞內(nèi)仍有大量的菌體存在,與轉(zhuǎn)染-2的細(xì)胞形成鮮明的對(duì)比,這說(shuō)明即使不經(jīng)過(guò)免疫反應(yīng),-27就可改變細(xì)胞和細(xì)胞的相互作用;最近報(bào)告鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎與-27相關(guān)性不明顯,但可能與-39及與-27顯示交叉反應(yīng)的相關(guān)。臨床表現(xiàn)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的典型臨床表現(xiàn)多于胃腸道及泌尿生殖系感染后24周發(fā)生,為非對(duì)稱性小關(guān)節(jié)炎,主要在下肢,以膝、踝和跖趾關(guān)節(jié)最為多見。上肢關(guān)節(jié)也可受累,髖關(guān)節(jié)病變不多見,而胸鎖、肩和顳頜關(guān)節(jié)受累更見于

4、少數(shù)病例。關(guān)節(jié)周圍皮膚腫脹、蒼白、溫度升高,關(guān)節(jié)觸痛及主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛;足趾和手指受累可呈臘腸樣趾(指)彌漫性腫脹;骶髂關(guān)節(jié)或其他脊柱關(guān)節(jié)受累也是本病的一個(gè)特點(diǎn),產(chǎn)生下背痛。除關(guān)節(jié)炎外,也表現(xiàn)為肌腱末端炎,多見跟腱炎、跖底筋膜炎及足跟痛。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)可提供本病診斷的重要線索,如男性尿道炎、女性宮頸炎、結(jié)膜炎、虹膜炎、旋渦狀龜頭炎、溢膿性皮膚角化病及口腔潰瘍等。 臘腸樣趾彌漫性腫脹反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎實(shí)驗(yàn)室檢查臨床檢查于本病急性期可見白細(xì)胞總數(shù)增高、血沉增快及-反應(yīng)蛋白上升,血清類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性,有些病例咽拭子培養(yǎng)?？梢婃溓蚓L(zhǎng),陽(yáng)性。關(guān)節(jié)液培養(yǎng)為陰性,但其沉淀物或滑膜可檢出活動(dòng)度極低的衣原

5、體或其菌體成分或其抗原;衣原體抗體滴度升高,急性期患者的便或其他排泄物衣原體培養(yǎng)陽(yáng)性。-27常呈陽(yáng)性,其次為39,以及與27有交叉反應(yīng)的61、7、22、40、42等。 影像學(xué)檢查線檢查早期可無(wú)異常,在癥狀出現(xiàn)后數(shù)月可見絨毛狀骨膜反應(yīng),跟腱、足底部腱膜鈣化及跟腱附著于跟骨處的骨糜爛,非對(duì)稱性骶髂關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)破壞,關(guān)節(jié)腔狹窄等。診斷 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎缺乏特異性的診斷試驗(yàn)。第三屆國(guó)際反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎專題學(xué)術(shù)會(huì)議提出的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)有如下條件:以下肢多、非對(duì)稱性少關(guān)節(jié)炎為突出表現(xiàn)的外周關(guān)節(jié)炎,并附加: (1)有前驅(qū)感染證據(jù),具體要求:在發(fā)生關(guān)節(jié)炎前4周內(nèi)有明確的臨床腹瀉或尿道炎表現(xiàn),并應(yīng)有實(shí)驗(yàn)室證據(jù),

6、但不是必備的;如無(wú)明確的臨床感染,則必備實(shí)驗(yàn)室感染證據(jù)。(2)排除其他已知原因的單關(guān)節(jié)或小關(guān)節(jié)炎,如其他脊柱關(guān)節(jié)病、感染性關(guān)節(jié)炎、晶狀體關(guān)節(jié)炎、萊姆病及鏈球菌性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的診斷不需要-27陽(yáng)性或賴特綜合征所具有的關(guān)節(jié)外特征(結(jié)膜炎、虹膜炎、皮疹、非感染性尿道炎、心臟和神經(jīng)病變),或典型的脊柱關(guān)節(jié)病特征,但是這些如果出現(xiàn),應(yīng)做記錄。 備注：賴特綜合征(Reiters Syndrome)是以關(guān)節(jié)炎，尿道炎和結(jié)膜炎三聯(lián)征為臨床特征的一種特殊臨床類型的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。治療及預(yù)后 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者大多可呈自限經(jīng)過(guò),關(guān)節(jié)炎一般在35個(gè)月內(nèi)消退,個(gè)別病例長(zhǎng)達(dá)1年、甚至10年。癥狀治療以非甾類抗炎藥首選,改變病情藥物只給予那些初次發(fā)作者,而病程較長(zhǎng)或療效不佳、以及病情反復(fù)或慢性病患者,通常考慮應(yīng)用柳氮磺胺吡啶和甲氨喋呤,也可用硫唑嘌呤?？股氐闹委熥饔么嬖跔?zhēng)議,如:用抗生素治療原發(fā)感染能否預(yù)防反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生;已出現(xiàn)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)用抗生素治療能否縮短其病程。已經(jīng)明確的是,對(duì)性傳播的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎,用適當(dāng)?shù)目股刂委煶醢l(fā)的尿道炎可減少隨后發(fā)生關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)。 有報(bào)道指出,關(guān)節(jié)炎發(fā)作后長(zhǎng)期四環(huán)素治療可減少其病程和嚴(yán)重性。對(duì)腸性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的情況則不甚明了。臨床中,對(duì)有明確前驅(qū)感染病史而未接受過(guò)抗生素治療,或前驅(qū)感染不明確而關(guān)節(jié)炎病程不長(zhǎng)及仍有發(fā)熱、白細(xì)胞增高者,多給