527葉臨床路徑血流感染和休克-課件

1、血流感染和感染性休克規(guī)范化診治 安醫(yī)大一附院感染病科 葉 英血流感染和感染性休克規(guī)范化診治 安醫(yī)大一附院感染病科“血流感染” 定義血流感染(BSI)是指各種病原微生物侵入血循環(huán),在血液中繁殖,釋放毒素和代謝產(chǎn)物,并誘導(dǎo)細胞因子釋放,引起全身炎性反應(yīng)(SIRS),進一步導(dǎo)致血壓下降、凝血和纖溶系統(tǒng)的改變,引起全身多器官功能障礙綜合征(MODS，MSOF),是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病?！把鞲腥尽?定義血流感染(BSI)是指各種病原微生物侵入血 血流感染類型（傳統(tǒng)概念）菌血癥：細菌侵入血流，尚未大量繁殖，且未引發(fā) 臨床癥狀，往往是一過性。敗血癥：細菌在血流中大量繁殖，引發(fā)嚴(yán)重的臨床 感染癥狀。膿毒

2、癥：細菌栓子隨血流出現(xiàn)遷徙性炎癥，全身可 多處膿腫形成導(dǎo)管相關(guān)血流感染：血管導(dǎo)管繼發(fā)的血流感染 血流感染類型（傳統(tǒng)概念）菌血癥：細菌侵入血流，尚未大量繁殖 “血流感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn): 發(fā)熱38或38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源?！皩?dǎo)管相關(guān)性血流感染”定義導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CatheterCRBSI 診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列情況之一） 1、靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫 性紅斑。 2、沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（除 外理化因素所致）。 3、經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱38，寒戰(zhàn)或 低血壓，無其他原因可解釋。 CRBSI 診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（符

3、合下列情況之一）CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)實驗室（保留導(dǎo)管）導(dǎo)管外周靜脈條 件結(jié)果判斷+CRBSI+導(dǎo)管較外周報陽時間快120分鐘CRBSI導(dǎo)管細菌濃度較外周高5倍-+培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI+-導(dǎo)管定植菌或污染菌-非CRBSI一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導(dǎo)管內(nèi)，兩份血源的采血時間應(yīng)接近且同時送檢。CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)實驗室（保留導(dǎo)管）導(dǎo)管外周靜脈條 件結(jié)實驗室（不保留導(dǎo)管）導(dǎo)管尖端外周靜脈I外周靜脈II結(jié)果判斷+/-CRBSI-+/-培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI+-導(dǎo)管定植菌或污染菌-非CRBSI從獨

4、立的外周靜脈采兩套血，同時在無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管尖端5cm或近心端，一并送細菌室培養(yǎng)。實驗室（不保留導(dǎo)管）導(dǎo)管尖端外周靜脈I外周靜脈II結(jié)果判斷又稱感染性休克：是指嚴(yán)重全身性感染患者在給予足量補液后仍無法糾正持續(xù)的低血壓，或血壓下降超過基礎(chǔ)值40mmHg，伴有組織低灌注 septic shock又稱嚴(yán)重全身性感染：全身性感染伴有器官功能障礙，組織灌注不足或低血壓等。灌注不足可引起乳酸性酸中毒、少尿或急性意識障礙等 severe sepsis又稱全身性感染:細菌感染引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)的臨床過程 sepsis細菌侵入血流引發(fā)SIRS，稱敗血癥。膿毒性休克 MODS膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥現(xiàn)代與傳統(tǒng)

5、概念對照血流感染=?。ň┭Y膿毒癥又稱感染性休克：是指嚴(yán)重全身性感染患者在給予足量補液后仍無法 炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙學(xué)說 - 致病因素 應(yīng)激激素分泌 組織缺血缺氧 血管收縮 炎癥細胞 兒茶酚胺刺激、內(nèi)啡肽抑制 腎上腺能受體敏感性下降 內(nèi)臟血管重新開放(再灌注) 炎癥介質(zhì)(TNF、血小板活化因子)產(chǎn)生、黏附分子合成 SIRS 瀑布效應(yīng)微循環(huán)障礙、休克MODS 炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙學(xué)說1T 38 或 36 2 20 次/分 PaCO232mmHg 3H R 90次/分 4WBC 12109/L 4109/L或 未成熟粒細胞 10% SIRS 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合以下2個或2個以上條件1T 2

6、3H R 4WBC SIRS 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合以MODS 診斷要點原發(fā)致病因素必須是急性繼發(fā)性損傷發(fā)生于遠隔部位的組織器官有一定的間隔時間(24h)呈序貫性器官功能受累 器官功能損害屬可逆性機體原有器官功能基本正常 MODS 診斷要點原發(fā)致病因素必須是急性MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)Fry修訂版)器官或系統(tǒng)診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP18mmHg，或無左房壓升高的證據(jù)腎臟血Cr 177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素34.2mol/

7、L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計數(shù)50109L或減少25，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSW7分MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)Fry修訂版)器官或系統(tǒng)診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)有明確的感染灶；有全身炎癥反應(yīng)存在；收縮壓低于90mmHg或較原來基礎(chǔ)值下降40mmHg，經(jīng)液體復(fù)蘇后1小時不能恢復(fù)或需血管活性藥物維持伴有器官組織的低灌注，如尿量小于30ml/小時，或有急性意識障礙等；血培養(yǎng)可能有致病微生物生長。感染性休克的

8、診斷標(biāo)準(zhǔn)有明確的感染灶；臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀及監(jiān)測指標(biāo)5 組織灌注變 化 4 血流動力學(xué) 1 全身表現(xiàn) 2 感 染 3 代謝變化 6 器官功能障礙 臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀5 組織灌注變 化 4診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重膿毒癥一般指征 發(fā)熱 心率90次/分 呼吸20 次/分 意識狀態(tài)改變 明顯水腫 高糖血癥炎癥反應(yīng)指標(biāo) 白細胞增多 C反應(yīng)蛋白 正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差 降鈣素原正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差 血流動力學(xué)指標(biāo) 低血壓 混合靜脈血氧飽 和度70% 心排出指數(shù) 3.5L/（minm2） 器官功能障礙指標(biāo) 低氧血癥 少尿，肌酐增加 凝血異常 昏迷，抽搐 腹脹 高膽紅素血癥. 組織灌注指標(biāo) 高乳酸血癥（乳酸3mmo

9、l/L） 毛細血管再充盈時間延長 2秒或皮膚出現(xiàn)花斑膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重膿毒癥一般指征 發(fā)熱炎癥反應(yīng)指標(biāo) 白細胞增多特別輔助檢查中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測： 位置：腔靜脈和右心房結(jié)合處；正常值：8-12mmHg; 意義：5mmHg提示有效循環(huán)血量不足，應(yīng)快速補充血容量 15-20mmHg，提示輸液過多或心功能不全。肺動脈嵌頓壓（PAWP）監(jiān)測： 位置：通過Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管，到達肺動脈，反映左心 室前負(fù)荷的水平； 正常值：8-15mmHg； 意義：同CVP，但較CVP更準(zhǔn)確反映機體容量狀態(tài)。特別輔助檢查中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測：一般檢查1 必須檢查項目： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)

10、+OB； 凝血7項、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、血沉、 CRP、血氣分析、血乳酸； 血培養(yǎng)(雙份不同部位） 胸腹部CT（或胸部X片+腹部BUS)、心電圖。2 根據(jù)情況進行：心臟超聲, G/GM實驗，PCT, 病毒系列，其他部位X光片，診斷性穿刺等有創(chuàng)檢查，條件允許進行血流動力學(xué)監(jiān)測等。一般檢查1 必須檢查項目： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常治 療膿毒休克 抗感染治療 對癥治療 液體復(fù)蘇 6小時復(fù)蘇集束化治療： 6h內(nèi)達到復(fù)蘇目標(biāo)： CVP812mmHg； 平均動脈壓65mmHg； 尿量0.5ml/kg/h； ScvO2或SvO270%。 治 療膿毒休克 液體復(fù)蘇 6小時復(fù)蘇集束化治療：立即開

11、始并在6小時內(nèi)必須完成的治療措施： 血清乳酸水平測定； 抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本，送檢相關(guān)病原指標(biāo)； 急診在3小時內(nèi)，ICU在1小時內(nèi)開始廣譜抗生素治療； 如果有低血壓或血乳酸4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇 （30ml/kg） 如果低血壓不能糾正，加用血管活性藥物 ，維持平均動脈壓65mmHg 復(fù)蘇目標(biāo)：CVP8mmHg，ScvO270%和血乳酸水平正常。 時間緊迫，盡可能在12小時內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測CVP和ScvO2，開始液體復(fù)蘇，6小時內(nèi)達到以上目標(biāo)。6小時集束化治療平均動脈壓(收縮壓2舒張壓)/3 黃金6小時立即開始并在6小時內(nèi)必須完成的治療措施：6小時集束化治療平均24小時集

12、束化治療血管活性藥：首選去甲腎，多巴胺僅限于心律失常風(fēng)險極低、心輸出量低下或心率慢的患者正性肌力藥：存在心肌功能障礙時，表現(xiàn)為已達到充分血容量和足夠MAP時仍有低灌注征象，首選多巴酚丁胺 小劑量糖皮質(zhì)激素血液制品：消除組織低灌注后，應(yīng)使Hb70g/L。血糖控制：胰島素強化血糖控制8.3mmol/L：普通中效胰島素50u+NS稀釋至50ml置于50ml注射器內(nèi)，1ml/h-5ml/h，根據(jù)床邊血糖檢測結(jié)果隨時調(diào)整。應(yīng)激性潰瘍預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防 白銀24 小時24小時集束化治療血管活性藥：首選去甲腎，多巴胺僅限于心律失快速輸液階段：1h內(nèi)輸注1000ml晶體液（兒童10-20ml/kg）， 250

13、滴/分鐘，種類：平衡液，NS, 5%GNS, 不能輸注GS.繼續(xù)輸液階段：30ml/kg，6-8h內(nèi)，晶體液：膠體液=2:1 此期可加入GS輸注。 膠體液：低右500ml（心衰，腎衰, 出血時不宜使用）， 蛋白（5克相當(dāng)于100ml) 每分鐘滴數(shù)=180015（660）= 75（滴） 維持輸液階段：60-80ml/kg, 下一個24h總量。補液方案快速輸液階段：1h內(nèi)輸注1000ml晶體液（兒童10-20m泵速(ml/h)=所需劑量（ug/kg/min）0.06kg注射器毫升數(shù)藥物劑量（mg）滴速=所需劑量（ug/kg/min）0.015kg 液體毫升數(shù)(ml)藥物劑量（mg） (若輸液器的滴

14、速為15滴約等于1亳升時)注射器毫升數(shù):如選用20ML就用20；藥物劑量：如多巴胺40MG，藥物劑量就是40。舉例：病人70kg，需用多巴胺5ug/kg/min。若用20ml注射器做容量泵，抽多巴胺40mg。泵速(ml/h)=5*0.06*70*20/40=10.5。即將泵速調(diào)為10.5,也就是大約10ml/h若用250ml液體瓶，多巴胺40mg，則滴速為 滴速=5*0.015*70*250/40=33, 即將滴速調(diào)為30滴/分。 常用靜脈藥物的配制及應(yīng)用方法泵速(ml/h)=所需劑量（ug/kg/min）0.06去甲腎上腺素： 劑量范圍 0.110ug/kg/min腎上腺素： 劑量范圍 0.

15、110ug/kg/min異丙腎上腺素： 劑量范圍 0.011ug/kg/min多巴胺： 劑量范圍 520 ug/kg/min多巴酚丁胺： 劑量范圍 120 ug/kg/min酚妥拉明： 劑量范圍 2 - 4 ug/Kg/min（擴血管藥)山莨菪堿： 0.3-0.5mg/kg, 隔30分鐘靜脈注射。（我國創(chuàng)用）東莨菪堿： 0.01-0.03mg/kg, 隔30分鐘靜脈注射。（我國創(chuàng)用）血管活性藥物使用劑量去甲腎上腺素： 劑量范圍 0.110ug/kg/min1 心內(nèi)注射：去甲腎上腺素+腎上腺素+異丙腎上腺素 各1mg，混合注射。用于復(fù)蘇心臟。2 可用2mg加入5GS或GNS 100-250ml內(nèi)

16、靜滴，根據(jù)情況掌握滴注速度，不宜用生理鹽水做溶媒（部分劑型不穩(wěn)定）3 微量注射泵使用 若體重60Kg的患者， 用量為0.1ug/Kg/min，則18mg+GS41ml iv 泵入1ml/h 用量為0.5ug/Kg/min，則18mg+GS41ml iv 泵入5ml/h 去甲腎上腺素使用: 劑型（2mg，1ml） 為腎上腺素能受體、興奮劑，以-受體作用為主，與腎上腺素比較，其收縮血管與升壓作用強，并反射性地引起心率減慢，但興奮心臟，擴張支氣管作用較弱 1 心內(nèi)注射：去甲腎上腺素+腎上腺素+異丙腎上腺素 各1mg1.皮下注射或肌注0.51mg，也可緩慢靜注(以0.9%NS稀釋到10ml) 常用于搶

17、救過敏性休克和支氣管哮喘。48mg加入5GS或GNS500-1000ml內(nèi)靜滴，根據(jù)情況掌握滴注速度靜滴微量泵： 體重60Kg的患者，用量為：0.5ug/Kg/min 配制為 18mg+NS32ml iv泵入,5ml/h 腎上腺素使用: 劑型（1mg，1ml） 兼有和受體激動作用。激動引起皮膚粘膜內(nèi)臟血管收縮。激動引起冠狀血管擴張、心肌興奮、心率增快、支氣管和胃腸道平滑肌松馳。常用劑量使收縮壓上升而舒張壓不升或略降，大劑量使收縮壓、舒張壓均升高 1.皮下注射或肌注0.51mg，也可緩慢靜注(以0.9%N異丙腎上腺素（劑型：1mg/2ml）1、心跳驟停：心腔內(nèi)注射lmg。2、房室傳導(dǎo)阻滯：心率低

18、于40次/分時，可用1mg溶于 5葡萄糖溶液200ml緩慢靜滴。3、抗休克： 1mg+5%GS 500ml 靜滴，8-30滴/min，根據(jù)心率調(diào) 整滴速，使心率120次分 微量泵：體重60Kg的患者，用量為：1ug/Kg/min 配制為 3mg+NS44ml 泵入 1ml/h 為受體激動劑，對受體無作用。作用于心臟1受體，使心收縮力增強，傳導(dǎo)加速；作用于血管平滑肌2受體，使血管明顯舒張，外周壓力降低?？傮w導(dǎo)致收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓變大。異丙腎上腺素（劑型：1mg/2ml）1、心跳驟停：心腔內(nèi)注 60mg+5%GS或GNS 500ml，靜滴，每分鐘15滴， 即1ml/min(2ug/Kg/

19、min），根據(jù)情況掌握滴注速度靜滴微量泵： 體重60Kg的患者，用量為：5ug/Kg/min 配制為 180mg+NS32ml iv泵入,5ml/h多巴胺，多巴酚丁胺（劑型：20mg/2ml）激動腎上腺素受體和腎、腸系膜、冠狀動脈的多巴胺受體。1小劑量(0.52g/分)，主要作用于多巴胺受體，使腎及腸系膜血管擴張 2小至中等劑量(210g/分)，激動1受體對心肌產(chǎn)生正性應(yīng)力作用，最終使收縮壓升高，舒張壓無變化或有輕度升高3 大劑量時(10g/分)，激動受體，導(dǎo)致周圍血管阻力增加，腎血管收縮，由于心排血量及周圍血管阻力增加，致使收縮壓及舒張壓均增高?？傊喟桶穼τ诎橛行募∈湛s力減弱、尿量減少而

20、血容量已為補足的休克患者尤為適用。 60mg+5%GS或GNS 500ml，靜滴，每分鐘15滴抗感染治療尋找、控制感染灶抗菌藥物應(yīng)用：經(jīng)驗性抗感染，聯(lián)合用藥，廣譜、有良好組織穿透力明確病原菌，由經(jīng)驗治療轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療(48-72h)抗菌藥物療程體溫正常后7-10d，必要時延長防止菌群失調(diào)和真菌感染抗感染治療尋找、控制感染灶維護重要臟器功能心功能不全：嚴(yán)格控制輸液量與速度 應(yīng)用強心藥物： 毛花甙C：全效劑量1-1.2mg,首劑0.4mg，4h后 再給予0.2-0.4mg，用5%GS稀釋后緩慢注射。 納洛酮：類似嗎啡，為阿片類拮抗劑 0.4-0.8mg加NS或GS稀釋靜注,必要時重復(fù)給藥肺功能不全：

21、低潮氣量通氣，必要時PEEP 輸白蛋白，應(yīng)用呋塞米 20mg,QD 血管解痙劑： 酚妥拉明：2-4ug/Kg/min 山莨菪堿：0.3-0.5mg/kg,隔30分鐘靜脈注射。維護重要臟器功能心功能不全：嚴(yán)格控制輸液量與速度維護重要臟器功能腎功能不全：呋塞米 40mg, 或甘露醇250ml 靜注 以上處理無效，持續(xù)腎臟替代治療 腦水腫：頭部降溫 血管解痙劑： 山莨菪堿：0.3-0.5mg/kg,隔30分鐘靜脈注射 脫水劑：呋塞米或甘露醇 DIC防治：確立DIC后，及早予以肝素： 首劑1mg/kg, 以后每4-6小時靜滴1次，使凝血時間延長 至正常2-3倍維護重要臟器功能腎功能不全：呋塞米 40m

22、g, 或甘露醇25臨床路徑流程圖臨床路徑流程圖診斷治療流程圖患者的病史是否支持新出現(xiàn)的感染，并符合表SIRS中的兩項是 三大常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血7項、乳酸、血糖血脂、胸腹部CT，EKG CRP, ESR, 必要時G/GM實驗，降鈣素原，白介2，心臟彩超，病毒系列等是診斷嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克 抗生素應(yīng)用前血培養(yǎng)（雙份不同部位）接診3h內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素是SBP90mmHg，MAP65mmHg或血乳酸4mmol/L治療方案A控制血糖3.88-8.33mmol/L不存在休克或血乳酸4mmol/L控制血糖3.88-8.33mmol/L診斷治療流程圖SBP90mmHg，MAP65mmHg不存中心靜

23、脈置管晶體液+膠體液(30ml/kg） 治療方案A SBP90mmHg或MAP65mmHg或乳酸4mmol/L 吸氧，開始液體復(fù)蘇 每分鐘250滴(1000ml晶體液)SBP仍90mmHg或 MAP仍65mmHg或初期乳酸4mmol/L CVP8mmHgMAP65mmHg血管活性藥物(首選去甲腎上腺素或多巴胺)血紅蛋白70g/L輸紅細胞必要時多巴酚丁胺CVP8 mmHgMAPMAP65mmHgScvO270%中心靜脈置管晶體液+膠體液(30ml/kg） 快速輸液階段： 5%GNS500ml，平衡液500ml 250滴/分鐘（1h內(nèi)輸注）繼續(xù)輸液階段：30ml/kg，6-8h內(nèi)，晶體液：膠體液=

24、2:1 每分鐘滴數(shù)=180015660 = 75（滴） 此期GS可輸注 膠體液：低右500ml（心腎衰, 出血時不宜使用） 羥乙基淀粉，250-500ml(出血和心衰慎用,注意補鉀） 白蛋白（5克相當(dāng)于100ml)，血漿 維持輸液階段：60-80ml/kg, 下一個24h總量。 每分鐘滴數(shù)=3600152460= 35（滴） 液體復(fù)蘇快速輸液階段：液體復(fù)蘇血管活性藥物使用方法去甲腎上腺素 2mg+5%GS 500ml iv drip 1-2ml/min 18mg+GS41ml iv 泵入5ml/h多巴胺，多巴酚丁胺 60mg+5%GS500ml iv drip 1-2ml/min 180mg+NS32ml iv泵入,5ml/h酚妥拉明 30mg+5%GS 250ml iv drip 1-2ml/min 20mg+GS48ml iv 泵入3-5ml/