NCCN食管癌診療指南及外科治療-課件

1、NCCN食管癌臨床診療指引及外科治療進(jìn)展NCCN食管癌臨床診療指引及外科治療進(jìn)展流行病學(xué) 食管癌是全球第九大惡性腫瘤，在全球許多地區(qū)流行，特別是在發(fā)展中國家。食管癌是發(fā)病率差異最大的疾病之一。高發(fā)地區(qū)和低發(fā)地區(qū)的發(fā)病率相差達(dá)60倍。“食管癌發(fā)病帶”從中國東北部延伸至中東地區(qū)，其中包括伊朗的里海地區(qū)，中國北部的河南省，和前蘇聯(lián)的許多加盟共和國，南非東南部也是高發(fā)區(qū)。流行病學(xué) 食管癌是全球第九大惡性腫瘤，在全球許多地區(qū)流行，特流行病學(xué)盡管在食管癌高發(fā)區(qū)鱗癌最常見；但是在食管癌非高發(fā)區(qū)，腺癌卻是最常見的，如北美洲和許多西歐國家。食管鱗癌男性多于女性，并且與吸煙、飲酒有一定關(guān)系。食管鱗癌的病人常常有頭

2、和頸部癌腫病史。腺癌的病人多數(shù)是白人（比鱗癌的病人多），并且與吸煙、飲酒的關(guān)系不大。Barrett 食管、胃食管反流、食管裂孔疝常常與腺癌有關(guān)。 流行病學(xué)盡管在食管癌高發(fā)區(qū)鱗癌最常見；但是在食管癌非高發(fā)區(qū)，流行病學(xué)分期 外科治療放療化療 內(nèi)鏡下姑息治療 診治指南 補(bǔ)救治療 最佳支持治療小結(jié)流行病學(xué)分期 TNM分期第六版（2019版） TX：原發(fā)腫瘤不能測定 T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù) Tis：原位癌 T1：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層 T2：腫瘤侵及肌層 T3：腫瘤侵及食管外膜 T4：腫瘤侵及鄰近器官 分期 TNM分期第六版（2019版） TX：原發(fā)腫瘤病人預(yù)后與初診時(shí)的臨床分期相關(guān)。 雖然隨著影

3、像學(xué)的發(fā)展，包括食管內(nèi)鏡超聲（EUS）使術(shù)前分期準(zhǔn)確性有一定提高，但是術(shù)后病理分期仍為金標(biāo)準(zhǔn)。FDG-PET對于診斷遠(yuǎn)處淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移是有幫助的。 病人預(yù)后與初診時(shí)的臨床分期相關(guān)。 分期 TNM分期第六版（2019版） Nx: 無法確定 N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 分期 TNM分期第六版（2019版） Nx: 無法確分期 TNM分期第六版（2019版）Mx:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能確定 M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 胸上段食管癌: M1a 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1b 其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸中段食管癌: M1a 沒有應(yīng)用 M1b 非區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，和（或）其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸下段食管癌: M1a 腹腔

4、動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1b 其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 分期 TNM分期第六版（2019版）Mx:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能確定TNM分期標(biāo)準(zhǔn)0期 Tis N0 M0 I期 T1 N0 M0IIA期 T2-3 N0 M0IIB期 T1 N1 M0 ；T2 N1 M0 IV期 Any T Any N M1 IVA期 Any T Any N M1a IVB期 Any T Any N M1bIII期 T3 N1 M0 ；T4 Any N M0TNM分期標(biāo)準(zhǔn)0期 Tis N0 M0 I期流行病學(xué)分期 外科治療放療化療 內(nèi)鏡下姑息治療 診治指南 補(bǔ)救治療 最佳支持治療小結(jié)流行病學(xué)外科治療 手術(shù)治療食管癌的主要進(jìn)展之一，就是手術(shù)相關(guān)的死

5、亡發(fā)生率明顯降低。這得益于術(shù)前分期水平、病人選擇以及手術(shù)相關(guān)的支持治療的發(fā)展。手術(shù)策略的選擇包括術(shù)前分期、根治性切除和姑息性治療。 外科治療 手術(shù)治療食管癌的主要進(jìn)展之一，就是手術(shù)相關(guān)的死亡發(fā)我國食管癌外科現(xiàn)狀收治多為中晚期（T3T4或N1）呈現(xiàn)高齡、高位、偏晚期傾向，適應(yīng)證向合并癥、放療復(fù)發(fā)病例擴(kuò)大 切除率 80%93%術(shù)后吻合口瘺 5%手術(shù)死亡率 2.3%5.5%術(shù)后5年生存率始終徘徊在 22%40% 早期病例切除率100，5年生存率90我國食管癌外科現(xiàn)狀收治多為中晚期（T3T4或N1） 食管癌外科治療的回顧1877 Czerny ：首次切除頸段食管癌成功 1913 Torek 左胸切除胸

6、段食管癌，膠管外連頸腹進(jìn)食，存活12年 1913 Denk 頸、裂孔剝離食管，胃頸部吻合 1933 Ohsawa 經(jīng)胸賁門癌切除1938 Marshall&Adams 同期經(jīng)胸切除食管胃重建1978 Orriger 改良推廣了Denk 手術(shù)1940 吳英愷開展了胸內(nèi)食管癌切除 食管癌外科治療的回顧 Franz J. A. Torek (1861-1938) 吳英愷（1910-2019）兩位值得尊敬的偉大的食管外科先驅(qū) Franz J. A. Torek (1861世界第一例胸部食管切除+胃食管重建術(shù)1913年3月24日手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)43分鐘頸部食管造口和胃造口術(shù)世界第一例胸部食管切除+胃食管重

7、建術(shù)1913年3月24日世界第一例胸部食管切除+胃食管重建術(shù)Post op day 8 connected by a rubber tube世界第一例胸部食管切除+胃食管重建術(shù)食管癌外科治療理念的不斷更新最初目的：切除腫瘤，解除梗阻、經(jīng)口進(jìn)食腫瘤生物學(xué)&臨床效果：切除足夠范圍，清除淋巴結(jié)遠(yuǎn)期效果 根治性、姑息性切除并存 根治性：長期、無瘤存活、較高質(zhì)量 姑息性：緩解吞咽困難，為放化療創(chuàng) 造條件， 延長存活時(shí)間 食管癌外科治療理念的不斷更新最初目的：切除腫瘤，解除梗阻、經(jīng)食管癌根治性與姑息性切除的界定國際食管疾病協(xié)會（2019） R0 ：肉眼和顯微鏡下均無癌殘留 R1：顯微鏡下有癌殘留 R2：肉

8、眼可見癌殘留 臨床實(shí)際 食管腫瘤、周圍淋巴結(jié)徹底切除即視為根治性手術(shù)（26.630）食管癌根治性與姑息性切除的界定國際食管疾病協(xié)會（2019）外科治療手術(shù)目的是盡可能達(dá)到R0切除（顯微鏡下達(dá)到完全切除）。在那些術(shù)前明確不能完全根治的病人或晚期患者，盡可能避免姑息切除，而應(yīng)采取非手術(shù)的綜合治療模式。 R0切除后5年存活率15% 20%之間，中位 生存期約18個(gè)月。術(shù)前輔助治療結(jié)合手術(shù)與單純手術(shù)相比，對生存期沒有太大影響。外科治療手術(shù)目的是盡可能達(dá)到R0切除（顯微鏡下達(dá)到完全切除）外科治療指征病人初診時(shí)的分期決定遠(yuǎn)期療效。I，II和III期病人切除率高。進(jìn)一步術(shù)前分期（包括BUS，PET和分子生物

9、學(xué)檢查）可以提高手術(shù)病人選擇條件，提高總生存率。病人同時(shí)伴有其它器質(zhì)疾病，包括嚴(yán)重心臟病和肺部疾病，認(rèn)為沒有手術(shù)指征，而行姑息介入能使患者更多受益。大多數(shù)早期病人能夠耐受手術(shù)。 外科治療指征病人初診時(shí)的分期決定遠(yuǎn)期療效。術(shù)式選擇食管癌的治療外科有多種術(shù)式，主要依據(jù)原發(fā)腫瘤的大小，部位以及外科醫(yī)生的習(xí)慣。術(shù)式選擇食管癌的治療外科有多種術(shù)式，主要依據(jù)原發(fā)腫瘤的大小，胸段食管癌切除手術(shù)入路 二切口(Ivor-Lewis)：右胸、右頸，歐美多用 三切口：右胸、上腹、右頸，歐美多用左側(cè)開胸( Sweet ) ：1切口， 國內(nèi)多用胸腹聯(lián)合切口不開胸（包括內(nèi)翻拔脫）胸段食管癌切除手術(shù)入路 二切口(Ivor-

10、Lewis)：右胸Ivor-Lewis 食管胃切除術(shù)Ivor-Lewis 食管胃切除術(shù)經(jīng)腹和經(jīng)右胸切口，于上胸部行食管胃吻合（平或高于奇靜脈水平）。但是當(dāng)腫塊位于中段食管時(shí)，操作空間顯得較小，操作相對較困難。 此術(shù)式適用于胸段食管任何位置的病變，但是當(dāng)腫塊位于食管中段時(shí)，腫瘤上緣可能切除不足。 Ivor-Lewis 食管胃切除術(shù)Ivor-Lewis 食管Drainage procedure經(jīng)腹食管癌切除術(shù)Drainage 經(jīng)腹食管癌切除術(shù) （Ivor Lewis）二切口食管癌根治術(shù) （Ivor Lewis）二切口食 （Transhiatal）經(jīng)食管裂孔食管癌根治術(shù) （Transhiatal）經(jīng)

11、食管裂孔食管癌根治術(shù)切除范圍：食管腫瘤、心包后部、胸膜、 胸導(dǎo)管、奇靜脈5年存活41% Dr. David B. Skinner （1935 -2019 ）食管癌“En Bloc” 切除術(shù)切除范圍：食管腫瘤、心包后部、胸膜、 胸導(dǎo)管、奇靜脈Dr. 腹部和左頸切口食管胃切除術(shù)經(jīng)膈食管胃切除術(shù)行腹部和左頸切口。通過腹部切口將管狀胃經(jīng)縱隔上提并置于頸部切口行食管胃吻合。 此術(shù)式適用于胸段食管任何位置的病變，但是當(dāng)腫塊巨大并位于食管中段且靠近氣管時(shí)，操作困難而且風(fēng)險(xiǎn)很大。 腹部和左頸切口食管胃切除術(shù)經(jīng)膈食管胃切除術(shù)行腹部和左頸切口。經(jīng)左胸腹聯(lián)合切口食管胃切除術(shù)經(jīng)左胸腹食管胃切除術(shù)指經(jīng)第八肋間行左胸和腹

12、部聯(lián)合切口。雖然管狀胃行經(jīng)主動(dòng)脈弓后吻合口可以更高一點(diǎn)，但一般在略高于下肺靜脈水平于左側(cè)胸腔作食管胃吻合（主動(dòng)脈弓下）。 此術(shù)式適用于食管下段病變。經(jīng)左胸腹聯(lián)合切口食管胃切除術(shù)經(jīng)左胸腹食管胃切除術(shù)指經(jīng)第八肋間不開胸食管癌切除術(shù)經(jīng)頸、腹切口沿裂孔鈍性游離食管，頸部食管胃吻合優(yōu)點(diǎn)：不開胸，心肺影響小，無胸內(nèi)吻合口瘺慮，心肺功能較差者受益缺點(diǎn)：暴露差，縱隔淋巴結(jié)清掃困難，安全性差Mark B. Orringer, M.D. 不開胸食管癌切除術(shù)經(jīng)頸、腹切口沿裂孔鈍性游離食管，頸部食管胃 食管內(nèi)翻撥脫食管拔脫術(shù)（Akiyama ）： 盡管存在爭議，仍有可取之處，病變小、心肺功能差者有利。游離緊貼食管、勿

13、施暴力、操作輕柔，食管床紗布條壓迫止血 食管內(nèi)翻撥脫食管拔脫術(shù)（Akiyama ）： 盡管存吻合口位置對吻合口的最佳位置一直存在爭議。頸部吻合的優(yōu)點(diǎn)包括： 切除范圍大；可以不開胸；較少發(fā)生嚴(yán)重食管反流癥狀；吻合口瘺相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥較少。吻合口位置對吻合口的最佳位置一直存在爭議。 切除范圍大；可吻合口位置胸內(nèi)吻合的優(yōu)點(diǎn)包括：吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生率降低。吻合口位置胸內(nèi)吻合的優(yōu)點(diǎn)包括：吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生率降吻合口位置雖然一些外科醫(yī)生傾向于結(jié)腸間置術(shù)，但是大多數(shù)外科醫(yī)生更習(xí)慣用管狀胃替代食管。使用管狀胃簡化了手術(shù)操作，病人滿意，術(shù)后并發(fā)癥少。結(jié)腸間置術(shù)一般用于曾行胃手術(shù)或由于其他腹部手術(shù)

14、影響了胃血供的病人。吻合口位置雖然一些外科醫(yī)生傾向于結(jié)腸間置術(shù)，但是大多數(shù)外科醫(yī) 食管重建代用品及吻合方法的選擇代用品：首選仍然是胃 、結(jié)腸 、空腸 食管-胃吻合方法：手工縫合：食管胃包埋、端側(cè)吻合、插入吻合、腔內(nèi)彈力環(huán)扎“隧道式” 吻合術(shù)機(jī)械吻合 ：已成主流 、簡便、可靠 優(yōu)質(zhì)國產(chǎn)與進(jìn)口吻合器性能無顯著差別 食管重建代用品及吻合方法的選擇代用品：首選仍然是胃 、 胃代食管的經(jīng)典術(shù)式弓下吻合弓上吻合 胃代食管的經(jīng)典術(shù)式弓下吻合弓上吻合不同結(jié)腸代食管術(shù)式結(jié)腸走食管床、頸部食管吻合、胃后壁吻合結(jié)腸走食管床、胸內(nèi)食管吻合、胃后壁吻合不同結(jié)腸代食管術(shù)式結(jié)腸走食管床、頸部食管吻合、胃后壁吻合結(jié)不同空腸代

15、食管術(shù)胸內(nèi)游離空腸袢代食管術(shù)頸部、帶血管蒂、游離空腸袢代食管術(shù)不同空腸代食管術(shù)胸內(nèi)游離空腸袢代食管術(shù)頸部、帶血管蒂、游離空食管癌切除術(shù)中的淋巴結(jié)清掃 清掃無爭議，范圍有爭論 “二野”清掃：縱隔、上腹部 “三野”清掃：頸部、縱隔、上腹部 按食管癌分期，四站淋巴結(jié)： 第一站：腫瘤所在食管段旁淋巴結(jié) 第二站：腫瘤鄰近的食管旁、周淋巴結(jié) 第三站：腫瘤以遠(yuǎn)食管旁、周、側(cè)淋巴結(jié)第四站：超出第三站以遠(yuǎn)淋巴結(jié) 食管癌切除術(shù)中的淋巴結(jié)清掃 清掃無爭議，范圍有爭論 食管癌切除術(shù)中的淋巴結(jié)清掃胸上 、中段癌，要清除癌腫食管段食管旁、近段食管旁、氣管旁、隆突下及后縱隔淋巴結(jié)。 下段癌清除上中下段食管旁、后縱隔、膈肌、

16、隆突下淋巴結(jié)。 中下段癌，應(yīng)清掃賁門旁、 胃小彎、胃左及腹腔動(dòng)脈干周淋巴結(jié) 術(shù)前頸部已可捫及孤立、可移動(dòng)的淋巴結(jié)，無論是胸上、中段還是下段食管癌也應(yīng)行全胸段食管切除，頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清掃食管癌切除術(shù)中的淋巴結(jié)清掃胸上 、中段癌，要清除癌腫食管段食姑息性切除的臨床實(shí)用性目的：解決經(jīng)口進(jìn)食困難;為放化療創(chuàng)造條件應(yīng)用：晚期、高度梗阻、放化療后狹窄、穿孔、食管氣管瘺、支架堵塞、術(shù)后復(fù)發(fā)不得已而為之：術(shù)中腫瘤累及氣管、食管剝破、氣管、主動(dòng)脈壁殘留、吻合口殘留、切緣陽性手術(shù)：食管部分切除重建、食管短路、胃/空腸造瘺、留置標(biāo)記術(shù)后放療姑息性切除的臨床實(shí)用性目的：解決經(jīng)口進(jìn)食困難;為放化療創(chuàng)造條 常用姑息性手術(shù)術(shù)式弓下食管胃短路弓上食管胃短路食管腔內(nèi)支架置入 常用姑息性手術(shù)術(shù)式弓下食管胃短路弓上食管胃短路食管腔內(nèi)支殘胃食管癌的切除 困難: 腹腔游離及重建選擇 切口: 先開腹上延長成胸腹聯(lián)合下段食管癌: Billroth殘胃食管吻合(式打開側(cè)腹膜，游離十二指腸行胃食管吻合 )脾、胰尾移入胸腔殘胃食管吻合 全