【醫(yī)學研究】抗感染中國專家共識課件

1、2022/10/10【醫(yī)學研究】抗感染中國專家共識2022/10/10【醫(yī)學研究】抗感染中國專家共識肽聚糖(peptidoglycan)革蘭陽性菌肽聚糖聚糖骨架、四肽側鏈、五肽交聯(lián)橋青霉素作用點溶菌酶作用點N-乙酰葡糖胺N-乙酰胞壁酸肽聚糖(peptidoglycan)革蘭陽性菌肽聚糖聚糖骨革蘭陰性菌肽聚糖聚糖骨架、四肽側鏈肽聚糖(peptidoglycan)革蘭陰性菌肽聚糖聚糖骨架、四肽側鏈肽聚糖(peptidog革蘭陽性菌細胞壁特殊組分壁磷壁酸膜磷壁酸革蘭陽性菌細胞壁特殊組分壁磷壁酸膜磷壁酸革蘭陰性菌細胞壁特殊組分革蘭陰性菌細胞壁特殊組分G+菌細胞壁G-菌細胞壁細胞膜肽聚糖外膜磷壁酸脂多糖

2、G+菌和G-菌細胞壁比較G+菌細胞壁G-菌細胞壁細胞膜肽聚糖外磷壁酸脂多糖G+菌和G革蘭陽性菌與革蘭陰性菌細胞壁 區(qū)別要點 革蘭陽性菌 革蘭陰性菌肽聚糖組成 聚糖骨架、四肽側鏈、五肽交聯(lián)橋 聚糖骨架、四肽側鏈 肽聚糖層數(shù) 可多達50層 僅1-2層肽聚糖含量 占細胞壁干重50%-80% 占細胞壁干重5%-10% 強度 較堅韌，三維立體結構 較疏松，二維平面結構 磷壁酸 有 無 外膜 無 有青霉素、溶菌酶 敏感 不敏感革蘭陽性菌與革蘭陰性菌細胞壁 區(qū)別要點 常見的G+菌糞腸球菌金黃色葡萄球菌屎腸球菌凝固酶陰性葡萄球菌常見的G+菌糞腸球菌金黃色葡萄球菌屎腸球菌凝固酶陰性葡萄球菌在美國導致全身感染的G

3、+正在增加在美國導致全身感染的G+正在增加上海地區(qū)醫(yī)院病原菌分離率變化趨勢（ 2002-2006 ）朱德妹，等. 2006年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志, 2007; 7(6):393-399; 朱德妹，等. 2002 年上海地區(qū)醫(yī)院細菌耐藥性監(jiān)測. 中華傳染病雜志, 2004; 22(3):154-159朱德妹，等. 2005年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志, 2006; 6(6):371-376朱德妹，等. 2004年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志, 2005; 5(4):195-200朱德妹，等. 2003年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與

4、化療雜志, 2005; 5(1):4-12N=22849革蘭陰性菌N=22158N=26890N=30636N=31316上海地區(qū)醫(yī)院病原菌分離率變化趨勢（ 2002-2006 ）上海5年革蘭陽性菌耐藥監(jiān)測對經(jīng)驗治療價值革蘭陽性菌逐步增多2002-2006年從30.4%升高到36.4%革蘭陰性菌的比例逐步減少2002-2006年從69.6%降低到63.6%MRSA分離率從2003年的59.8%升高到2006年的64.6%MRCNS分離率從75.3%穩(wěn)步升高到82.2%青霉素不敏感肺炎鏈球菌的耐藥率也在升高VRE很罕見革蘭陽性菌比較常見的來源是：血液呼吸道分泌物傷口分泌物尿液朱德妹，等. 200

5、6年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志, 2007; 7(6):393-399; 朱德妹，等. 2002 年上海地區(qū)醫(yī)院細菌耐藥性監(jiān)測. 中華傳染病雜志, 2004; 22(3):154-159朱德妹，等. 2005年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志, 2006; 6(6):371-376朱德妹，等. 2004年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志, 2005; 5(4):195-200朱德妹，等. 2003年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志, 2005; 5(1):4-12上海5年革蘭陽性菌耐藥監(jiān)測對經(jīng)驗治療價值革蘭陽性菌逐步增多2近年來出現(xiàn)多重耐藥

6、球菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林腸球菌（MRSE）耐萬古腸球菌（VRE）耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）近年來出現(xiàn)多重耐藥球菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA）葡萄球菌的分類MRS 耐甲氧西林葡萄球菌MRSA 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRCNS 耐甲氧西林凝固霉陰性葡萄球菌MSSA 對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌MSCNS 對甲氧西林敏感凝固霉陰性葡萄球菌葡萄球菌的分類MRS 耐甲氧西林葡萄球菌萄葡球菌對甲氧西林耐藥的含義葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌）對甲氧西林耐藥，其含義是：對所有-內酰胺類抗生素耐藥對絕大多數(shù)大環(huán)內酯類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等同時耐藥治療藥物應首選糖肽類抗生

7、素NCCLS提示：確定或懷疑MRS感染，應首選糖肽類抗生素治療，-內酰胺類即使體外藥敏結果為敏感，也要避免使用，因為治療過程中可能出現(xiàn)耐藥而失敗萄葡球菌對甲氧西林耐藥的含義葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶陰性MRSA基本特點醫(yī)源性MRSA感染多發(fā)生在于醫(yī)院或者醫(yī)療機構中，特別常見于老年人和危重患者。MRSA感染主要涉及肺炎、皮膚、軟組織感染、血液感染及骨感染等。MRSA傳播幾乎總是通過直接或者間接與MRSA感染患者接觸所致金黃色葡萄球菌（SA）通常寄宿在皮膚或者鼻腔（25%-30%） 1.摘自CDC. Available at: /ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_cli

8、nicians.html#1.2.Tambyah PA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:436-8. 3.Campbell AL, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:427-30.MRSA基本特點醫(yī)源性MRSA感染多發(fā)生在于醫(yī)院或者醫(yī)療機構MRSA在全球廣泛流行MRSA在全球廣泛流行【醫(yī)學研究】抗感染中國專家共識課件中國醫(yī)院感染MRS的分離率1.朱德妹等.中華傳染病雜志.1988；6:2-6 2. 2. 聶華等. 天津醫(yī)藥. 1989；12：738-40. 3. 汪復等. 中

9、華內科雜志.1999;38(11):729-324. 汪復等，中華醫(yī)學雜志.2001；81(1)：17-9. 5. 葉惠芬等. 中華傳染病雜志. 2002；20(5)：265-69 6. 申正義等. 中國預防醫(yī)學雜志. 2001;2(3):185-77.朱德妹等.中華傳染病雜志.2004;22(3):154-59. 8. 葉惠芬等. 中國抗感染化療雜志.2005;5(1):29-32. 9.朱德妹等. 中國抗感染化療雜志.2005;5(4):195-200. 1123456789中國醫(yī)院感染MRS的分離率1.朱德妹等.中華傳染病雜志.19幾年來我國臨床MRSA分離率呈顯著增高趨勢幾年來我國臨床

10、MRSA分離率呈顯著增高趨勢MRSA流行病學特點正在發(fā)生變化：醫(yī)院獲得性和社區(qū)獲得性MRSA感染 MRSA流行病學特點正在發(fā)生變化 以往MRSA感染多限于為在醫(yī)院內發(fā)生 最近幾年，社區(qū)獲得性MRSA感染在美國、法國 、澳大利亞和日本越來越受到關注 CA-MRSA與HA-MRSA感染菌株存在差異 缺乏典型的與MRSA定植或感染有關的高危因素 社區(qū)獲得性MRSA感染菌株通常僅對-內酰胺類抗生素耐藥 通過脈沖場凝膠電泳分類發(fā)現(xiàn)：社區(qū)獲得性MRSA感染菌株的基因類型與典型的醫(yī)院獲得性MRSA感染菌株不同MRSA流行病學特點正在發(fā)生變化：醫(yī)院獲得性和社區(qū)獲得性M醫(yī)院內MRSA感染的危險因素1既往使用過抗

11、生素，特別是： 氟喹諾酮類/氨基糖苷類/頭孢菌素類 長期住院 ICU患者 嚴重基礎疾病 皮炎,如濕疹 燒傷病房患者 胰島素依賴型糖尿病 長期腹膜透析/血液透析 靜脈注射毒品1. Boyce JM. Clin Updates Infect Dis. 2003 ;6:1-6醫(yī)院內MRSA感染的危險因素1既往使用過抗生素，特別是：1.MRSA感染的危害MRSA感染的危害MRSA感染的控制大范圍控制MRSA感染的措施篩選高?；颊咛岣呔攴蛛x技術將培養(yǎng)陽性的患者分類集中消除定植問題接觸MRSA后的跟蹤觀察規(guī)范微生物操作流程大多數(shù)MRSA感染是通過醫(yī)護人員的手傳播的強調洗手和手部消毒的重要性MRSA感染的

12、控制大范圍控制MRSA感染的措施洗手是衛(wèi)生系統(tǒng)中防止醫(yī)源性病原菌傳播和細菌耐藥性產(chǎn)生的最重要因素洗手是衛(wèi)生系統(tǒng)中防止醫(yī)源性病原菌傳播和細菌耐藥性產(chǎn)生的最重要洗手是衛(wèi)生系統(tǒng)中防止醫(yī)源性病原菌傳播和細菌耐藥性產(chǎn)生的最重要因素洗手是衛(wèi)生系統(tǒng)中防止醫(yī)源性病原菌傳播和細菌耐藥性產(chǎn)生的最重要洗手和手部消毒洗手和手部消毒金葡菌引起常見感染的構成感染部位構成菌血癥和心內膜炎20%-60%燒傷感染常見胃腸道感染有爭議，高估肺炎20%手術部位感染19%泌尿道感染少見，標準？IV插管相關感染7天)或嚴重中性粒細胞缺乏(ANC（中性粒細胞減少）100細胞/mm3)和/或存在明顯的內科合并病，如低血壓、肺炎、新發(fā)腹痛或

13、神經(jīng)系統(tǒng)變化的高危患者，應盡早住院進行經(jīng)驗性抗感染治療。經(jīng)驗性抗感染治療首先考慮使用抗革蘭氏陰性桿菌的廣譜抗生素ANC=中性粒細胞減少FREIFELD AG, BOW EJ, SEPKOWITZ KA., et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ. Clin Infect Dis, 2011, 52(4):

14、 427431. 中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱定義ANC=中性粒細胞減少FREIFELMRSA經(jīng)驗性治療指征任一部位的皮膚或軟組織感染 臨床疑有嚴重導管相關感染(例如經(jīng)導管輸液時發(fā)冷或寒顫和導管出入部位周圍蜂窩織炎) X線攝片檢查確認的肺炎 嚴重粘膜炎，尤其是應用氟喹諾酮類藥物預防 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或耐青霉素肺炎鏈球菌定植 在最終鑒定和敏感性檢測結果出來前，血培養(yǎng)革蘭氏陽性細菌陽性 血液動力學不穩(wěn)定或有其他嚴重膿毒癥證據(jù) 治療指征FREIFELD AG, BOW EJ, SEPKOWITZ KA., et al. Clinical practice guideline for the use

15、of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ. Clin Infect Dis, 2011, 52(4): 427431. MRSA經(jīng)驗性治療指征任一部位的皮膚或軟組織感染 臨床疑有嚴發(fā)熱和中性粒細胞缺乏期間調整抗菌藥物的選擇 革蘭陽性菌感染部位和/或分離出MRSA應加用抗MRS藥物中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者初始應用標準劑量的抗革蘭氏陰性菌廣譜抗生素治療后血液動力學仍不穩(wěn)定者，應擴大抗菌譜，包括覆蓋耐藥革

16、蘭氏陰性、革蘭氏陽性和厭氧細菌及真菌在內的抗菌藥物，此時可以選用抗MRS藥物FREIFELD AG, BOW EJ, SEPKOWITZ KA., et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ. Clin Infect Dis, 2011, 52(4): 427431. 發(fā)熱和中性粒細胞缺乏期間調整抗菌藥物的選

17、擇 革蘭陽性菌感染MRSA感染治療MRSA診治使用療程兒科其他骨關節(jié)感染感染性心內膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細胞減少伴發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染血流感染肺炎MRSA感染治療MRSA診治使用療程兒科其他中性粒細胞減少伴骨關節(jié)感染 一、化膿性骨髓炎抗菌治療前先留取相應標本送細菌培養(yǎng)以盡早明確病原菌和藥敏結果盡早開始抗生素經(jīng)驗治療，根據(jù)患者個體情況可選擇胃腸外、口服或先胃腸外繼以口服應同時進行外科清創(chuàng)去除死骨或異物，但通常不需外科處理治療MRSA骨髓炎的療程至少8周經(jīng)驗治療初始推薦后續(xù)治療化膿性骨髓炎萬古霉素1.0 q12h或達托霉素6mg/kg qd靜脈滴注復方磺胺甲噁唑2片bid首劑加倍聯(lián)合利福平60

18、0mg qd、 利奈唑胺600mg bid或 克林霉素600mg tid口服可在上述抗生素的基礎上加用利福平口服骨關節(jié)感染 一、化膿性骨髓炎抗菌治療前先留取相應標本骨關節(jié)感染 二、化膿性關節(jié)炎治療需全身應用抗菌藥物，并予以關節(jié)引流應盡早予以經(jīng)驗治療需先抽取關節(jié)腔滲出液或膿液進行涂片革蘭染色及細菌培養(yǎng)依據(jù)革蘭染色結果、年齡及危險因素選用抗菌藥物革蘭染色陽性經(jīng)驗治療選用的抗菌藥物應覆蓋金葡菌和鏈球菌屬化膿性關節(jié)炎的抗感染治療，參考骨髓炎建議療程3-4周LIU C, BAYER A, COSGROVE SE, et al. Clinical practice guidelines by the in

19、fectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and childrenJ. Clin Infect Dis, 2011, 52(3): e18-55. 骨關節(jié)感染 二、化膿性關節(jié)炎治療需全身應用抗菌藥物，并予骨關節(jié)感染 三、人工裝置相關骨關節(jié)感染類型初始推薦后續(xù)治療早發(fā)(3周者及時清創(chuàng)并移除裝置脊柱植入物感染早發(fā)感染(放置植入物后30天)移除人工裝置部分病例可聯(lián)合或不聯(lián)合利福平，特別是不能移除裝置

20、時Liu C, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. CID 2011:52(3): e18-55. 骨關節(jié)感染 三、人工裝置相關骨關節(jié)感染類型初始推薦后續(xù)治療早MRSA感染治療MRSA診治使用療程兒科其他骨關節(jié)感染感染性心內膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細胞減少伴發(fā)熱中樞神經(jīng)

21、系統(tǒng)感染血流感染肺炎MRSA感染治療MRSA診治使用療程兒科其他中性粒細胞減少伴MRSA感染性心內膜炎藥物選擇*首先對血，傷口，導線，埋藏部位及泵盡可能做培養(yǎng)類型首選治療備選治療自體瓣膜感染性心內膜炎瓣膜病或先天性心臟病(非靜脈吸毒者)青霉素、氨芐西林、萘夫西林或苯唑西林+慶大霉素萬古霉素+慶大霉素自體瓣膜感染性心內膜炎(靜脈吸毒者)無右心心內膜炎萬古霉素或達托霉素人工瓣膜感染性心內膜炎早期(術后2個月)萬古霉素+慶大霉素+利福平后期(術后2個月)起搏器或除顫器感染去除裝置+萬古霉素+利福平去除裝置+達托霉素利福平 化膿性心包炎萬古霉素+環(huán)丙沙星萬古霉素+頭孢吡肟心室輔助裝置相關性感染*萬古霉

22、素+環(huán)丙沙星或左氧氟沙星+氟康唑800mg IV qdLIU C, BAYER A, COSGROVE SE, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and childrenJ. Clin Infect Dis, 2011, 52(3): e18-55. Gilbert DN, Moellering

23、RC, Eliopoulos MG. The Sanford guide to antimicrobial therapy. 41 ed.Sperryville,VA: Antimicrobial Therapy, Inc; 2011.MRSA感染性心內膜炎藥物選擇*首先對血，傷口，導線，埋藏部感染性心內膜炎二、人工瓣膜感染性心內膜炎血培養(yǎng)結果首選治療表皮葡萄球菌陽性者萬古霉素+利福平+慶大霉素1mg/kg IV q8h，14dMSSA萘夫西林+利福平或+慶大霉素MRSA萬古霉素+利福平+慶大霉素1mg/kg IV q8h，14d感染性心內膜炎二、人工瓣膜感染性心內膜炎血培養(yǎng)結果首選治療MRS

24、A感染治療第三部分：MRSA診治使用療程兒科其他骨關節(jié)感染感染性心內膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細胞減少伴發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染血流感染肺炎MRSA感染治療第三部分：使用療程兒科其他中性粒細胞減少伴發(fā)皮膚及軟組織MRSA感染治療大多CA-MRSA對復發(fā)復方磺胺甲噁唑敏感和四環(huán)素類敏感，但需在24-48小時后重新評估以判斷療效如對以上藥物過敏或者無臨床應答，可考慮換用萬古霉素等藥物萬古霉素成人：1.5-2.0 g/天，分2-3次給藥兒童：40 mg/kg/天，分3-4次靜脈給藥推薦療程為7-14天類型治療推薦一般情況下輕度感染半合成青霉素一代或二代頭孢菌素大環(huán)內酯類或克林霉素青霉素過敏或MRSA萬古

25、霉素、利奈唑胺或達托霉素STEVENS DL, BISNO AL, CHAMBERS HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infectionsJ. Clin Infect Dis, 2005, 41(10):13731406.皮膚及軟組織MRSA感染治療大多CA-MRSA對復發(fā)復方磺胺MRSA感染治療MRSA診治使用療程兒科其他骨關節(jié)感染感染性心內膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細胞減少伴發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染血流感染肺炎MRSA感染治療MRSA診治使用療程兒科其

26、他中性粒細胞減少伴抗MRSA治療指征 1類型治療推薦說明cSSSTI（復雜性皮膚軟組織感染）或SSTIs存在有并發(fā)菌血癥高度危險者萬古霉素或利奈唑胺效果不佳但對萬古霉素敏感患者可繼續(xù)萬古霉素并聯(lián)合利福平或夫西地酸MRSA菌血癥和/或感染性心內膜炎萬古霉素+利福平 1. 無并發(fā)癥的MRSA菌血癥 2周 2. 有高危因素合并感染性心內膜炎 4-6周MRSA肺炎 (CA-MRSA/HA-MRSA)萬古霉素或利奈唑胺MRSA骨關節(jié)感染手術清創(chuàng)及軟組織膿腫引流 急性出血性MRSA骨髓炎與 化膿性關節(jié)炎萬古霉素或克林霉素CSSTI=復雜性皮膚軟組織感染抗MRSA治療指征 1類型治療推薦說明cSSSTI（復雜抗MRSA治療指征 2* 并發(fā)癥還包括：腦膜下積膿、腦膜外積膿、 海綿竇和/或硬腦膜靜脈竇膿毒性栓塞類型治療推薦MRSA中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染萬古霉素+美羅培南利福平 1. 腦積水引流管感染 先取出引流管直至腦脊液 重復培養(yǎng)陰性后再予置入 2. 腦膿腫*等并發(fā)癥 同時外科及時干預和切開引流新生兒MRSA感染 1. 輕癥足月新生兒膿皰病 局部莫匹羅星 2. 早產(chǎn)兒或出生體重兒膿皰病或 感染病灶廣泛足月新生兒 萬古霉素，克林霉素等 3. 新生兒MRSA膿毒癥 萬古霉素，克林霉素等抗MRSA治療指征 2* 并發(fā)癥還包括：腦膜下積膿、腦膜兒科:萬