哮喘分級(jí)治療以及急救處理

1、關(guān)于哮喘分級(jí)治療和急救處理第1頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四支氣管哮喘定義 是由多種細(xì)胞，特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與的慢性氣道炎癥。在易感者中此類炎癥可引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和/或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生。此類炎癥常伴有廣泛而多變的呼氣流速受限，但可部分地自然緩解或經(jīng)治療緩解。此類炎癥還伴有氣道對(duì)多種刺激因子反應(yīng)性增高。第2頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四GINA 文件2001年7月哮喘是一種氣道慢性炎癥的疾患，其中許多細(xì)胞和細(xì)胞組分起到重要作用，并伴有氣道反應(yīng)性的增加。由此而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘鳴、呼吸困難、胸悶和

2、咳嗽，特別是夜間和清晨出現(xiàn)，這些癥狀常伴有廣泛的但可變的氣道阻塞，此種阻塞可以自行或經(jīng)治療后緩解。 第3頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)是由多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞!肥大細(xì)胞!T淋巴細(xì)胞!中性粒細(xì)胞!氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組份(cellularelements)參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加,通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限,并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息!氣急!胸悶或咳嗽等癥狀,常在夜間和(或)清晨發(fā)作!加劇,多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解第4頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四 癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)

3、性 氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌 水腫 血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘發(fā)病金字塔第5頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四哮喘哮 喘 的 發(fā) 病 機(jī) 制自主神經(jīng)系統(tǒng)軸反射神經(jīng)肽非免疫刺激性(病毒感染、物理和化學(xué)刺激)細(xì)胞激活免疫學(xué)刺激(抗原)肥大細(xì)胞 上皮細(xì)胞巨噬細(xì)胞 淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞粒細(xì)胞反應(yīng)：嗜中性粒細(xì)胞 嗜酸性粒細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞 活化單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞 淋巴細(xì)胞炎癥反應(yīng)呼吸道水腫 細(xì)胞浸潤(rùn)上皮下纖維化粘膜和血管通透性增加氣道高反應(yīng)性炎性介質(zhì)平滑肌收縮 趨化性第6頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四哮 喘 的 病 理 特 征呼吸道炎癥 呼吸道

4、反應(yīng)過(guò)度 呼吸道狹窄/阻塞 呼吸道炎癥是： 呼吸道反應(yīng)過(guò)度和狹窄/阻塞的 直接原因第7頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四支氣管哮喘的臨床分型 (1).感染型哮喘 (2).吸入（過(guò)敏）型哮喘 (3).混合型哮喘 (4).運(yùn)動(dòng)型哮喘 (5).藥物型哮喘 (6).職業(yè)性哮喘第8頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn) (1).反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)有關(guān)。 (2).發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 (3).上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行

5、 (4).癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體癥）至少以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（FEV1 增加 15%以上），支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，PEF 日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20%(5).除外其他疾病引起的喘息、胸悶、咳嗽，如慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)纖維化、急性左心衰等。第9頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四呼吸疾?。撼Ｒ姷乃劳鲈颍ú话ǚ伟┏鞘?第4位（14.08%）農(nóng)村 第1位（22.89%）COPD 3% （15歲人群）哮喘 1-2%肺結(jié)核 0.5%（具傳染性 0.2%）肺癌 （大城市） 男 50-80/10萬(wàn) 女 25-30/10萬(wàn)第1

6、0頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四 初診哮喘患者病情嚴(yán)重度的分級(jí)I級(jí) 間歇發(fā)作II級(jí) 輕度持續(xù)III級(jí) 中度持續(xù)IV級(jí) 重度持續(xù)第11頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四I級(jí)間歇發(fā)作喘息癥狀每周1次哮喘發(fā)作短暫每個(gè)月夜喘2次FEV1或PEF大于預(yù)計(jì)值的80%FEV1或PEF晝夜變異率1次,但不是每天都有哮喘發(fā)作可能影響活動(dòng)和睡眠每個(gè)月夜喘2次FEV1或PEF大于預(yù)計(jì)值的80%FEV或PEF晝夜變異率20%30%第13頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四III級(jí)中度持續(xù)每天都有喘息癥狀哮喘發(fā)作可能影響活動(dòng)和睡眠每周夜喘1次每天均需吸

7、入短效2激動(dòng)劑來(lái)緩解癥狀FEV1或PEF占預(yù)計(jì)值的60%80%FEV1或PEF晝夜變異率30%第14頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四IV級(jí)重度持續(xù)每天都有喘息癥狀哮喘癥狀經(jīng)常加重經(jīng)常有夜喘癥狀FEV1或PEF小于預(yù)計(jì)值的60%FEV1或PEF晝夜變異率30%第15頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四支氣管哮喘治療的目標(biāo)急性期(強(qiáng)化治療)盡快完全緩解肺功能最佳狀態(tài)避免近期內(nèi)復(fù)發(fā)建立長(zhǎng)期治療計(jì)劃非急性發(fā)作期(維持)完全控制癥狀預(yù)防發(fā)作或加劇避免肺功能下降活動(dòng)能力正常避免藥物的不良反應(yīng)預(yù)防哮喘猝死（長(zhǎng)期穩(wěn)定最佳肺功能狀態(tài)）第16頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5

8、月20日，4點(diǎn)39分，星期四全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2002年速效吸入型2受體激動(dòng)劑口服2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑口服長(zhǎng)效2激動(dòng)劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法哮喘的藥物治療快速緩解用藥長(zhǎng)期控制用藥第17頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四哮喘的分級(jí)階梯治療方案1 間歇發(fā)作哮喘 ：除了按需給予速效2受體激動(dòng)劑吸入外,一般不必每日預(yù)防用藥2 輕度持續(xù)哮喘 ：除了按需給予速效2受體激動(dòng)劑吸入外,需要長(zhǎng)期每日吸入低劑量糖皮質(zhì)激素3 中度持續(xù)哮喘 ：除了按需給予速效2受體激動(dòng)劑吸入外,需要長(zhǎng)期每日

9、吸入低劑量糖皮質(zhì)激素和LABA4 重度持續(xù)哮喘 ：除了按需給予速效2受體激動(dòng)劑吸入外,需要長(zhǎng)期每日吸入中高劑量糖皮質(zhì)激素和LABA,必要時(shí)還可加用白三烯調(diào)節(jié)劑和(或)緩釋茶堿第18頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四哮喘的分級(jí)治療 常用吸入型糖皮質(zhì)激素的劑量高低與互換關(guān)系 低劑量(ug) 中劑量(ug) 高劑量(ug)二丙酸倍200500 5001000 1000氯米松布地奈德200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500第19頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四糖皮質(zhì)激素及支氣管舒張劑劑型(1)氣霧劑:壓力型定量手

10、控氣霧劑(pMDI)(2)干粉吸入劑: （都保、準(zhǔn)納器）包括二丙酸倍氯米松碟劑!布地奈德都保!丙酸氟替卡松碟劑等。(3)溶液：通過(guò)射流裝置霧化吸入平喘藥物或激素的溶液。第20頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四哮喘的常用藥物甲強(qiáng)龍 40mg 美桌樂(lè) 4mg輔舒酮（氟替卡松）125ug/噴 60噴/支舒利迭（氟替卡松125/250、沙美特羅50ug）/粒普米克.都保（布地奈得）100ug/粒、英福美100ug/噴 普米克.令舒（布地奈得）1mg/支必可酮（二丙酸倍氯米松） 50/250ug/噴 萬(wàn)托林（沙丁氨醇）100 ug/噴、5mg/ml（20ml/支），過(guò)去名：喘樂(lè)寧、

11、舒喘寧（2mg/片）愛喘樂(lè)（異丙托品）20 ug/噴 、2ml/支（0.5mg）可必特 2.5ml/支（沙丁氨醇3mg+異丙托品0.5mg）、氣霧劑：沙丁氨醇120ug+異丙托品20ug/噴氨茶鹼 0.25/支、0.1/片 舒弗美 0.1/片阿斯美（甲氧那明25mg、那可丁7mg、撲耳敏2mg、氨茶鹼 25mg）：強(qiáng)力安喘通。第21頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四氧氣霧化NS2.5ml+可必特2.5mlNS2ml+萬(wàn)托林1ml+愛喘樂(lè)2mlNS2.5ml+萬(wàn)托林0.5ml+愛喘樂(lè)2mlNS4ml+普米克.令舒1ml第22頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，

12、星期四急性哮喘發(fā)作的治療 1. 皮質(zhì)激素：甲基強(qiáng)的松龍 琥珀氫化可的松 地塞米松 2. 茶堿： 氨茶堿、喘定 3. 2受體激動(dòng)劑 沙丁胺醇、叔丁喘寧、非諾特羅 4. 抗膽堿能藥物：溴化異丙托品第23頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四（無(wú)必要使用全身激素）第24頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四第25頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四第26頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)(中國(guó))第27頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四哮喘持續(xù)狀態(tài)定義 哮喘發(fā)作時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸

13、困難,在合理應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物和茶堿類藥物仍不見緩解,病情進(jìn)行性加重,稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)(statusasthmatics),又稱哮喘嚴(yán)重發(fā)作。峰流速值(PEFR)及第一秒用力呼氣流量(FEV1)測(cè)定 有助于在支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用前后的對(duì)比,如重復(fù)給予B2支氣管擴(kuò)張劑后PEFR或FEV1仍120次/分呼吸頻率30次/分呼氣流速FEV1或PEFR基礎(chǔ)值30-50% 估計(jì)值或個(gè)人最佳值(由臨床判斷)治療完成后PEFR仍無(wú)法提高10%氧合作用PaO260mmHg或氧飽和90%通氣PaCO2 40mmHg第31頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四2受體激動(dòng)劑的分類根據(jù)2受體激動(dòng)劑平喘作用

14、的起效速度和維持時(shí)間,將其分為4類:1速效2長(zhǎng)效類:以福莫特羅為代表;2慢效2長(zhǎng)效類:以沙美特羅為代表;3速效2短效類:以舒喘寧和叔丁喘寧氣霧劑為代表;4慢效2短效類:以口服舒喘寧和叔丁喘寧為代表第32頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四全身激素的應(yīng)用指征：重癥哮喘或持續(xù)狀態(tài) 大劑量沖擊近期內(nèi)曾用激素 再?gòu)?fù)發(fā)慢性反復(fù)發(fā)作，其它藥已足量 （重度慢性反復(fù)發(fā)作）喘息發(fā)作，其它藥物應(yīng)用受限脆性哮喘，季節(jié)性哮喘？5-7天應(yīng)激狀態(tài)（預(yù)防腎上腺功能不全）2-3天協(xié)助診斷 7-14天開始治療時(shí)增強(qiáng)療效，加速緩解近期癥狀加重5-7天口服，qd第33頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)3

15、9分，星期四氨茶堿的應(yīng)用 靜脈給藥:氨茶堿加入葡萄糖溶液中,緩慢靜脈射(注射速度不宜超過(guò)0.25mg#kg-1#min-1)或靜脈滴注,適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過(guò)茶堿類藥物的患者負(fù)荷劑量為46mg/kg,維持劑量為0.60.8mg#kg-1#h-1由于茶堿的治療窗窄,以及茶堿代謝存在較大的個(gè)體差異,可引起心律失常!血壓下降!甚至死亡,在有條件的情況下應(yīng)監(jiān)測(cè)其血藥濃度,及時(shí)調(diào)整濃度和滴速茶堿有效安全的血藥濃度范圍應(yīng)在615mg/L。第34頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四糖皮質(zhì)激素治療-如何選擇選擇糖皮質(zhì)激素的種類和劑型,考慮因素:起效,達(dá)峰時(shí)間藥物半衰期,維持時(shí)

16、間醫(yī)療費(fèi)用第35頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四三種常用激素的藥代、藥理學(xué)比較 等效 相當(dāng) 受體 滯鈉 血清 藥理半 HPA 藥物 劑量 抗炎 親和 作用 半衰期 衰期 抑制時(shí) （mg) 作用 力 （分） （小時(shí)） 間（天）氫化可的松 20 1.0 100 2+ 90 812 1.251.5 甲強(qiáng)龍 4 5.0 1190 0 180 1236 1.252.50 地塞米松 0.75 25 710 0 200 3672 2.75 第36頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四甲潑尼龍治療支氣管哮喘特點(diǎn)達(dá)峰快，5分鐘即達(dá)血漿峰值濃度起效迅速，1小時(shí)即可發(fā)揮療效

17、鹽皮質(zhì)激素作用弱HPA抑制時(shí)間短，短期使用對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能無(wú)顯著影響快速緩解支氣管痙攣，提高通氣能力顯著減少哮喘的復(fù)發(fā)率、住院率、節(jié)者治療費(fèi)用第37頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)治療哮喘推薦劑量輕度哮喘 美卓樂(lè) 片劑32mg/天 使用57天中度哮喘 甲強(qiáng)龍靜脈使用40120mg ,癥狀改善后改口服32mg/d 用57天。(China clinical phase IV 80mg bid iv*2d+8mg bid po*5d) 重度哮喘 甲強(qiáng)龍靜脈使用125mg q6h使用48小時(shí)或更長(zhǎng) ，癥狀改善后改口服治療 ：32mg/天- 16mg/天- 8m

18、g/天 ，減量至最低有效劑量時(shí)可以改為隔日療法。第38頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四激素的用量個(gè)體化重癥哮喘發(fā)作：足量，及時(shí)。 ( 甲基強(qiáng)的松龍100-300mg/天）應(yīng)激狀態(tài)：強(qiáng)的松40-60mg/天診斷性：強(qiáng)的松20-40mg/天慢性反復(fù)發(fā)作：？開始治療時(shí)：強(qiáng)的松10-20mg/天近期內(nèi)癥狀加重？第39頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四合理選用：常用激素制劑的特點(diǎn)第40頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)39分，星期四激素的療程個(gè)體化重癥哮喘：完全緩解后2-4天開始減量應(yīng)激狀態(tài)：2-3天診斷性：7-14天開始治療時(shí)：4-7天近期內(nèi)癥狀加重脆性哮喘：3天慢性反復(fù)發(fā)作：？第4