2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試測(cè)驗(yàn)?zāi)芰Π胃哂?xùn)練一（帶答案）4

1、2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試測(cè)驗(yàn)?zāi)芰Π胃哂?xùn)練一（帶答案）一.綜合考核題庫(kù)(共40題)1.一個(gè)主治大夫在做膝關(guān)節(jié)手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)病的是右腿，卻在左腿上進(jìn)行了手術(shù)，然后去給病人家屬解釋，引起糾紛，你怎么看A、醫(yī)院管理制度不嚴(yán)，院方負(fù)主要責(zé)任B、主治大夫沒認(rèn)真閱讀病例，應(yīng)付主要責(zé)任C、病人做手術(shù)前沒再次告訴醫(yī)生哪側(cè)患病應(yīng)付主要責(zé)任D、手術(shù)護(hù)士沒有認(rèn)真查對(duì)，應(yīng)付主要責(zé)任E、麻醉師沒有正確處理患者，應(yīng)付主要責(zé)任正確答案:B2.甲狀腺功能亢進(jìn)癥(原發(fā)性)病例摘要女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭(zhēng)吵，難以自控。著衣不多

2、，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來(lái)飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無(wú)改變，近2月來(lái)月經(jīng)較前量少。既往體健，無(wú)結(jié)核或肝炎病史，家族中無(wú)精神病或高血壓患者。查體：T37.2，P92次/分，R20次/分，Bp130/70mmHg。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)可，神情稍激動(dòng)，眼球略突出，眼裂增寬，瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無(wú)震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺(-)，腹軟，肝脾未及。正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷甲狀腺功能亢進(jìn)癥(原發(fā)性)(二)診斷依據(jù)1.有怕熱多汗，性情急躁2.食欲增加，體重下降3.甲狀腺腫大，

3、突眼4.脈率加快，脈壓增大二、鑒別診斷1.單純性甲狀腺腫2.神經(jīng)官能癥3.結(jié)核，惡性腫瘤三、進(jìn)一步檢查1.頸部B超，同位素掃描2.T3、T4、TSH測(cè)定3.131碘攝取率四、治療原則1.內(nèi)科藥物治療2.必要時(shí)行甲狀腺次全切除術(shù)3.患者男性，30歲，因幽門梗阻，急性胃擴(kuò)張，急需行胃腸減壓術(shù)，請(qǐng)你操作插胃管術(shù)（需戴無(wú)菌手套，在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）(20分)正確答案:(1)戴無(wú)菌手套（5分）。打開手套包，取出手套，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。（3分）(2)放置胃管時(shí)模擬人體位正確（2分）；模擬人半臥位

4、或平臥位。(3)放置胃管時(shí)操作流暢、正確（10分）；清潔鼻孔、石蠟油潤(rùn)滑導(dǎo)管，由一側(cè)鼻孔緩緩插入，胃管達(dá)咽喉部時(shí)，告之病人作吞咽動(dòng)作逐步插入（4分）。當(dāng)胃管插入4555Cm時(shí)，或插入長(zhǎng)度約為患者前額發(fā)際到劍突的距離時(shí)，估計(jì)胃管進(jìn)入胃內(nèi)。(4分)在確定胃管巳插入胃內(nèi)后，取50毫升針筒，吸取營(yíng)養(yǎng)液，接胃管徐徐注入。(2分)(4)提問：如何檢查胃管已插入胃內(nèi)?(3分)答：檢查胃管是否插入胃內(nèi)檢查方法如下：試抽胃液或向胃管內(nèi)注入空氣，同時(shí)用聽診器于胃部聽診；或?qū)⑽腹苣┒酥糜谑⑺雰?nèi)，觀察有無(wú)氣泡逸出。4.男，50歲。慢性咳嗽3年余，多于冬天發(fā)生。近日又有咳嗽，痰白粘。右下肺聽診有何異常發(fā)現(xiàn)：A、肺泡呼

5、吸音增強(qiáng)B、支氣管呼吸音C、支氣管肺泡呼吸音D、濕啰音E、支氣管肺泡呼吸音+濕啰音正確答案:C5.外周血管檢查：頸動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管搏動(dòng)征及水沖脈、槍擊音檢查（18分）正確答案:(1)頸動(dòng)脈搏動(dòng)觸診（4分）；檢查者以拇指置頸動(dòng)脈搏動(dòng)處（在甲狀軟骨水平胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)）觸之并比較兩側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)。(2)毛細(xì)血管搏動(dòng)征檢查方法正確（4分）；毛細(xì)血管搏動(dòng)征：用手指輕壓被檢查者指甲末端或以玻片輕壓被檢查者口唇粘膜，可使局部發(fā)白，發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變即為毛細(xì)血管搏動(dòng)征。(3)水沖脈檢查方法正確（4分）；檢查者握緊被檢查者手腕掌面，示指、中指、環(huán)指指腹觸于橈動(dòng)脈上，遂將其前臂高舉超過頭部，有水沖脈者可使

6、檢查者明顯感知猶如水沖的脈搏。(4)射槍音檢查，操作正確（4分）。槍擊音：在外周較大動(dòng)脈表面（常選擇肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈），輕放聽診器胸件可聞及與心跳一致短促如射搶的聲音。主要見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。(5)提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）為什么不能同時(shí)觸診兩側(cè)頸動(dòng)脈？（1分）答：暈厥。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，周圍血管檢查有何異常？（1分）答：槍擊音。有水沖脈者應(yīng)考慮什么問題？（1分）答：脈壓差增大，見于主動(dòng)脈關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血。6.臨床情景：患者，男性，47歲，高空墜落，聽診為要求：請(qǐng)將患者（醫(yī)學(xué)摸擬人）搬運(yùn)至救護(hù)車上。考試時(shí)間：11分鐘正確答案:評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）一、檢測(cè)患

7、者生命征（口述）（2分）。二、現(xiàn)場(chǎng)選擇搬運(yùn)工具，準(zhǔn)備木板或門板搬運(yùn)（2分）三、搬運(yùn)操作方法（整個(gè)過程）（一）三人（或四人）站在患者同一側(cè)（1分）。（二）搬運(yùn)的數(shù)人同時(shí)用力（2分）。（三）施以平托法使患者平直移到木板或門板上（3分）（禁用摟抱或一個(gè)抬頭，一個(gè)抬足的搬運(yùn)方法，若發(fā)現(xiàn)此類情況不能得分）（四）固定：用帶子將患者固定在木板或門板上（一般用4條帶子），胸、口管水平，前臂腰水平，大腿水平，小腿水平，各1條帶子將患者綁在木板或門板上（4分，每根帶子固定正確得1分）。四、提問（2分）（一）如果患者伴有頸椎損傷，搬運(yùn)時(shí)還應(yīng)注意什么（1分）？答：專人托住其頭部并向頭端牽引，使頭、頸隨軀干一同移動(dòng)，與

8、其余人協(xié)調(diào)一致將患者平直地抬到硬板上。頸椎受傷搬運(yùn)如圖，采取上面姿勢(shì)不得分。（三）脊柱損傷患者的搬運(yùn)原則是什么？為什么（1分）？答：保持患者脊柱伸直拉，嚴(yán)禁脊柱彎曲，避免出現(xiàn)或加重脊髓損傷。五、職業(yè)素質(zhì)（2分）（一）搬運(yùn)前能以和藹的態(tài)度告知患者搬運(yùn)的目的，取得患者的配合，消除焦慮緊張情緒，搬運(yùn)時(shí)動(dòng)作要輕柔規(guī)范，體現(xiàn)愛護(hù)患者的意識(shí)。搬運(yùn)結(jié)束后告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)（1分）。（二）著裝整潔，儀表端莊，舉止大方，語(yǔ)言文明，認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。采取上面姿勢(shì)不得分7.病人病情比較復(fù)雜，病人文化水平較低，不理解病情，你將如何處理？A、病人對(duì)病情知道的越多，事越多，不必解釋B、對(duì)病人家屬解

9、釋，不直接對(duì)病人解釋C、醫(yī)生應(yīng)耐心地進(jìn)行病情解釋，聽不懂可以說(shuō)話通俗一點(diǎn)D、病情復(fù)雜說(shuō)不請(qǐng)楚，只要對(duì)病人高度負(fù)責(zé)就可以了，不必再解釋病情E、病情解釋不請(qǐng)，給病人一本教科書看看就懂了正確答案:C8.腹部觸診（淺部觸診手法、順序、液波震顫、腹塊觸診）（18分）正確答案:(1)淺部觸診手法、順序正確（6分）；告之被檢查者正確體位：檢查者立于被檢查者的右側(cè)，并囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起稍分開，放松腹肌。（2分）檢查者手法正確：檢查者應(yīng)手溫暖、指甲剪短，右前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動(dòng)作開始觸診。觸

10、診時(shí)手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁。檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留在整個(gè)腹壁上移動(dòng)。（2分）檢查順序正確：從左下腹開始，逆時(shí)針方向進(jìn)行觸診。（2分）(2)腹部異常包塊觸診（6分）觸診包塊手法正確（3分）觸及異常包塊時(shí)應(yīng)注意：位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動(dòng)度（3分）。(3)液波震顫觸診（4分）患者平臥，雙腿屈曲，放松腹壁，檢查者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁或指端沖擊腹壁。（3分）為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，可讓另一人手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上。（1分）(4)提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）反跳痛檢查如何操作？（1分）答：

11、檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重，稱為反跳痛。炎性包塊和腫瘤性包塊各有什么特點(diǎn)？（1分）答：活動(dòng)度，與周圍組織的關(guān)系，有無(wú)壓痛，質(zhì)地、光滑程度，邊界情況等。液波震顫?rùn)z查什么？腹腔內(nèi)有多少液體可查出液波震顫？（1分）答：檢查有無(wú)腹水，超過30004000ml可查出。9.病歷摘要男性，34歲。胸痛、氣促伴心悸半小時(shí)?；颊甙胄r(shí)前騎摩托車摔傷后出現(xiàn)胸痛、氣促、呼吸困難，面色蒼白伴心悸，急診入院。既往體健，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無(wú)手術(shù)、外傷史及藥物過敏史。查體：T36，P130次/分，R28次/分，B

12、P70/42mmHg，神志清楚，煩躁，大汗，表情痛苦，瞼結(jié)膜蒼白，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，氣管明顯移向右側(cè)，左胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)較右側(cè)明顯減弱，未見反常呼吸，左胸壁第4、5、6肋有骨擦音，局部壓痛明顯，上自頸部、胸壁直至上腹部均可觸及皮下氣腫，左側(cè)上胸部叩診鼓音，下胸部叩診實(shí)音。左肺呼吸音消失，右肺呼吸音較粗，未聞及啰音。心界未叩出，心率130次/分，律齊，心音遙遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音，腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，肝脾未觸及。雙下肢無(wú)水腫，四肢活動(dòng)正常，病理反射未引出。正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（10分）（一）初步診斷1.左側(cè)多根肋骨骨折（2分）2.左側(cè)張力

13、性氣胸（2分）3.左側(cè)氣胸（1分）4.失血性休克（1分）（二）主要診斷依據(jù)1.左側(cè)多根肋骨骨折左胸壁多根肋骨有骨擦音，局部壓痛明顯（1分）2.左側(cè)張力性氣胸嚴(yán)重呼吸困難，大汗，口唇發(fā)紺，血壓顯著下降，廣泛皮下氣腫，左側(cè)氣胸體征（2分）3.左側(cè)氣胸左下胸部叩診實(shí)音，左肺呼吸音消失（0.5分）4.失血性休克胸部外傷史，P130次/分，BP70/42mmHG（0.5分）二、鑒別診斷（3分）1.心臟壓痛（1分）2.閉合性氣胸（1分）3.多根多處肋骨骨折（連枷胸）（1分）三、進(jìn)一步檢查（4分）1.胸腔穿刺（2分）2.胸部正側(cè)位X線片（1.5分）3.血常規(guī)、血生化（0.5分）四、治療原則（5分）1.抗休克

14、治療、輸血、輸液（1.5分）2.胸腔穿刺，閉式引流，必要時(shí)開胸探查（1.5分）3.固定胸廓、鎮(zhèn)痛（1分）4.使用抗生素防止感染（0.5分）5.保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)咳嗽排痰，防治并發(fā)癥（0.5分）10.臨床情景：患者，男性，82歲，診斷為腦梗死，現(xiàn)呼吸困難，需做血?dú)夥治觥Ｒ螅赫?qǐng)為患者（醫(yī)學(xué)模擬人）行股動(dòng)脈穿刺采血。考試時(shí)間：11分鐘正確答案:評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）（全過程中任何步驟違反無(wú)菌操作原則，一處扣2分）一、戴帽子、口罩（頭發(fā)、鼻孔不外露）（1分）。二、體位：患者取平臥位，穿刺側(cè)下肢外展外旋位（1分）。三、用肝素生理鹽水或枸口酸鈉生理鹽水沖洗注射器（1分）。四、消毒：用消毒棉球在腹股溝區(qū)

15、股動(dòng)脈處由內(nèi)向外消毒23遍（1分）。五、戴無(wú)菌手套（或左手手指消毒：用消毒棉球消毒左手示指、中指末端指節(jié)）（1分）。六、穿刺抽血（11分）（一）穿刺點(diǎn)定位：左手示指、中指在腹股溝區(qū)股動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處（腹股溝韌帶中點(diǎn)下方）定位（2分）。（二）右手持注射器，在兩指間垂直刺入（2分），見鮮紅色血液直升入注射器（2分）。（三）抽取所需用量的動(dòng)脈血（1分）。（四）快速拔出注射器，確認(rèn)沒有氣泡后立即插入軟木塞或橡皮塞（2分）。（五）壓迫穿刺點(diǎn)至少5分鐘（口述），穿刺點(diǎn)覆蓋敷料，標(biāo)本送檢（2分）。七、提問（2分）（一）為做血?dú)夥治觯瑒?dòng)脈穿刺抽血后，為什么要將注射器針頭立即插入軟木塞？（1分）答：為了避免抽取的

16、動(dòng)脈血接觸空氣，影響血?dú)夥治龅臋z測(cè)結(jié)果。（二）血?dú)夥治鰴z查除在股動(dòng)脈處采血，通常還可以在哪些動(dòng)脈處采血？（1分）答：還可以在橈動(dòng)脈（0.5分）或肢動(dòng)脈（0.5分）處采血。八、職業(yè)素質(zhì)（2分）（一）操作前能以和藹的態(tài)度告知患者動(dòng)脈穿刺的目的，取得患者的配合，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔規(guī)范，體現(xiàn)愛護(hù)患者的意識(shí)。操作結(jié)束后告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)（1分）。（二）著裝整潔，儀表端莊，舉止大方，語(yǔ)言文明，認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）11.請(qǐng)指出圓圈所畫部位為聽診有何異常A、第一心音增強(qiáng)B、第一心音減弱C、竇性心律不齊D、第一心音強(qiáng)弱不等E、生理性雜音正確答案:D12.測(cè)體溫（腋測(cè)法，口述測(cè)量時(shí)間，報(bào)告體溫度

17、度）（4分）正確答案:（一）檢查方法正確（3分）1.取消毒后體溫計(jì)，觀察并確定體溫計(jì)水銀柱是否處于低溫位置（0.5分），如高于35，則甩到35以下（1分）（如圖2-1-1）。2.考生先用手觸摸被檢者腋窩（查影響體溫因素：汗液、有無(wú)致熱或降溫物品）（0.5分），將體溫計(jì)頭端置于被檢者腋窩深處夾緊（0.5分）（如圖2-1-2、圖2-1-3）。3.考生口述測(cè)量時(shí)間（應(yīng)為10分鐘）（0.5分）。（二）讀數(shù)正確（1分）考生取出已準(zhǔn)備好的體溫計(jì)，讓考生讀數(shù)（讀數(shù)正確得分，不正確不能得分）。腋溫正常值是3637，體溫高于正常為發(fā)熱，37.338為低熱，38.139為中度發(fā)熱，39.141為高熱，41以上為超

18、高熱。（考官可事先準(zhǔn)備三支不同體溫的體溫計(jì)，考時(shí)選擇其中一只體溫計(jì)讓考生當(dāng)場(chǎng)讀數(shù)）。1.提問（2分）：何謂稽留熱？常見于哪些疾??？答：稽留熱是指患者體溫維持在3940以上的高水平達(dá)數(shù)天或數(shù)周（1分）。24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過1（0.5分），常見于大葉性肺炎，斑疹傷寒及傷寒高熱期（答出1項(xiàng)即可，0.5分）2.口測(cè)法：體溫計(jì)置于舌下，閉口，5分鐘后讀數(shù)，正常值為36.337.2度。嬰幼兒或神志不清者不能使用。3.肛測(cè)法：被檢查者側(cè)臥位，將肛門溫度計(jì)涂潤(rùn)滑油后緩緩插入肛門，深度達(dá)溫度計(jì)長(zhǎng)度的一半，5分鐘后讀數(shù)，正常值為36.537.7度。適用于小兒或神志不清者。13.患者女性，54歲，神志不清，

19、呼吸變淺，來(lái)院急診，在搶救中已作氣管切開需用呼吸器輔助其呼吸，請(qǐng)你裝置人工呼吸器（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作，提示：注意操作前準(zhǔn)備工作）(20分)正確答案:(1)準(zhǔn)備工作(4分)檢查呼吸器各管道接口是否緊密，有無(wú)漏氣，輸送氣道、呼氣道是否通暢。檢查電源線。氧氣鋼瓶?jī)?nèi)氧壓力是否足夠(氧氣壓力應(yīng)大于10公斤平方厘米)，濕化器是否清潔。吸痰，保持呼吸道暢通。(2)呼吸器與患者氣管套管連接(2分)(3)呼吸器的調(diào)節(jié)(4分)通氣量，一般潮氣量為10至15毫升/公斤體重。頻率16至20次/分。打開氧氣閥門，調(diào)節(jié)給氧濃度：30%至35%之間(低濃度給氧)。通氣方式：輔助呼吸正壓通氣方式。(4)接通電源，開啟呼吸器，

20、觀察呼吸器工作是否正常(4分)(5)兩肺部聽診，呼吸音是否對(duì)稱?(4分)(6)提問：運(yùn)用呼吸器的臨床指征?(2分)答：呼吸淺、慢不規(guī)則，極度呼吸困難，呼吸欲?；蛲Ｖ梗庾R(shí)障礙，呼吸頻數(shù)大于35次分。14.閉合性腹部損傷：肝破裂病例摘要男性，35歲，右下胸及上腹部挫傷6小時(shí)患者騎摩托車撞車，右下胸及上腹部受車把直接撞擊后，上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，并覺腹痛范圍增大，以右側(cè)為著。2小時(shí)來(lái)有口渴，心悸和輕度煩燥不安既往體健，嗜酒，無(wú)肝炎或結(jié)核病史，無(wú)高血壓史。查體：T38，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，輕度不安，顏面結(jié)膜稍蒼白，心肺(-)，腹稍脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯

21、壓痛，全腹均有壓痛和肌緊張，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右側(cè)腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音(+)。腸鳴音甚弱。化驗(yàn)：Hb92g/L，WBC1210/L.腹部平片未見膈下游離氣體，可見小腸液平面。正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷閉合性腹部損傷：肝破裂(二)診斷依據(jù)1.右上腹暴力撞擊史2.右上腹持續(xù)腹痛，向右肩放射3.有腹膜刺激體征和移動(dòng)性濁音4.血紅蛋白偏低二、鑒別診斷(5分)1.單純腹壁和胸壁挫傷2.空腔臟器損傷(胃十二指腸或膽囊)3.肋骨骨折三、進(jìn)一步檢查(4分)1.B超探測(cè)肝膈面及小腸間隙2.腹腔穿刺或灌洗，有無(wú)血液或含有膽汁3.胸片四、治療原則(3分)1.注意病情發(fā)

22、展，必要時(shí)輸血2.開腹探查、止血、縫合裂口、清洗腹腔備注：B超示肝右葉部膈面有液性團(tuán)塊，腸間隙增寬15.肛門指診（使用模具，須口述檢查結(jié)果）（6分）正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢(shì)正確（2分）被檢者取左側(cè)臥位、肘（胸）膝位或截石位；取或側(cè)臥位或肘（胸）膝位時(shí)，考生站在被檢者右側(cè)或后面；取截石位時(shí)，考生站在被檢者前面（如圖2-5-8、2-5-9）。 （二）檢查手法正確，動(dòng)作規(guī)范（2分）考生戴手套或指套（0.5分），涂以潤(rùn)滑劑（05分），以右手示指輕輕按摩肛門邊緣并囑被檢者深呼吸，使肛門括約肌松弛（1分）.然后輕柔地插入肛門、直腸內(nèi)觸診。（如圖2-5-10） （三）口述檢查內(nèi)容和

23、結(jié)果（2分）考生報(bào)告肛周和直腸周壁有無(wú)觸痛、腫塊和狹窄，手套或指套上有無(wú)分泌物及血跡等。16.臨床情景：患者，女性，24歲，擬行左上臂皮下腫塊切除術(shù)。要求：請(qǐng)為患者（醫(yī)學(xué)模擬人）行切開、縫合的操作（切口長(zhǎng)5cm，間斷縫合3針，不做腫塊切除）。考試時(shí)間：11分鐘正確答案:評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）（全過程中任何步驟違反無(wú)菌操作原則，一處扣2分）一、戴帽子、口罩（頭發(fā)、鼻孔不外露）（1分）。二、戴無(wú)菌手套（1分）。二、局部消毒、鋪巾、麻醉（2分）（一）以預(yù)定切口為中心從內(nèi)向外行手術(shù)區(qū)域的常規(guī)消毒23遍，手術(shù)區(qū)鋪洞巾（1分）。（二）用2%利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉（1分）。四、切開（5分）（一）安裝刀片（1

24、分）。（二）在模具上作皮膚切開，持刀方法正確（1分）；用拇指和示指在切口兩側(cè)固定皮膚（1分）；切開的手法正確（1分）（三）切口整齊，深度均勻（1分）。五、縫合（7分）（一）持針鉗握持方法正確，持針鉗夾針位置正確（于縫針的中后1/31/4處）（1分）。（二）縫合傷口（要求間斷縫合3針）；縫合手法正確（垂直進(jìn)針，沿縫針弧度挽出），不留死腔（2分）；打結(jié)手法正確，松緊適度（1分）；剪線手法正確，線頭長(zhǎng)短適中（1分）。（三）針距、邊距恰當(dāng)（1分），皮膚對(duì)合整齊（1分），六、提問（2分）（一）外科手術(shù)后，哪些情況下要考慮延遲拆線（1分）？答：1.慢性消耗性疾??；2.代謝異常；3.切口張大力；4.老年體弱

25、；5.應(yīng)用激素類藥物；6.切口血供差等（答出1項(xiàng)得0.25分，答出4項(xiàng)即可）。（二）術(shù)中止血有哪些方法（1分）？答：1.壓迫止血；2.結(jié)扎止血；3.縫扎止血；4.電凝止血等。七、職業(yè)素質(zhì)（2分）（一）操作前能以和藹的態(tài)度告知患者手術(shù)的目的，取得患者的配合，操作時(shí)注意無(wú)菌觀念，動(dòng)作要輕柔規(guī)范，體現(xiàn)愛護(hù)患者的意識(shí)。操作結(jié)束后告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)（1分）。（二）著裝整潔，儀表端莊，舉止大方，語(yǔ)言文明，認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。17.病歷摘要女性，28歲，農(nóng)民，反復(fù)皮膚出血點(diǎn)、瘀斑半年，月經(jīng)增多3個(gè)月。半年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身散在出血點(diǎn)、瘀斑，以大腿內(nèi)側(cè)多見，不高出皮面，壓之不褪色無(wú)

26、鼻出血、牙齦出血，無(wú)血尿、血便，黑便及月經(jīng)量增多，無(wú)發(fā)熱、乏力、骨痛癥狀，出血點(diǎn)、瘀斑自行消退，但反復(fù)出現(xiàn)，未引起患者重視，3個(gè)月前出現(xiàn)月經(jīng)量增多，表現(xiàn)為月經(jīng)期延長(zhǎng)至910天，月經(jīng)量增多，無(wú)腹痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診做腹部B超未見異常，未查血常規(guī)，給予口服藥（具體不詳）治療無(wú)明顯緩解。經(jīng)兩個(gè)月月經(jīng)量仍多，并漸感頭暈、乏力，活動(dòng)后心悸，病程中無(wú)脫發(fā)、皮疹、口腔潰瘍和關(guān)節(jié)痛。精神食欲尚可，大小便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)食物及藥物過敏史。已婚：育有一子，健康。查體：T36.7，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，貧血貌，全身皮膚見散在出血點(diǎn)和多處瘀斑，淺表淋巴及未觸及腫

27、大，鞏膜無(wú)黃染，咽無(wú)充血，口腔無(wú)潰瘍，未見粘膜出血，胸骨無(wú)壓痛。雙肺呼吸音清晰。心界正常，心尖聞及2/6收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫，四肢關(guān)節(jié)無(wú)腫脹。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb87g/L，MCV，MCH26pg，MCHC28%，WBC7.310/L，N0.75，L0.25，Plt1010/L。便常規(guī)，尿常規(guī)均未見異常。粒系占40%，各階段形態(tài)和比例正常，紅系占45%。正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）（一）初步診斷1.特發(fā)性血小板減少性紫癜（2分）2.缺鐵性貧血（1分）（二）主要診斷依據(jù)1.特發(fā)性血小板減少性紫癜（1）青年女性，慢性病程。（0.

28、5分）（2）臨床表現(xiàn)：皮膚出血點(diǎn)、瘀斑，逐漸加重，伴月經(jīng)量增多。（1分）（3）查體發(fā)現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)、瘀斑，脾臟不大。（1.5分）（4）血常規(guī)提示：血小板減少，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類正常，小細(xì)胞低色素性貧血，骨髓巨核細(xì)胞增多，以髓粒巨為主，血小板減少。（1.5分）2.缺鐵性貧血：（1）慢性失血史（月經(jīng)量增多），出現(xiàn)乏力、頭昏、活動(dòng)后心悸等貧血癥狀（0.5分）（2）貧血貌，心率快，心尖部2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音（1分）（3）血常規(guī)檢測(cè)符合小細(xì)胞低色素貧血，骨髓見成熟紅細(xì)胞形態(tài)偏小，中心被染區(qū)擴(kuò)大（1分）二、鑒別診斷（3分）1.藥物繼發(fā)性血小板減少性紫癜（1分）2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（1分）三、進(jìn)一步檢查（5分

29、）1.抗血小板抗體，出凝血功能，骨髓檢查（1分）2.血清蛋白電泳，免疫球蛋白（IGG，IGA，IGM），補(bǔ)體（C3和C4）測(cè)定（1分）3.腹部B超檢查（1分）4.血清鐵和總鐵結(jié)合力測(cè)定（1分）5.必要時(shí)進(jìn)行婦產(chǎn)科檢查（1分）四、治療原則6分1.輸注血小板（1分）2.靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（1分）3.大劑量免疫球蛋白靜脈滴注（1分）4.必要時(shí)行脾切除（1分）5.必要時(shí)行免疫抑制劑治療（1分）6.補(bǔ)充鐵劑，治療缺鐵性貧血（1分）18.右肺下界移動(dòng)度檢查（須向考官報(bào)告檢查結(jié)果）（8分）正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢(shì)正確（0.5分）被檢查者取坐位，充分暴露胸背部，考生站在被檢者后面（如

30、圖2-3-35）。（二）檢查方法正確，動(dòng)作規(guī)范（6.5分）1.間接叩診方法（3分）考生將左手中指第2指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍抬起，勿與體表接觸（0.5分），右手手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處或第2節(jié)指骨的遠(yuǎn)端（0.5分）。板指平貼肋間隙，與肋骨平行，逐個(gè)肋間進(jìn)行叩診（0.5分），叩肩胛間區(qū)時(shí)，扳指應(yīng)與脊柱平行（0.5分）。叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直，叩診時(shí)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性，叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起，以免影響對(duì)叩診音的判斷（1分）。同一部位可連續(xù)叩擊23下（1分）。2.右肺下界移動(dòng)度檢查（3.5分）先于平靜呼吸時(shí)在右肩胛線上

31、叩出肺下界（1分），然后囑被檢者深吸氣后屏氣，同時(shí)向下叩診，在清音變實(shí)音時(shí)做一標(biāo)記（1分）恢復(fù)平靜呼吸，然后再深呼氣后屏氣，自上而下叩至實(shí)音，做標(biāo)記（1分）。測(cè)量?jī)蓸?biāo)記之間的距離即為肺下界移動(dòng)度（0.5分），最高至最低點(diǎn)之間距離即為肺下界移動(dòng)度（如圖2-3-38、2-3-39、2-3-40）。（三）口述檢查結(jié)果（1分）考生向考官報(bào)告被檢者肺下界移動(dòng)度（正常人為68厘米）（如圖2-3-41）。1.提問（2分）：敘述正常胸部叩診音分布情況。答：正常肺野為清音（1分），心肺和肝肺重疊處為濁音（0.5分），肝、心臟部位是實(shí)音（0.5）。2.肺部叩診有幾種方法？講一下正確做法。（1分）答案：查接和間接叩

32、診。3.右下胸部清音區(qū)叩診明顯變濁，考慮什么疾病還要做什么體檢鑒別？（1分）答案：肺炎、肺結(jié)核、肺腫瘤、胸腔積液、胸膜腫瘤、胸膜增厚?？尚行啬つΣ粮袡z查鑒別胸膜病變。4.肺下界移動(dòng)度范圍正常值是多少？減少說(shuō)明件么問題？（1分）答案：68cm，減少見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、氣胸、胸水等19.X線A、硬腦膜外血腫B、腦出血C、腦梗死D、硬腦膜下血腫正確答案:C20.男，43歲。心悸5天就診。脈搏68次分。請(qǐng)指出心尖區(qū)內(nèi)聽到的心律性質(zhì)A、竇性心事不齊B、早搏C、心房撲動(dòng)D、心房顫動(dòng)E、二聯(lián)律正確答案:B21.Graves病甲亢性心臟病病例摘要女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2

33、個(gè)月，1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來(lái)的5兩/日增至1斤/日，同時(shí)怕熱多汗，說(shuō)話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時(shí)困難，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5g/dl，TSH0.015?IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好轉(zhuǎn)，半年前自行停藥，2個(gè)月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時(shí)憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。既往體健，無(wú)藥物過敏史，月經(jīng)初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無(wú)類似患者。查體：T37，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，

34、皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無(wú)紫紺，甲狀腺腫大，質(zhì)軟，無(wú)結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無(wú)頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴(kuò)大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進(jìn)，雙Babinski征(-)。正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.GrAvEs病2.甲亢性心臟?。盒呐K大，心房纖顫，心功能級(jí)(二)診斷依據(jù)1.GrAvEs?。翰∈罚憾嗍场⒍嗪?、消瘦、怕熱、肌無(wú)力、閉經(jīng)、易怒。查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。曾有T3、T4增高和他巴

35、唑治療有效2.甲亢性心臟病有GrAvEs病。勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫二、鑒別診斷(5分)1.繼發(fā)甲亢2.單純性甲狀腺腫3.自主性高功能甲狀腺腺瘤4.冠心病三、進(jìn)一步檢查(4分)1.T3、T4、TSH和TGAB、TPOAB2.心電圖和超聲心動(dòng)圖3.心肌酶譜和肌電圖4.血K、NA、Cl四、治療原則(3分)1.抗甲狀腺藥物治療2.控制心衰：利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)血管3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對(duì)癥處理22.糖尿病2型糖尿病腎病病例摘要女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個(gè)月，十年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達(dá)400

36、0ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個(gè)月內(nèi)下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L，尿糖(+)，服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來(lái)逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管。一個(gè)月來(lái)出現(xiàn)雙下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來(lái)有時(shí)血壓偏高，無(wú)藥物過敏史，個(gè)人史和家族史無(wú)特殊。查體：T36，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心肺無(wú)異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。化驗(yàn)：血Hb123g/L，

37、WBC6.510/L，N65%，L35%，plt23510/L，尿蛋白(+)，尿糖(+)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.糖尿病2型：白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病2.高血壓病期（2級(jí)，中危組）(二)診斷依據(jù)1.糖尿病2型及并發(fā)癥：有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對(duì)較輕?？崭寡?.0mmol/L。糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)2.高血壓病期（2級(jí)，中危組）：血壓高于正常，無(wú)

38、臟器損害客觀證據(jù)二、鑒別診斷(5分)1.糖尿病1型2.腎性高血壓3.腎病綜合征三、進(jìn)一步檢查(4分)1.24小時(shí)尿糖、尿蛋白定量2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗(yàn)3.肝腎功能檢查，血脂檢查4.眼科檢查5.B超和超聲心動(dòng)圖四、治療原則(3分)1.積極治療糖尿?。嚎刂骑嬍?、調(diào)整降糖藥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)2.對(duì)癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理3.控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食病歷分析例題慢性腎盂腎炎急性發(fā)作23.老年人導(dǎo)尿如何向家人交代？正確答案:導(dǎo)尿的目的是為了解除尿潴留，如不導(dǎo)尿，膀胱會(huì)越脹越大，會(huì)更痛苦；導(dǎo)尿一般沒有多大的痛苦，只是尿道有些憋脹感，只要排出尿來(lái)就會(huì)舒服了：導(dǎo)尿有時(shí)也會(huì)不成功，尤其

39、是老年男性，因前列腺增生使導(dǎo)尿發(fā)生困難，如遇此種情況不要緊張，醫(yī)生還有別的方法解決尿潴留。24.正常胸部正位片（如圖3-2-1）首先應(yīng)注意胸部位置是否擺正，是后前位或前后位。正確答案:（1）肺肺野：觀察時(shí)常將其沿第2、4肋骨前緣下端水平分為上、中、下野，并將一側(cè)肺野縱行均分為內(nèi)、中、外帶。正常時(shí)雙側(cè)肺野透亮度相同；肺葉、肺段、肺小葉：右肺有三葉，左肺有二葉，肺葉之間可有重疊。肺葉有25肺段構(gòu)成。肺段有許多肺小葉組成。正常時(shí)不能顯示肺葉、肺段、肺小葉的界限；肺門：位于中肺野內(nèi)帶第24前肋間，左側(cè)略高，由肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管和淋巴組織等組成，血管為主要部分；肺紋理：自肺門向外周分支延伸，逐漸變細(xì)

40、，由肺動(dòng)脈、肺靜脈和淋巴管組成，肺動(dòng)脈分支為主要成分；肺實(shí)質(zhì)與肺間質(zhì)組成肺組織：前者包括肺泡和肺泡壁，有氣體變換功能；后者為支氣管、血管周圍、肺泡間隔和臟層胸膜下由結(jié)締組織構(gòu)成的支架和間隙。 （2）縱隔位于胸骨與胸相.及兩肺之間，主要由心臟、大血管、氣管、大支氣管、食管、胸腺等構(gòu)成。僅能顯示氣管、大支氣管及與肺鄰接的縱隔輪廓。 （3）胸膜正常不顯影。 （4）膈肌位于第910后肋水平，右側(cè)略高，呈圓頂狀。與胸壁和心臟分別構(gòu)成肋膈角和心膈角。 （5）胸廓能顯示胸鎖乳突肌、鎖骨上皮膚皺褶、胸大肌、女性乳房及乳頭等軟組織陰影；顯示肋骨、肩胛骨、鎖骨，顯示部分胸骨及胸椎。25.心臟間接叩診（手法、順序，

41、需在人體上叩出心臟相對(duì)濁音界）（18分）正確答案:(1)叩診手法、姿勢(shì)正確（2分）；以左手中指為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位?；虮粰z查者取坐位時(shí)，板指與肋間垂直（消瘦者例外），當(dāng)被檢查者平臥時(shí)，板指與肋間平行。(2)心臟叩診順序正確（4分）；先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外23Cm處開始叩診，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。（2分）右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。（2分）(3)叩出實(shí)際心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁音界（10分）。叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動(dòng)外2-3Cm處開始叩診，由外向內(nèi)聞及由清變濁時(shí)作出標(biāo)記，并測(cè)量

42、其與胸骨中線垂直距離，再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標(biāo)記點(diǎn)畫成連線。右側(cè)方法同上，將心濁音界標(biāo)記點(diǎn)畫成連線。正常人心相對(duì)濁音界：右界（Cm）肋間左界（Cm）2-32-32-33.5-4.53-45-67-9（左鎖骨中線距胸骨中線為8-10Cm）評(píng)分辦法：方法和結(jié)果正確正確（10分）。方法和結(jié)果基本正確（6分）。方法和結(jié)果錯(cuò)誤（0分）。(4)心臟叩診問題（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）心臟叩診的正確順序是什么？（1分）答：先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外23Cm處開始叩診，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。（0.5分）右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋

43、間向上叩診，直至第2肋間。（0.5分）什么叫梨形心？提示什么病變？（1分）答：二尖瓣型心，提示二尖瓣狹窄。什么叫靴形心？提示什么病變？（1分）答：主動(dòng)脈型心，提示主動(dòng)脈關(guān)閉不全、高血壓心臟病。26.此心電圖診斷為：A、房性早醇B、竇性早博C、室上速D、心房纖顫E、室早二聯(lián)律正確答案:E27.甲狀腺觸診、氣管觸診。正確答案:（總分20分）(1)甲狀腺觸診手法正確，并能正確表達(dá)其大小及性質(zhì)。（14分）甲狀腺峽部觸診：檢查者站于受檢查者前面，用拇指（或站于受檢者后面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無(wú)增厚，此時(shí)請(qǐng)受檢者作吞咽動(dòng)作，可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無(wú)增大和腫塊。

44、（4分）甲狀腺側(cè)葉觸診：一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時(shí)，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對(duì)側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。（5分）后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。（5分）（在檢查過程中，如果沒有令被檢查者做吞咽動(dòng)作的，應(yīng)扣2分

45、）能表述甲狀腺腫大程度、對(duì)稱性、硬度、表面光滑或有無(wú)結(jié)節(jié)、壓痛感等。(2)檢查氣管方法、三手指放置部位正確并能表達(dá)氣管正中或偏移。（4分）檢查時(shí)讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，檢查者將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來(lái)判斷氣管有無(wú)偏移。(3)提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）甲狀腺兩側(cè)對(duì)稱性腫大。考慮什么問題？如果一側(cè)腫大有結(jié)節(jié)，又考慮什么問題？（1分）答：雙側(cè)腫大考慮單存性甲狀腺腫，如有結(jié)節(jié)考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。甲狀腺腫大時(shí)，如何從體征上區(qū)別甲亢與單純性

46、甲狀腺腫？（1分）答：因單純性甲狀腺腫多不伴甲亢體征，所以可從有無(wú)眼突、手顫相鑒別。氣管向右偏移，可能是胸部有了什么病變？（1分）答：左側(cè)甲狀腺腫大、左側(cè)胸腔積液、氣胸。28.平靜呼吸時(shí)胸（肺）部間接叩診檢查的方法和順序（須向考官報(bào)告叩診檢查結(jié)果）（8分）正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢(shì)正確（0.5分）被檢查者取仰臥位或坐位，充分暴露前胸部和胸背部，考生站在被檢者右側(cè)（坐位時(shí)站在被檢者前面或后面）（如圖2-3-23）。（二）檢查內(nèi)容正確，動(dòng)作規(guī)范（6.5分）1.間接叩診方法（4分）考生將左手中指第2指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指梢抬起，勿與體表接觸（0.5分），（如圖2-3-2

47、4）板指平貼肋間隙，與肋骨平行，逐個(gè)肋間進(jìn)行叩診（0.5分），叩肩胛間區(qū)時(shí)，板指應(yīng)與脊柱平行（0.5分）（如圖2-3-26）。叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直，叩診時(shí)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性，叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起，以免影響對(duì)叩診音的判斷（1分）。同一部位可連續(xù)叩擊23下（1分）。2.胸（肺）部叩診順序（2.5分）叩診順序?yàn)樽缘?肋間隙從上到下逐一肋間進(jìn)行叩診（0.5分），先檢查前胸，其次側(cè)胸，最后為背部（1分），叩診時(shí)應(yīng)遵循左右、上下、內(nèi)外對(duì)比的原則（1分）（如圖2-3-27、2-3-28、2-3-29）。（三）口述肺部相應(yīng)區(qū)域叩診音結(jié)果（1分）正常雙肺叩

48、診音為清音，心臟和肺重疊處為濁音（如圖2-3-30）。29.臨床情景：患者，男性，41歲。因粘連性腸梗阻入院，現(xiàn)平臥于病床上等待治療要求：請(qǐng)為患者（醫(yī)學(xué)模擬人或模擬設(shè)備）插胃管（不要求接引流器具）。考試時(shí)間：11分鐘正確答案:評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）（全過程中任何步驟違反無(wú)菌操作原則，一處扣2分）一、準(zhǔn)備工作（2分）（一）向患者解釋操作目的及配合方法，協(xié)助患者取半臥位，戴帽子、口罩（頭發(fā)、鼻孔不外露）；洗手（口述）（1分）。（二）物品準(zhǔn)備：盛水的治療碗、胃管、手套、棉簽、紗布、治療巾、20ml注射器、石蠟油、彎盤、別針、聽診器和膠布等（1分）。二、操作步驟（8分）（一）戴手套，鋪治療巾。置彎盤于

49、患者口角旁（2分）。（二）檢查鼻腔，用濕棉簽清洗鼻孔（1分）（三）取出胃管，測(cè)量需要插入的長(zhǎng)度（或看清刻度）（1分）。用石蠟油紗布或石蠟油棉球涂抹需要插入的胃管部分（1分）。（四）沿選定的鼻孔插入胃管。插入1416Cm（咽喉部）時(shí)，囑患者做吞咽動(dòng)作。并在吞咽時(shí)順勢(shì)將胃管向前推進(jìn)，直至預(yù)定長(zhǎng)度（約4555Cm）（2分）。（五）檢查胃管是否盤曲在口中（1分）。三、確定胃管位置（選用以下三種方式之一即可）（2分）（一）抽取胃液法：經(jīng)胃管抽出胃液。（二）聽氣過水聲法：將聽診器放在患者上腹部，快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入10ml左右空氣，聽到氣過水聲。（三）胃管末端置于盛水的治療碗內(nèi)，無(wú)氣泡逸出，以排除誤插入氣

50、管。四、固定胃管（4分）（一）確定胃管在胃內(nèi)后，擦去口鼻處分泌物，撤彎盤，脫手套。用紗布將胃管固定于鼻翼及面頰部（2分）。（二）將胃管末端反折，用紗布包好，撤治療巾并用別針固定于枕旁或患者衣領(lǐng)處（2分）五、提問（2分）（一）請(qǐng)問在插胃管過程中，出現(xiàn)惡心，如何處理（1分）？答：暫停片刻，囑患者深呼吸，緩解緊張，檢查口腔內(nèi)填色胃管盤曲后繼續(xù)操作。（二）昏迷的患者插胃管時(shí)，如何調(diào)整患者頭位配合操作（1分）？答：先使患者頭部后仰，當(dāng)胃管插入會(huì)厭部時(shí)約15Cm，左手托起患者頭部，使其下頜靠近胸骨柄，這樣可加大咽部通道的弧度，使胃管沿后壁滑行插入。六、職業(yè)素質(zhì)（2分）（一）操作前能告知患者操作目的。操作中

51、無(wú)菌觀念強(qiáng)，動(dòng)作要輕柔、規(guī)范，體現(xiàn)愛護(hù)患者的意識(shí)，操作結(jié)束后能告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)，有體現(xiàn)關(guān)愛患者的動(dòng)作。（1分）。（二）著裝（工作服）整潔，儀表端莊，舉止大方，語(yǔ)言文明，認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)。（1分）。30.病史：男性，46歲，咳嗽、胸悶、呼吸困難半年。診斷：A、左上肺炎B、左上支氣管擴(kuò)張C、左上浸潤(rùn)型肺結(jié)核D、正常胸片E、左側(cè)胸腔積液正確答案:C31.膝反射（臥位，坐位姿勢(shì)1.坐位姿勢(shì)2.這三種檢查任選一種，須口述正常表現(xiàn)）（4分）正確答案:（一）檢查方法（3分）1.臥位檢查：（1）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢(shì)正確（1分）被檢者取仰臥位，考生站在被檢者右側(cè)（如下圖2-6-1

52、5）。 （2）檢查手法正確、動(dòng)作規(guī)范（2分）考生左手置手被檢者腘窩處，托起被檢者膝關(guān)節(jié)，并使之屈曲1201350（1分），右手持叩診錘叩擊髕骨下緣和脛骨粗隆之間的股四頭肌肌腱（1分）（如圖2-6-17、2-6-18）。 2.坐位姿勢(shì)1檢查：（1）考生站位正確，告知被檢者體位，姿勢(shì)正確（1分）被檢者取坐位并自然屈曲膝關(guān)節(jié)成90左右，考生站在被檢者右側(cè)（如圖2-6-19）。 （2）檢查手法正確、動(dòng)作規(guī)范（2分）考生左手置于被檢者腘窩處，輕輕托起被檢者膝關(guān)節(jié)（1分），右手持叩診錘叩擊髕骨下緣和脛骨粗隆之間的股四頭肌肌腱（1分）（如圖2-6-20、2-6-21）。 3.坐位姿勢(shì)2檢查：（1）考生站位正

53、確，告知被檢者體位，姿勢(shì)正確（1分）被檢者取坐位并自然屈曲膝關(guān)節(jié)成90左右，然后將一側(cè)下肢架于另一側(cè)下肢之上，放松（架二郎腿姿勢(shì)），考生站在被檢者右側(cè)（如圖2-6-22）。 （2）檢查手法正確、動(dòng)作規(guī)范（2分）考生左手指位于被檢查者髕骨上方（1分），右手持叩診錘叩擊髕骨下緣和脛骨粗隆之間的股四頭肌肌腱（1分）（如圖2-6-23）。 （考生須檢查雙側(cè)反射，若只查一側(cè)扣1分）（2）檢查手法正確、動(dòng)作規(guī)范（2分）考生左手指位于被檢查者髕骨上方（1分），右手持叩診鍵叩擊髕骨下緣和脛骨粗隆之間的股四頭肌肌腱（1分）（如圖2-6-23）。（考生須檢查雙側(cè)反射，若只查一側(cè)扣1分）（二）口述正常現(xiàn)（1分）膝反

54、射正常表現(xiàn)為叩擊股肌肌腱時(shí)，引發(fā)股四頭肌收縮、小腿伸展動(dòng)作，反射中樞在腰髓24節(jié)。1、提問（2分）：請(qǐng)述正常肱二頭肌反射的表現(xiàn)及其反射中樞定位。答：正常肱二頭肌反射表現(xiàn)為敲擊肱二頭肌腱時(shí)可使肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲（1分），反射中樞定位為頸椎56節(jié)（1分）。2.提問（2分）：請(qǐng)介紹神經(jīng)反射弧的五部分組成。答：神經(jīng)反射弧由感受器、傳入神經(jīng)元、中樞（1分）和傳出神經(jīng)元、效應(yīng)器組成。3.什么叫上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元？什么叫下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元？（1分）答：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的胞體主要位于大腦皮質(zhì)體運(yùn)動(dòng)區(qū)的錐體細(xì)胞。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷引起的隨意運(yùn)動(dòng)麻痹，伴有肌張力增高，呈痙攣性癱瘓；深反射亢進(jìn)；淺反射（如腹壁反射、提睪反射等

55、）減弱或消失；可出現(xiàn)病理反射。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：指脊髓前角細(xì)胞，腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突，是接受錐體束，錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各方面米的沖動(dòng)的最后共同通路。腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核和脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞，它們的軸突分別組成腦神經(jīng)和脊神經(jīng)，支配全身骨骼肌的隨意運(yùn)動(dòng)。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損時(shí)，由于肌失去神經(jīng)支配，肌張力降低，呈弛緩性癱瘓；肌因營(yíng)養(yǎng)障礙而萎縮；因?yàn)樗蟹瓷浠《贾袛啵瑴\、深反射均消失；無(wú)病理反射。損傷后特點(diǎn)：癱瘓肌肉張力降低（弛緩性癱瘓），腱反射減弱或消失，肌肉有萎縮，無(wú)病理反射，肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常和失神經(jīng)支配電位。4.一側(cè)大腦中動(dòng)脈出血時(shí)，對(duì)側(cè)肢體會(huì)怎樣？為什么？（1分）答：對(duì)側(cè)偏癱，偏身感覺障礙，

56、偏盲（三偏征），若在優(yōu)勢(shì)半球，還有失語(yǔ)，主要是大腦半球皮層運(yùn)動(dòng)中樞受損的緣故。從人的大腦半球分工來(lái)講，右側(cè)大腦半球通過運(yùn)動(dòng)中樞管理著左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)；左側(cè)大腦半球，通過運(yùn)動(dòng)神經(jīng)管理著右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)。5.檢查神經(jīng)反射時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)（檢查者叩擊力量要均等，兩側(cè)要對(duì)比）。（1分）答：檢查者叩擊力量要均等，兩側(cè)要對(duì)比。32.腦出血正確答案:腦出血急性期表現(xiàn)為出血部位的腎形、類圓形或不規(guī)則形均勻高密度影，ct值6080亨氏單位，周圍見低密度水腫帶，鄰近腦組織受壓。（如圖3-4-19）33.臨床情景：患者，女性，38歲，煤氣中毒急診入院。要求：請(qǐng)用簡(jiǎn)易呼吸器為患者（醫(yī)學(xué)模擬人）行輔助呼吸（面罩給氧）注：從安全角度

57、考慮，最后的放電步驟，僅口述，不施行放電操作！考試時(shí)間：11分鐘正確答案:評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）一、簡(jiǎn)易呼吸器操作過程（16分）（一）考生站于患者頭頂側(cè)（2分）。（二）清除口、鼻腔的分泌物及異物，保持呼吸道通暢（2分）。（三）患者去枕頭后仰，托起患者下顎（2分）（四）將簡(jiǎn)易呼吸器連接面罩（2分）。（五）將簡(jiǎn)易呼吸器連接輸氧管，氧流量810l/分鐘（2分）。（六）一手以“ec”手法（拇指和示指按壓面罩，其余三指提起下顎）固定面罩，另一手有規(guī)律地捏放呼吸囊（3分）。（七）每次送氣400600ml，捏放呼吸囊頻率為每分鐘1012次（或1220次）（2分）。（八）聽診雙肺呼吸音，隨捏放呼吸囊觀察胸廓起

58、伏情況？（1分）二、提問（2分）（一）若患者有自主呼吸，你應(yīng)如何進(jìn)行操作（1分）？答：若患者有自主呼吸，應(yīng)與之同步，即患者吸氣初順勢(shì)擠壓呼吸囊，達(dá)到一定潮氣量便完全松開氣囊，讓患者自行完成呼吸動(dòng)作。（二）使用簡(jiǎn)易呼吸器的適應(yīng)證有哪些（1分）？答：1.各種原因所致的呼吸停止，呼吸衰竭的搶救及麻醉期間的呼吸管理；2.臨時(shí)替代呼吸機(jī)；如呼吸機(jī)故障、停電等特殊情況時(shí)或機(jī)械氣患者作特殊檢查，可臨時(shí)應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器替代。三、職業(yè)素質(zhì)（2分）（一）操作時(shí)動(dòng)作迅速準(zhǔn)確，不慌亂，操作結(jié)束后向患者家屬告知急救結(jié)果以及下一步處理意見（1分）（二）儀表端莊，舉止大方，語(yǔ)言文明，操作認(rèn)真細(xì)致規(guī)范，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1

59、分）。34.眼球震顫?rùn)z查方法正確（2分）。正確答案:囑被檢查者頭部不動(dòng)，眼球隨醫(yī)師手指所示方向垂直、水平運(yùn)動(dòng)數(shù)次，觀察眼球是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的快速往返運(yùn)動(dòng)。1.提問（2分）哪些顱神經(jīng)損害可以導(dǎo)致瞳孔對(duì)光反射異常？答：視神經(jīng)（1分）動(dòng)眼神經(jīng)（1分）損害可以導(dǎo)致瞳孔對(duì)光反射異常。2.兩側(cè)瞳孔不等大（一側(cè)縮小）有什么臨床意義？（1分）答：中樞神經(jīng)和虹膜的神經(jīng)支配障礙3.兩側(cè)瞳孔（針尖瞳）說(shuō)明什么問題？（1分）答：見于虹膜炎、有機(jī)磷中毒、毛果蕓香堿藥物反應(yīng)。4.兩眼輻輳功能不良（不能聚合）考慮什么？（1分）答：動(dòng)眼神經(jīng)損害35.病歷摘要男性，68歲，間斷咳嗽、咳痰20年，活動(dòng)后氣促6年，加重2天?；?/p>

60、者20年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳白色粘痰，晨起明顯，量約2050ml/日，無(wú)低熱、盜汗、胸悶、咯血等。常因受涼后咳嗽、咳痰發(fā)病或加重，冬季多見，每年發(fā)作時(shí)間累計(jì)約23個(gè)月。6年前開始出現(xiàn)活動(dòng)后氣促。2年前開始于咳嗽、咳痰加重時(shí)出現(xiàn)雙下肢水腫、經(jīng)“抗感染及利尿”治療，癥狀可緩解。2天前受涼后咳嗽加重，咳黃粘痰，伴發(fā)熱，體溫38.5。休息時(shí)也有明顯氣促，半臥位間斷入睡，發(fā)病以來(lái)精神差，食欲下降，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)肺結(jié)核、心臟病病史，無(wú)藥物過敏史及外傷、手術(shù)史。吸煙50年，30支/日。查體：T38.2，P99次/分，R26次/分，BP130/86mmHg，慢性病容，神志清楚，半臥位。淺表淋巴