二章+糖尿病課件

1、第二章+糖尿病第二章+糖尿病第二章+糖尿病教學(xué)目標(biāo)1掌握糖尿病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和常見的并發(fā)癥。2了解糖尿病的分類。3. 了解長期良好控制糖尿病的重要意義。4掌握糖尿病的診斷、鑒別診斷及治療原則5掌握口服降糖藥和胰島素的使用第二章+糖尿病第二章+糖尿病第二章+糖尿病教學(xué)目標(biāo)1掌握糖教學(xué)目標(biāo)1掌握糖尿病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和常見的并發(fā)癥。2了解糖尿病的分類。3. 了解長期良好控制糖尿病的重要意義。4掌握糖尿病的診斷、鑒別診斷及治療原則5掌握口服降糖藥和胰島素的使用教學(xué)目標(biāo)1掌握糖尿病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和常見的并發(fā)流行病學(xué) 糖尿病是常見病、多發(fā)病，隨生活水平提高，生活方式改變

2、，人口老化，診斷技術(shù)的進步，患病人數(shù)增多。 患病率： DM IGT 1980年 0.61% 1994年 2.51% 3.2% 1996年 3.21% 4.76% 2010年 1.8億人 9千萬流行病學(xué) 糖尿病是常見病、多發(fā)病，隨生活水平第二章+糖尿病課件什么是糖尿病糖尿病是由于胰島素相對或絕對缺乏以及不同程度的胰島素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂的綜合癥。持續(xù)高血糖是其生化特征.什么是糖尿病糖尿病是由于胰島素相對或絕對缺乏以及不同程度的胰正常的食物代謝過程胰島素幫助葡萄糖進入組織細胞合成糖原胃腸道吸收葡萄糖胰腺分泌胰島素6正常的食物代謝過程胰島素幫助葡萄糖合成糖原胃腸道吸收葡萄糖胰

3、胰島素對糖代謝的作用促進糖原合成促進葡萄糖的利用抑制糖異生 胰島素對糖代謝的作用促進糖原合成胰島素分泌模式正常人(n=14)2型糖尿病(n=16)800700600500400300200100胰島素分泌(pmol/min)6a.m.10a.m.2p.m.6p.m.10p.m.2a.m.6a.m.Polonsky KS,et al:N Engl J Med, 1988時間8胰島素分泌模式正常人(n=14)800胰島素分泌(pmol/糖尿病的癥狀多食多尿皮膚干燥饑餓視物不清疲倦9糖尿病的癥狀多食多尿皮膚干燥饑餓視物不清疲倦9糖尿病的危害多食神經(jīng)系統(tǒng)足眼睛腎臟血管系統(tǒng)心臟腦血管10糖尿病的危害多食

4、神經(jīng)系統(tǒng)足眼睛腎臟血管系統(tǒng)心臟腦血管10二 、糖尿病的分型1型糖尿?。═ype 1 DM） 2型糖尿?。═ype 2 DM）妊娠糖尿?。℅DM)特殊類型糖尿病二 、糖尿病的分型1型糖尿?。═ype 1 DM） 糖尿病分類 糖尿病病因?qū)W分類（1997，ADA建議）（一）1 型糖尿?。˙細胞破壞，胰島素絕對不足） 1.免疫介導(dǎo)（急發(fā)型、緩發(fā)型） 2.特發(fā)性（二）型糖尿?。ㄒ葝u素分泌不足伴胰島素抵抗）糖尿病分類 糖尿病病因?qū)W分類（1997，ADA建議）2型糖尿病組織細胞不能有效利用葡萄糖胃腸道吸收葡萄糖胰腺胰島素分泌缺陷或/和胰島素抵抗132型糖尿病組織細胞不能胃腸道吸收葡萄糖胰腺胰島素分泌13糖尿

5、病的常見危險因素糖尿病家族史 肥胖年齡吸煙高血壓高膽固醇血癥高脂飲食體重超重運動過少妊娠糖尿病危險因素：除以上外，還有年齡過30歲；有異常產(chǎn)史，如胎死宮內(nèi)、產(chǎn)巨大兒史（出生體重4Kg）等糖尿病的常見危險因素糖尿病家族史 糖尿病的警示燈有糖尿病家族史疾病和生活壓力不良的飲食及生活習(xí)慣肥胖缺乏體力活動年齡因素既往有妊娠的婦女曾經(jīng)分娩過巨大胎兒的婦女15糖尿病的警示燈有糖尿病家族史疾病和生活壓力不良的飲食及肥胖缺2型糖尿病的病理生理特點92%的2型糖尿病患者存在胰島素抵抗胰島素抵抗在臨床診斷2型糖尿病前15-20年已存在并且貫穿疾病始終2型糖尿病診斷時細胞功能已喪失50%，功能逐步衰退難以避免確診部

6、分病人已有大血管并發(fā)癥，且將逐漸加重2型糖尿病的病理生理特點92%的2型糖尿病患者存在胰島素抵抗胰島素抵抗肝糖生成內(nèi)源性胰島素餐后血糖空腹血糖內(nèi)源性胰島素糖調(diào)節(jié)受損 5 10 年 “診斷糖尿病”Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000顯性糖尿病糖尿病的自然病程微血管大血管胰島素抵抗肝糖生成內(nèi)源性胰島素餐后血糖空腹血糖內(nèi)源性胰島素糖2型糖尿病的發(fā)展 2型糖尿病糖調(diào)節(jié)受損正常血糖代謝胰島素敏感性 胰島素分泌 大血管疾病 30% 50-100% 50% 50% 70-150% 40% 70% 150% 10% 100% 100%Adapted from:

7、 Groop. Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Hormone Res. 1997;22:131-1562型糖尿病的發(fā)展 2型糖尿病糖調(diào)節(jié)受損正常血糖代謝胰島素敏感胰島素抵抗: 定義胰島素敏感性胰島素降低游離葡萄糖濃度的能力刺激葡萄糖的利用: 肌肉與脂肪抑制葡萄糖生成: 肝臟胰島素抵抗胰島素敏感性降低胰島素抵抗: 定義胰島素敏感性糖尿病的臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)：“三多一少”，多飲、多食、多尿和體重減輕非典型表現(xiàn)：反復(fù)感染(呼吸道、泌尿道、陰道等部位)、皮膚破潰不易愈合、疲乏，皮膚搔癢等并發(fā)癥為主要表現(xiàn)：眼底出血、蛋白尿、中風(fēng)、

8、心絞痛、心肌梗死、糖尿病酮癥或非酮癥高滲綜合征無臨床表現(xiàn)：至少約有一半患者沒有任何癥狀，而僅在健康檢查、手術(shù)前或妊娠常規(guī)化驗中被發(fā)現(xiàn) 糖尿病的臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)：“三多一少”，多飲、多食、多尿和體糖尿病的診斷糖尿病糖尿病癥狀+任意時間血糖水平11.1 mmol/L或空腹血糖(FPG)水平7.0 mmol/L；或OGTT試驗中，2小時血糖(2 h PG)水平l1.1mmol/L空腹血糖損害(IFG)FPG6.1mmol/ L但7.0mmol/L且OGTT2hPG7.8mmol/ L糖耐量異常(IGT)FPG7.0mmol/ L且OGTT 2hPG7.8mmol/ L但7.0 2hPG4.48.08

9、.010.010.0HbA1C(%)7.5總膽固醇(mmol/L)6.0低密度脂蛋白(mmol/Ll)1.11.10.90.9甘油三酯(mmol/L)1.51.62.2 2.2BMI(kg/m2) 男25252727 女24242626血壓(mmHg)140/90糖尿病治療目標(biāo)(2)理想控制一般控制控制不良血糖(mmol/一、急性并發(fā)癥： 1、糖尿病酮癥酸中毒： 2、高滲性非酮癥糖尿病昏迷： 3、乳酸酸中毒 4、低血糖昏迷 5、各種感染：皮膚癤腫、癰、真菌感染；肺結(jié)核、泌 尿道感染等；二、慢性并發(fā)癥包括： 1、大血管并發(fā)癥、 2、微血管并發(fā)癥（腎、視網(wǎng)膜） 3、神經(jīng)并發(fā)癥 4、眼部其他病變 5

10、、糖尿病足 6、其他：如皮膚血管擴張、皮下出血、潰瘍和關(guān)節(jié)炎 急慢性并發(fā)癥表現(xiàn)一、急性并發(fā)癥： 1、糖尿病酮癥酸中毒： 2反應(yīng)性低血糖？胰島素時間血糖132反應(yīng)性低血糖？胰島素時間血糖132大血管病變主動脈冠狀動脈腦動脈腎動脈肢體外周動脈大血管病變主動脈微血管病變微血管是指微小動脈和微小靜脈之間管脈直徑在100um以下的毛細血管及微血管網(wǎng)典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。主要累及：視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織微血管病變微血管是指微小動脈和微小靜脈之間管脈直徑在100u尿毒癥失明下肢血管心、腦血管17倍25倍5-10倍3倍尿毒癥失明下肢血管心、腦血管17倍25倍5-10倍3倍治

11、療原則：早期治療、長期治療、綜合治療、治療措施個體化。治療目標(biāo)：使血糖達到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并發(fā)癥。方案：“五套馬車”飲食、運動、藥物、糖尿病教育、自我血糖血測治療原則：早期治療、長期治療、綜合治療、治療措施個體化。第二章+糖尿病課件藥物治療口服藥物治療促分泌劑磺脲類口服降糖藥苯甲酸衍生物 雙胍類 葡萄糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮（TZD）胰島素治療 藥物治療口服藥物治療口服降糖藥物的作用機理模擬圖高血糖磺脲類藥物和苯甲酸衍生物刺激胰島素分泌-糖苷酶抑制劑延遲碳水化合物的分解吸收雙胍抑制糖異生及糖原分解雙胍類促進外周組織無氧糖酵解TZD增加外周組織對胰島素的敏

12、感性 口服降糖藥物的作用機理模擬圖高血糖磺脲類藥物-糖苷酶抑制劑口服藥物治療 磺脲類口服降糖藥適應(yīng)癥無急性并發(fā)癥T2 DM用飲食、體育鍛煉，不能良好控制對胰島素抗藥性或不敏感口服藥物治療 磺脲類口服降糖藥適應(yīng)癥口服藥物治療磺脲類藥物 機制：促進體內(nèi)胰島素的產(chǎn)生，增加身體內(nèi)其他組織對胰島素作用的反應(yīng)。 適應(yīng)癥：適用于細胞功能尚存的2型糖尿病患者 不宜應(yīng)用人群：胰島功能很差，如1型糖尿病，2型糖尿病后期；妊娠；應(yīng)急狀態(tài)下，如手術(shù)、創(chuàng)傷、心梗、中風(fēng)等；嚴重糖尿病慢性并發(fā)癥；磺脲藥物過敏 不良反應(yīng)：低血糖；胃腸道反應(yīng)??；肝腎功能不全的病人慎用；少數(shù)病人發(fā)生皮疹、多形性紅斑；水腫口服藥物治療磺脲類藥物種

13、類第一代 D860 氯磺丙脲第二代 格列本脲（優(yōu)降糖、消渴丸）格列齊特（達美康） 格列吡嗪（美吡達、瑞易寧）格列喹酮（糖適平）第三代 格列美脲副作用 低血糖、肝損、粒細胞減少等磺脲類口服降糖藥種類磺脲類口服降糖藥服藥注意事項一般在飯前服用。主要副作用是低血糖，老年人應(yīng)特別注意。初治病人盡量不用或減少用此類藥。服藥注意事項藥 名 商 品 名 mg/片 瑞格列奈 諾和龍、孚來迪 0.5、1、2（苯甲酸衍生物）那格列奈 唐力 60mg、120mg（ D 苯丙氨酸衍生物） 口服藥物治療 非磺脲類促分泌劑藥 名 商 品 名 口服藥物治療非磺脲類促泌劑 格列奈類：諾和龍 特點：快進快出，經(jīng)腎臟排泄少 優(yōu)點

14、：腎臟安全性高 低血糖極少 對心血管有益 胃腸道反應(yīng)少 不加速細胞功能衰竭口服藥物治療非磺脲類促泌劑口服藥物治療 雙胍類機制提高外周組織對糖的攝取和利用抑制糖異生和糖原分解，降低HGO降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的轉(zhuǎn)運能力改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗口服藥物治療 雙胍類機制優(yōu)點：可降低體重不發(fā)生低血糖，減少微血管和大血管并發(fā)癥風(fēng)險 缺點：胃腸道不良反應(yīng)，例如惡心、嘔吐、腹脹新的研究認為二甲雙胍還具有防癌的作用優(yōu)點：可降低體重不發(fā)生低血糖，減少微血管和大血管并發(fā)癥風(fēng)險 二甲雙胍適應(yīng)證 肥胖的型糖尿病患者伴有高胰島素血癥應(yīng)作首選。服用本類藥物可控制血糖，改善胰島素抵抗并且減輕體重。使用磺脲類藥

15、物未能達到良好控制者，可與其合用增強降糖效果。用胰島素治療者加用雙胍類可以協(xié)助胰島素的降糖作用，減少胰島素用量，并有助于某些不穩(wěn)定型糖尿病患者的病情的穩(wěn)定。二甲雙胍適應(yīng)證 肥胖的型糖尿病患者伴有高胰島素血癥應(yīng)作首選雙胍類作用機制減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗降糖效力HbA1c下降1%2%低血糖風(fēng)險單獨使用不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的危險性其他作用減少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低體重不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乳酸性酸中毒（罕見）雙胍類作用機制減少肝臟葡萄糖的輸出降糖效力HbA1c下降1%口服藥物治療 葡萄糖苷酶抑制劑適應(yīng)癥：可作2型糖尿病的第一線藥物副作

16、用：胃腸反應(yīng)，單獨不引起低血糖，一旦發(fā)生應(yīng)直接用葡萄糖處理常用：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波糖口服藥物治療 葡萄糖苷酶抑制劑適應(yīng)癥：可作2-糖苷酶抑制劑作用機制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖風(fēng)險單獨使用不導(dǎo)致低血糖其他作用不增加體重，并且有使體重下降的趨勢不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)-糖苷酶抑制劑作用機制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低 胰島素增敏劑： 噻唑烷二酮(thiazalidinedione)類：如曲格列酮(96年FDA批準在美上市，2000年停止使用)，羅格列酮，比格列酮。藥理作用 增加脂肪及肌肉組織對葡萄糖的攝取和氧化； 增加糖

17、原和脂質(zhì)合成； 減少肝糖原輸出及糖原分解； 增強對肝組織、脂肪組織和肌肉組織對胰島素的敏感性； 保護細胞及改善胰島素應(yīng)答的作用，改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)； 糾正糖、脂代謝紊亂 降低糖化血紅蛋白(HbAIc)水平 胰島素增敏劑：應(yīng)用 主要應(yīng)用于對胰島素抵抗的型糖尿病患者?？蓡斡没蚺c胰島素、雙胍類或優(yōu)降糖協(xié)同使用。單用效果也很理想。 吡格列酮還可改善血脂代謝，使甘油三酪(TG)明顯降低和高密度脂蛋白(HDL)明顯升高，延緩DM合并癥的進程。應(yīng)用 主要應(yīng)用于對胰島素抵抗的型糖尿病患者?？蓡斡没蚺c胰服用時間雙胍類噻唑烷二酮類磺脲類非磺脲類-葡萄糖苷酶抑制劑餐中或餐后服每天2-3次餐前或餐中服每天1-2次餐前

18、30分服每天1-3次餐前30分或進餐前即刻服與第一口餐嚼服服用時間雙胍類噻唑烷二酮類磺脲類非磺脲類-葡萄糖苷酶抑制劑第二章+糖尿病課件第二章+糖尿病課件（二）制劑類型 來源：人（重組DNA技術(shù)）、豬、牛、類似物 濃度：40U/ml、 100U/ml 起效和維持時間：短效、中效、長效 (預(yù)混30R、50R)（二）制劑類型第二章+糖尿病課件諾和靈R中性可溶性人胰島素可用于：皮下注射 肌肉注射 靜脈點滴無色澄清溶液起始作用時間:0.5小時最大作用時間:1-3小時作用持續(xù)時間:8小時藥物的效用時間 (小時)024246810121416182022短效人胰島素56諾和靈R起始作用時間:0.5小時藥物的

19、效用時間 (小時)0起始作用時間:1.5小時最大作用時間:4-12小時作用持續(xù)時間:24小時中效人胰島素024246810121416182022諾和靈N (NPH)低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射白色混懸液藥物的效用時間 (小時)57起始作用時間:1.5小時中效人胰島素024246810121起始作用時間:0.5小時最大作用時間:2-8小時作用持續(xù)時間:24小時024246810121416182022諾和靈30R雙時相低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射白色混懸液藥物的效用時間 (小時)預(yù)混人胰島素 30R58起始作用時間:0.5小時024246810121416182胰島素副作用1.低血糖2

20、.過敏反應(yīng)3.水腫4.視物模糊5.脂肪萎縮或增生胰島素副作用消渴病的歷史沿革 西醫(yī) 中醫(yī)糖尿病 消渴病消渴病的歷史沿革 西醫(yī) 以“陰陽氣血“分證論治陰虛燥熱癥狀：煩渴多飲 消食易饑 口干舌燥 尿頻 量多 大便秘結(jié) 舌紅苔薄黃 脈滑數(shù) 治則：養(yǎng)陰潤燥 清胃瀉火方藥：玉泉散合白虎湯加減 花粉15 麥冬15 生地15 葛根30 太子參15 知母12 石膏30 甘草6 以“陰陽氣血“分證論治陰虛燥熱氣陰兩虛證癥狀：煩渴多飲 消谷善饑 形體消瘦 疲倦乏力 短 氣懶言 面色少華 舌紅苔少 脈細數(shù)無力治則：益氣生津 滋陰補腎方藥：生脈散合六味地黃丸 黨參15 麥冬15 五味子12 丹皮12 熟地15 淮山1

21、5 萸肉15 花粉15 北芪20以“陰陽氣血”分證論治氣陰兩虛證以“陰陽氣血”分證論治陰陽兩虛癥狀：尿濁量多 頭暈耳鳴 腰酸陽萎 水腫腹瀉 畏寒肢冷 面色黧黑 舌淡苔白 脈沉細無力治則：溫陽滋腎方藥：金貴腎氣丸加減 熟附子12 肉桂1 熟地15 淮山15 杜仲15 萸肉15 龍骨30 牡蠣30 以“陰陽氣血”分證論治陰陽兩虛以“陰陽氣血”分證論治瘀血內(nèi)阻證癥狀：日漸消瘦 胸悶疼痛 眩暈頭痛 肢體麻木疼 痛 足趾暗黑失溫 舌有瘀斑 脈細澀治則：活血化瘀 益氣養(yǎng)陰方藥：四物湯加減 當(dāng)歸10 赤芍15 生地15 川芎10 丹參15 北芪20 田七10 雞血藤30以“陰陽氣血”分證論治瘀血內(nèi)阻證以“陰

22、陽氣血”分證論治治療消渴的中成藥選介六味地黃丸 以腎陰虛為主，熱象不明顯知柏地黃丸 以陰虛有熱，熱象稍明顯杞菊地黃丸 以肝腎陰虛為主金貴腎氣丸 以腎陽虛為主消渴丸 陰虛有熱，但病情不重，無明顯的 并發(fā)癥治療消渴的中成藥選介六味地黃丸 以腎陰虛為主，禁用食品：白糖，紅糖，葡萄糖，麥芽糖，飴糖及糖果或用這些食品制成的各種糕點，蜜餞，果汁等；各種油煎，油炸食物各種動物油，奶油及動物內(nèi)臟，皮膚，腦，蛋黃，魚籽等能使血脂升高的食物；消渴病宜忌或禁用食品禁用食品：消渴病宜忌或禁用食品限用食品煉乳，汽水，酒類，吸煙含熱量高的花生，瓜子，腰果，松子，核桃含糖高的粉絲，紅薯，土豆，玉米，菱角，栗子，毛豆，蓮藕。

23、有助熱生火的狗，驢，鹿，羊肉，帶魚，螃蟹等盡可能少食蔬菜中的韭菜，芹菜，茴香，西紅柿在合并皮膚感染時更應(yīng)該限制食用消渴病宜忌或禁用食品限用食品消渴病宜忌或禁用食品水果食品一般水果可適量食用。楊桃，柚子，石榴等有降血糖的作用，可以增加食量；香蕉，芒果，甘蔗，柿子，龍眼，荔枝不宜食用！消渴病宜忌或禁用食品水果食品消渴病宜忌或禁用食品消渴病的藥膳調(diào)理 過去，人們認為糖尿病是飲食中糖分過多所致，因此在飲食治療中常選用饑餓療法，但事實上，這種做法并不科學(xué)。消渴病的藥膳調(diào)理 過去，人們認為糖尿病是飲食中糖分過多糖尿病飲食治療的總要求：能使病人獲得足夠的營養(yǎng)能達到并維持標(biāo)準體重能使糖代謝得以糾正或改善能防止低血糖及酮癥酸中毒等異常情況的發(fā)生能有利于防止高血脂及冠心病等合并癥消渴病的藥膳調(diào)理糖尿病飲食治療的總要求：消渴病的藥膳調(diào)理荷葉綠豆粥：原料：綠豆克大米克，荷葉一張制法：先將綠豆泡發(fā)，加水煎至豆開，入大 米常法煮成粥，半熟時，取荷葉一 張，蓋粥鍋上，分鐘后取走，即 可食用，早晚服一次。功效：降低血脂，血壓作用 消渴病的藥膳調(diào)理舉例荷葉綠豆粥：消渴病的藥膳調(diào)理舉例草決明海帶