甲狀腺功能亢進

1、甲狀腺功能亢進第一頁，共61頁。2 甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）- 指組織暴露于過量甲狀腺激素的條件下發(fā)生的一組臨床綜合癥。甲狀腺功能亢進（hyperthyroidism） - 甲狀腺本身產(chǎn)生甲狀腺激素（TH）過多 而引起的甲狀腺毒癥。概念第二頁，共61頁。3 彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。?多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer ?。?碘致甲狀腺功能亢進癥（IIH） 橋本甲狀腺毒癥（Hashitoxicosis） 新生兒甲狀腺功能亢進癥 濾泡狀甲狀腺癌 妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT） 垂體TSH腺瘤病因第三頁，共61頁。4彌漫性毒性甲狀腺腫 （Grav

2、es ?。┑谒捻?，共61頁。5 自身免疫性甲狀腺疾病的一種特殊類型，屬器官特異性自身免疫病。 典型臨床表現(xiàn)： 高代謝癥群 彌漫性甲狀腺腫 眼征一、Graves 病的概述第五頁，共61頁。6高發(fā)年齡：20 50歲女性多見 男女比例：1:46二、Graves 病流行特點 第六頁，共61頁。7 遺傳因素 免疫因素 環(huán)境因素三、Graves 病的病因及發(fā)病機制 1. 病因第七頁，共61頁。8 自身免疫反應(yīng) 自身免疫病三、Graves 病的病因及發(fā)病機制 2. 發(fā)病機制第八頁，共61頁。遺傳易感背景+感染、精神創(chuàng)傷等因素作用 免疫功能紊亂Ts細胞功能降低Th細胞功能增強B淋巴細胞產(chǎn)生大量自身抗體（TRA

3、b）免疫復(fù)合物免疫反應(yīng)導(dǎo)致GD多種病理生理變化TSH受體 第九頁，共61頁。10 甲狀腺毒癥 甲狀腺腫大 眼征 三、臨床表現(xiàn)第十頁，共61頁。11 高代謝綜合征 疲乏無力怕熱多汗皮膚潮濕 多食善饑體重顯著下降 三、臨床表現(xiàn)-甲狀腺毒癥第十一頁，共61頁。12 精神、神經(jīng)系統(tǒng)多言好動緊張焦慮 煩躁易怒 注意力分散 震顫，腱反射亢進 三、臨床表現(xiàn)-甲狀腺毒癥第十二頁，共61頁。13 心血管系統(tǒng) 癥狀：心悸、氣短、胸悶 體征：心率快 S1亢進 心臟增大甲亢心 心律失常（心房纖顫） Bp：脈壓，周圍血管征 三、臨床表現(xiàn)-甲狀腺毒癥第十三頁，共61頁。14消化系統(tǒng)排便次數(shù)增多重者可有肝 大、肝功能異常，

4、偶有黃疸 肌肉骨骼甲狀腺毒癥性性周期性癱瘓肌病、骨質(zhì)疏松、肢端粗厚 三、臨床表現(xiàn)-甲狀腺毒癥第十四頁，共61頁。15 生殖系統(tǒng)女性：月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)男性：勃起功能障礙 ，偶見乳房發(fā)育 造血系統(tǒng)白細胞總數(shù)降低，淋巴細胞增多，血小板壽命縮短紫癜 三、臨床表現(xiàn)-甲狀腺毒癥第十五頁，共61頁。16甲狀腺腫大彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)地不等、無壓痛 重要的體征 ：甲狀腺上下極可觸及震顫 聞及血管雜音 三、臨床表現(xiàn)-甲狀腺腫大第十六頁，共61頁。17眼征：單純性突眼 浸潤性突眼（Graves眼?。?三、臨床表現(xiàn)-眼征第十七頁，共61頁。18單純性突眼突眼度1920mm少瞬眼（Stellwag征） 上眼瞼攣縮上

5、眼瞼不隨眼球下落（von Graefe）前額皮膚不能皺起（Joffroy）眼球輻輳不良（Mobius） 三、臨床表現(xiàn)-眼征第十八頁，共61頁。19甲狀腺危象甲狀腺毒癥性心臟病T3型甲狀腺毒癥淡漠型甲狀腺功能亢進癥亞臨床型甲狀腺功能亢進癥妊娠期甲狀腺功能亢進癥 脛前黏液性水腫Graves眼病四、特殊臨床表現(xiàn)及類型第十九頁，共61頁。20主要誘因：1. 應(yīng)激狀態(tài)2. 嚴重軀體疾病3. 口服過量TH制劑4. 嚴重精神創(chuàng)傷5. 手術(shù)中過度擠壓甲狀腺甲狀腺危象（thyroid crisis）第二十頁，共61頁。21臨床表現(xiàn)：1.高熱: T39 2.心動過速: 心率140次/分鐘3.大汗 4.大量失水、休

6、克 5.消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉 6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：煩躁不安、譫妄、嗜睡或昏迷 甲狀腺危象（thyroid crisis）第二十一頁，共61頁。22主要表現(xiàn)：心房顫動心力衰竭甲狀腺毒癥性心臟病（thytoxic heart disease）第二十二頁，共61頁。23主要表現(xiàn)：多見于碘缺乏地區(qū)和老年人實驗室檢查TT4、FT4正常TT3與FT3增高TSH水平減低甲狀腺131I攝取率增加T3型甲狀腺毒癥（T3 toxicosis)第二十三頁，共61頁。24 多見于老年患者 起病隱襲 主要表現(xiàn)：明顯消瘦、心悸、乏力、頭暈、昏厥、神經(jīng)質(zhì)或神志淡漠、腹瀉、 厭食，可伴有心房顫動、震顫和肌病等淡漠型

7、甲亢（apathetic hyperthyroidism）第二十四頁，共61頁。25特點：血清T3、T4正常TSH降低不伴或伴有輕微的甲亢癥狀主要依賴實驗室檢查結(jié)果才能診斷亞臨床甲亢（subclinical hyperthyroidism）第二十五頁，共61頁。26 妊娠一過性甲狀腺毒癥 新生兒甲狀腺功能亢進癥產(chǎn)后GD妊娠期甲亢第二十六頁，共61頁。27 多見于脛骨前下1/3 早期皮膚增厚、變粗 后期皮膚增厚如橘皮或樹皮樣 皮損有感覺過敏或減退，或伴癢感 脛前黏液性水腫第二十七頁，共61頁。28脛前黏液性水腫第二十八頁，共61頁。29常見臨床表現(xiàn): - 眼部刺激癥狀 - 突眼度超過正常值上限4

8、mm - 眼球活動受限 - 角膜潰瘍、全眼炎，甚至失明Graves眼?。℅raves ophthalmopathy, GO)第二十九頁，共61頁。30級別突眼度（mm）復(fù)視視神經(jīng)受累輕度 1920 間歇性發(fā)生 視神經(jīng)誘發(fā)電位異常，視力9/10 中度2123非持續(xù)性存在視力8/105/10重度23持續(xù)性存在視力 5/10Graves眼病病情嚴重度評估標(biāo)準第三十頁，共61頁。31自發(fā)性球后疼痛眼球運動時疼痛眼瞼紅斑結(jié)膜充血結(jié)膜水腫肉阜腫脹眼瞼水腫GO疾病活動的評分方法第三十一頁，共61頁。321.血總甲狀腺素測定 TT4 、TT3， 受TBG的影響2.游離T4（FT4）和游離T3（FT3） FT3

9、、FT4，是診斷甲亢的首選指標(biāo)3.TSH的測定 -血清TSH濃度的變化是反映甲狀腺功能 最敏感的指標(biāo) 五、實驗室及其他檢查第三十二頁，共61頁。334.甲狀腺131I攝取率 - 目前已被激素測定技術(shù)所替代 5.T3抑制試驗 - 用于鑒別單純性甲狀腺腫和甲亢 6.TSH受體抗體（TRAb）測定 - 未經(jīng)治療的GD病人血中TSAb陽性檢出率 可達75%96% - 可判斷病情活動、復(fù)發(fā), 作為停藥的重要指標(biāo) 五、實驗室及其他檢查第三十三頁，共61頁。347TSH受體刺激抗體（TSAb） - 反映該種抗體對甲狀腺細胞的刺激功能 - 未經(jīng)治療的GD病人血中TSAb陽性檢出率 可達85%100%8影像學(xué)檢

10、查 - 超聲、放射性核素掃描、CT、MRI 五、實驗室及其他檢查第三十四頁，共61頁。35甲亢診斷依據(jù)：高代謝綜合征甲狀腺腫大血清TT4、FT4增高，F(xiàn)SH減低GD診斷依據(jù)：甲亢診斷成立+彌漫性甲狀腺腫大 六、診斷要點第三十五頁，共61頁。36（一）甲狀腺功能亢進的治療 抗甲狀腺藥物 放射性同位素碘 手術(shù)治療（二）甲狀腺危象的治療（三）甲狀腺眼征的治療 七、治療要點 第三十六頁，共61頁。371.常用藥物 硫脲類和咪唑類，以硫脲類為主最常用： 丙基硫氧嘧啶(PTU)、甲基硫氧嘧啶(MTU)、甲巰咪唑(MMI)，甲亢平。 抗甲狀腺藥物（antithyroid drugs，ATD） 第三十七頁，共

11、61頁。382.藥物治療的適應(yīng)證 （1）病情輕、中度病人（2）甲狀腺輕、中度腫大者（3）年齡在20歲以下，或孕婦、高齡（4）由于其他嚴重疾病不宜手術(shù)者（5）手術(shù)前或131I治療前的準備（6）手術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜進行131I治療者 抗甲狀腺藥物（ATD ）第三十八頁，共61頁。39 3.用藥療程 初治階段：持續(xù)68周，至癥狀緩解或血TH恢復(fù) 正常即可減量 減藥階段：每24周減量1次，每次減量50100mg， 約34個月至癥狀完全消失、體征明顯 好轉(zhuǎn)再減至維持量 維持階段：維持11.5年，必要時還可在停藥前將 維持量減半抗甲狀腺藥物（ATD）第三十九頁，共61頁。40 4.藥物反應(yīng)（1）白細胞減少：嚴

12、重時出現(xiàn)粒細胞缺乏癥 多發(fā)生在用藥后23個月內(nèi) 定期復(fù)查血象 血白細胞低于3109/L應(yīng)停藥（2）藥疹：較常見，可用抗組胺藥控制，不必停藥 注意觀察皮膚顏色、溫度、感覺及皮疹 變化情況抗甲狀腺藥物（ATD）第四十頁，共61頁。41 1.適應(yīng)證（1）成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大度以上者（2）ATD治療失敗或過敏者（3）甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)者（4）甲狀腺毒癥心臟病人或甲亢伴其他病因的 心臟病病人放射性同位素：131I第四十一頁，共61頁。42（5）甲亢合并白細胞和（或）血小板減少或 全血細胞減少者（6）老年甲亢病人（7）甲亢合并糖尿病者（8）毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大者（9）自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢

13、病人放射性同位素：131I第四十二頁，共61頁。43 2.并發(fā)癥 甲狀腺機能減退 放射性甲狀腺炎 突眼癥加重 誘發(fā)甲狀腺危象放射性同位素：131I第四十三頁，共61頁。44治愈率為95%左右1.適應(yīng)證 （1）中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復(fù) 發(fā)，或不愿長期服藥者（2）甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀者（3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者（4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者 手術(shù)治療第四十四頁，共61頁。452.并發(fā)癥 甲狀旁腺功能減退 喉返神經(jīng)損傷手術(shù)治療第四十五頁，共61頁。46針對誘因治療抑制TH的合成：首選丙硫氧嘧啶（PTU）抑制TH的釋放：服PTU后1小時再加用復(fù)方 碘口服溶液4. 受體阻滯劑：普奈洛爾

14、5. 糖皮質(zhì)激素：氫化可的松6. 降低和清除血漿TH：血液透析、腹膜透析甲狀腺危象的治療 第四十六頁，共61頁。47中度和重度GO治療1.糖皮質(zhì)激素2.眶放射治療3.眶減壓手術(shù)Graves眼病的治療第四十七頁，共61頁。48 病史 身體評估 實驗室及其他檢查八、護理評估 第四十八頁，共61頁。49營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量活動無耐力 應(yīng)對無效 有組織完整性受損的危險 潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象九、常用護理 診斷/問題 第四十九頁，共61頁。501. 體重監(jiān)測：根據(jù)體重變化情況調(diào)整飲食計劃 2. 飲食護理 高熱量、高蛋白、高維生素及礦物 質(zhì)、低纖維素 兩餐之間增加點心；每日飲水20003000ml 禁

15、食刺激性食物及飲料，如濃茶、咖啡等 避免進食含碘豐富的食物 十、護理措施（營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量）第五十頁，共61頁。513. 用藥護理 不可自行減量或停藥 密切觀察藥物不良反應(yīng)，及時處理 常見不良反應(yīng)：粒細胞減少，應(yīng)定期監(jiān)測血象 發(fā)生中毒性肝炎、肝壞死、精神病、膽汁淤滯綜 合征、狼瘡樣綜合征、味覺喪失等，須立即停藥 十、護理措施（營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量）第五十一頁，共61頁。521. 休息與活動 與病人共同制定日常活動計劃病情輕者可下床活動，以不感到疲勞為度病情重、心力衰竭或合并嚴重感染者應(yīng)臥床休息十、護理措施（活動無耐力）第五十二頁，共61頁。532. 環(huán)境安排保持環(huán)境安靜安排通風(fēng)良好

16、的環(huán)境，保持室溫涼爽而恒定3. 生活護理協(xié)助病人完成日常的生活自理加強皮膚護理十、護理措施（ 活動無耐力 ）第五十三頁，共61頁。541. 心理護理 鼓勵病人表達出內(nèi)心的感受，理解和同情病人 與病人共同探討控制情緒和減輕壓力的方法， 指導(dǎo)和幫助病人正確處理生活中的突發(fā)事件 十、護理措施（ 應(yīng)對無效）第五十四頁，共61頁。552. 家庭和社會支持 為病人提供有利于改善情緒的環(huán)境 鼓勵病人參加團體活動 病人病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入社區(qū)后，應(yīng)提醒社區(qū)護士繼 續(xù)給予心理指導(dǎo)3. 病情觀察 觀察病人精神狀態(tài)和手指震顫情況十、護理措施（ 應(yīng)對無效）第五十五頁，共61頁。561. 眼部護理 外出戴深色眼鏡 經(jīng)常用眼藥水

17、濕潤眼睛 睡前涂抗生素眼膏或用無菌紗布覆蓋雙眼 有眼部刺激癥狀時，勿用手直接揉眼睛，可 用0.5%甲基纖維素或0.5%氫化可的松溶液滴眼 睡覺或休息時抬高頭部十、護理措施（有組織完整性受損的危險）第五十六頁，共61頁。572. 用藥護理 限制鈉鹽攝入，適量使用利尿劑3. 病情觀察 定期眼科角膜檢查 如有畏光、流淚、疼痛，視力改變等角膜炎、 角膜潰瘍先兆，應(yīng)立即復(fù)診。十、護理措施（有組織完整性受損的危險）第五十七頁，共61頁。581. 避免誘因 指導(dǎo)病人自我心理調(diào)整 避免感染、嚴重精神刺激、創(chuàng)傷等誘因2. 病情監(jiān)測 觀察生命體征、神志變化等，警惕甲狀腺危象發(fā)生。 若發(fā)生甲狀腺危象，立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理。十、護理措施（ 潛在并發(fā)癥:甲狀腺危象 ）第五十八頁，共61頁。593. 緊急處理配合 絕對臥床休息，呼