安全生產(chǎn)文明施工現(xiàn)場查勘表

1、辦理建設(shè)工程項目施工許可證平安生產(chǎn)文明施工現(xiàn)場查勘表項目名稱： 監(jiān)督登記號：安監(jiān)站（蓋章）:廣東省建設(shè)工程質(zhì)量平安監(jiān)督檢測總站編制說明一、本表依據(jù)建設(shè)工程平安生產(chǎn)管理條例編制。二、監(jiān)督機(jī)構(gòu)在受理建設(shè)單位開工平安生產(chǎn)條件審查時，按本表內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場查勘.建設(shè)單位應(yīng)組織有關(guān)單位做好施工平安前提條件工作，按表項內(nèi)容由建設(shè)單位負(fù)責(zé)組織填寫和蓋章。工程施工平安監(jiān)督站。期期方案竣工日期二、申 報 單 位 蓋 章建設(shè)單位(公章）年月日位(公章）年月部門，一份由監(jiān)督部門存檔.一、工工程地點結(jié)構(gòu)程概況工程造價(元）基坑深度（m） PAGE PAGE 6監(jiān)理單位(公章）年月日（公章）年月日三、各方責(zé)任主體施工平安管

2、理架構(gòu)單位名稱建法定代表人電 話設(shè)單項目負(fù)責(zé)人電 話位負(fù)責(zé)人單位名稱法定代表人負(fù)責(zé)人單位名稱法定代表人電話項目負(fù)責(zé)人電話單位名稱法定代表人電話項目負(fù)責(zé)人電話勘察單位設(shè)計單位單位名稱法定代表人施工單位技術(shù)總負(fù)責(zé)人承包單員位專職平安員專職平安員廣東電白建設(shè)集團(tuán)有限公司平安生產(chǎn) 平安生產(chǎn) 平安生產(chǎn) 平安生產(chǎn) 基單位名稱礎(chǔ)施法定代表人工平安生產(chǎn)電 話分單位技術(shù)包單項目負(fù)責(zé)人位單位名稱監(jiān)項目總監(jiān)理單總監(jiān)代表位平安監(jiān)理員平安生產(chǎn) 平安生產(chǎn) 平安生產(chǎn) 平安生產(chǎn) 平安生產(chǎn) 監(jiān)理員證號電 話證書號電 話電 話電話四、建設(shè)、設(shè)計單位供應(yīng)的有關(guān)平安施工資料序核 查 內(nèi) 容號施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水、供電、有無

3、有無無此項有有無無此項無(檢2查評價）資料設(shè)計單位對平安施工提出的指導(dǎo)意見或措3施建議核 查 情 況備 注五、監(jiān)理、施工單位平安生產(chǎn)管理制度序號核 查 內(nèi) 容監(jiān) 監(jiān)理平安生產(chǎn)管理責(zé)任制理平安生產(chǎn)監(jiān)理實施細(xì)則單位 重大平安隱患報告制度核 查 情 況備 注有無有無有無特種作業(yè)人員名單（當(dāng)前階4段）（含考核辦5法）6度平安檢查、驗收制度施 工 度單 平安生產(chǎn)操作規(guī)程位 班前平安活動制度（含臨時動火管1理）治安保衛(wèi)（含門衛(wèi))制度工地生活區(qū)管理制度有無有無有無有無有無有無有無有無有無有無核 查 內(nèi) 容核 查 情 況備 注核 查 內(nèi) 容核 查 情 況備 注消防方案（含設(shè)施配置情況)有方案無方案1案專項方案

4、案有方案無方案無接受人工挖孔樁有方案無方案管部門的批準(zhǔn)有方案無方案無此項深基坑支護(hù)設(shè)計通過有關(guān)部門評審深基坑支護(hù)方案通過專家論證審查（5m（含 5m）或地下室三層以上（含三層，或深度雖未超過5（含5環(huán)境及地下管線極其簡單的工程）專項方案有方案無方案 無此項地下暗挖工程專項方案通過專家論證審查（地下暗挖及遇有溶洞、暗河、瓦斯、巖爆、涌泥、斷層等地質(zhì)簡單的隧道工程)地下管線或架空高壓線專項防護(hù)有無措施塔吊臺施工組織設(shè)計中施工升降機(jī)臺無列表方案安裝建筑起鋼井架臺龍門吊臺事故應(yīng)急救援預(yù)案有方案無方案知書10劃）11險有無有無有無七、 現(xiàn)場安全 條件檢查序號核 查 內(nèi) 容核查 情 況備 注1）符合2工地大門與施工企業(yè)標(biāo)志符合3五牌一圖的設(shè)置符合4現(xiàn)場平安警示牌的設(shè)置符合5主要場地和道路的平整與硬化處符合理6符合狀況7平安通道符合8臨時用電設(shè)施符合9消防設(shè)施符合10項目負(fù)責(zé)人到位狀況有無專職平安員到位狀況總監(jiān)理工程師到位狀況平安監(jiān)理員到位狀況有無有有八、現(xiàn) 場 各 有 關(guān) 人 員 簽 名建設(shè)單位項目負(fù)責(zé) 總承