認(rèn)識(shí)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)

1、基礎(chǔ)篇認(rèn)識(shí)脊柱內(nèi)鏡.脊柱內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng)的組成鏡體： （連接成像、光源、沖水、手術(shù)通道）圖片冷光源（光源、光釬）圖片成像系統(tǒng)（攝像、傳輸、顯示器）圖片等離子系統(tǒng)：發(fā)生器、消融電極圖片沖水系統(tǒng)X光機(jī)或 CT 圖片手術(shù)器械：1.建立通道的手術(shù)器械圖片2鏡下使用器械圖片.神經(jīng)檢測(cè)儀，全麻或連續(xù)硬膜阻滯.脊柱內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng)的工作原理A：手術(shù)醫(yī)生在X 光機(jī)引導(dǎo)下，利用穿刺擴(kuò)張及骨髂處理器械，由皮膚到達(dá)脊柱病變部位，建立一個(gè)通道。B：內(nèi)鏡從通道中到達(dá)病灶區(qū)，C：由光源系統(tǒng)提供照明，由攝像及成像系統(tǒng)將病灶區(qū)圖像在顯示器上顯示并監(jiān)視醫(yī)生進(jìn)入身體的手術(shù)工具及動(dòng)作，醫(yī)生利用鏡下手術(shù)工具在直視下切除病灶，修復(fù)組織。特點(diǎn)：

2、通道盡量在身體自然腔隙中通過(guò)以便減少出血及損傷組織，通道要避開(kāi)重要組織，如神經(jīng)、大血管、內(nèi)臟等鏡下工具精致細(xì)小，抗張力差，操作宜柔和。通道盡量對(duì)準(zhǔn)靶點(diǎn)病灶區(qū)。鏡下影像與實(shí)物放大約60 倍。廣角鏡頭提供寬廣的視野常會(huì)出現(xiàn)“看到碰不到”現(xiàn)象。沖水系統(tǒng)通過(guò)水壓可以減少創(chuàng)面出血提供干凈清晰的手術(shù)視野。等離子刀頭可以用于鏡下出血或疏松軟組織的消融。內(nèi)鏡系統(tǒng)的清洗、消毒滅菌和維護(hù) （ 1）清洗：A.鏡體單獨(dú)清洗，清水反復(fù)沖洗，并用毛刷清洗官腔，然后酶洗，注意不能磕碰、折彎、單獨(dú)包消，保護(hù)頭端攝像頭，B管道系統(tǒng)，要注意清洗中空的腔隙，清洗其中的骨和其他組織。（ 2）消毒滅菌：A支持等離子滅菌B支持高溫、高壓

3、滅菌（注意光釬傳輸不能高溫）C 支持戊二醛2%以上浸泡（消毒不低于20 分鐘， 滅菌 10 小時(shí)以上）內(nèi)鏡必須滅菌，滅菌方法不宜交替使用，否則易出現(xiàn)鏡體損害。（ 3）養(yǎng)護(hù)：A內(nèi)鏡是貴重醫(yī)療器械，鏡體要單獨(dú)存放，忌磕碰與折彎、擠壓。B內(nèi)鏡頭部攝像頭脆弱，術(shù)中切忌大的骨塊或鉗子碰撞。C鏡下工具纖細(xì)精致，抗張力差，不宜使用暴力。D內(nèi)鏡器械要和其他手術(shù)器械分開(kāi)存放運(yùn)輸 E光釬切忌折彎、擠壓。腰椎內(nèi)鏡手術(shù)流程簽署內(nèi)鏡手術(shù)同意書(shū)進(jìn)手術(shù)室擺正體位并適當(dāng)固定擺放 X 光機(jī)并利用定位器確定手術(shù)部位、進(jìn)針點(diǎn)及必要的手術(shù)標(biāo)示皮膚消毒鋪無(wú)菌單麻醉穿刺，建立通道（在C臂機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行）安裝內(nèi)鏡，光源，沖水裝置，成像系統(tǒng)，

4、射頻刀頭及電極開(kāi)關(guān)鏡下手術(shù)縫合皮膚，結(jié)扎傷口。脊椎內(nèi)鏡的特別屬性：脊椎內(nèi)鏡是硬質(zhì)同軸內(nèi)鏡，操作區(qū)周邊多為骨性結(jié)構(gòu)，自然腔隙狹小，這一點(diǎn)和其他內(nèi)鏡右明顯的不同，鏡下移動(dòng)性小，視野內(nèi)有很多“看到取不到的”地方，所以“精準(zhǔn)和靶點(diǎn)”非常重要。：脊椎內(nèi)鏡通道周邊多重要血管神經(jīng)，而且可移動(dòng)性小，緩沖余地不大，這就決定了手術(shù)者一定要耐心、細(xì)心、動(dòng)作輕柔，一步三看，對(duì)局部解剖必須了然于胸，最好是做過(guò)開(kāi)放手術(shù)的醫(yī)生操作。熟練操作C型臂和標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位圖像可以幫助手術(shù)醫(yī)生更快捷的建立通道。：脊柱內(nèi)鏡鏡下空間小，周邊布滿(mǎn)神經(jīng)，手術(shù)器械纖細(xì)柔弱，所以手術(shù)醫(yī)生必須動(dòng)作輕柔。：影像提供鏡下的平面圖像，沒(méi)有遠(yuǎn)近、深淺的概念，

5、必須依靠手術(shù)者把平面影像轉(zhuǎn)化為三維立體解剖。重要提示：耐心、細(xì)心、動(dòng)作輕柔精準(zhǔn)和靶點(diǎn)意識(shí)必須熟悉立體解剖.臨床前的準(zhǔn)備1：與腰椎間孔鏡手術(shù)相關(guān)的解剖概念椎間孔及周邊解剖圖片安全三角圖片腰部動(dòng)脈及分支腰椎 X 線解剖a.正位b.側(cè)位c.穿刺針在正側(cè)位上深淺的判斷d.安全線手術(shù)區(qū)軟組織平均深度2：腰椎間孔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期處理前待手術(shù)期可以用藥控制癥狀術(shù)前禁食水6 小時(shí)以上，局麻不禁食。鍛煉手術(shù)體位充分交流，力爭(zhēng)讓患者理解由內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)并安心接受手術(shù)。常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素（克林霉素、林可霉素或頭孢曲松）術(shù)后臥床2 小時(shí)，視手術(shù)情況酌情延長(zhǎng)臥床時(shí)間殘留癥狀的處理A 應(yīng)用激素、脫水藥、營(yíng)養(yǎng)藥 B 小

6、針刀、內(nèi)熱針、理療的綜合使用 C 口服消炎鎮(zhèn)痛藥 D 適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間 F 物理治療 臨床路徑：入院第一天：長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理 禁食 臥硬板床休息臨時(shí)醫(yī)囑：明晨抽血檢查常規(guī) 凝血功能 傳染病四項(xiàng) 肝腎功能及其他（根據(jù)病人情況補(bǔ)入） 胸片、心電圖、彩超 補(bǔ)齊 MRI 和 CT 腰椎動(dòng)力位及標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位片 尿、大便常規(guī)（癥狀重患者酌情靜脈或口服消炎鎮(zhèn)痛藥） 入院第二天：1. 臨時(shí)醫(yī)囑： 擬于明日局麻下施腰椎內(nèi)鏡下手術(shù)2%利多卡因針5ml*3 支 TOC o 1-5 h z 生理鹽水30ml用法：局麻用生理鹽水2000ml 沖洗用生理鹽水250ml林可霉素0.6用法：術(shù)前30 分鐘靜脈點(diǎn)滴

7、（癥狀嚴(yán)重者可對(duì)癥處理）入院第三天：手術(shù)當(dāng)天更改長(zhǎng)期醫(yī)囑為術(shù)后醫(yī)囑，術(shù)后臥床2 小時(shí)根據(jù)手術(shù)情況適當(dāng)使用激素，脫水藥， 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥及液體沖洗 入院第四天：對(duì)癥處理.腰椎間孔鏡手術(shù)適應(yīng)癥，禁忌癥1）適應(yīng)癥：A所有類(lèi)型的腰椎間盤(pán)突出癥經(jīng)保守治療無(wú)效需進(jìn)行手術(shù)治療者B腰椎管狹窄癥C 1 度以?xún)?nèi)滑脫伴有椎管狹窄或腰突者D穩(wěn)性滑脫的老年患者有神經(jīng)根受壓者E椎間隙感染、椎體結(jié)核。(2)禁忌癥：A中央型重度椎管狹窄B不穩(wěn)定性滑脫合并腰椎間盤(pán)突出或椎管狹窄C脊柱腫痛D重癥馬尾綜合征患者E有凝血功能障礙或其他基礎(chǔ)病不適合手術(shù)的患者F精神系統(tǒng)疾病患者G影像與癥狀不符合H其他脊柱術(shù)后繼發(fā)腰椎間盤(pán)突出癥的翻修手術(shù)四

8、.腰椎間孔鏡的并發(fā)癥及預(yù)防處理術(shù)前術(shù)后出血.神經(jīng)損傷感覺(jué)異常硬膜破裂硬膜外血腫血管損傷腓總神經(jīng)損傷腹腔臟器損傷椎間盤(pán)炎癥手術(shù)失敗感染器械斷裂殘留癥狀或加重異物帶入復(fù)發(fā)再突出椎管內(nèi)高壓反跳現(xiàn)象骨塊進(jìn)入椎管異物或骨塊殘留處理原則：杜絕重大并發(fā)癥（1.2.3.4.5）及時(shí)處理常見(jiàn)并發(fā)癥術(shù)中出現(xiàn)意外情況時(shí)要保持鎮(zhèn)定，及時(shí)有效的處理。沒(méi)有一個(gè)外科手術(shù)能完全避免并發(fā)癥，有了并發(fā)癥不代表手術(shù)就一定失敗了，通過(guò)對(duì)并發(fā)癥的積極處理，大部分病例一樣可以獲得好的療效。如果拖延或把慌慌張張的情緒傳達(dá)給病人，并發(fā)癥導(dǎo)致的病殘和對(duì)病人的心理傷害會(huì)抵消最初獲得的手術(shù)療效。五腰椎間孔鏡手術(shù)的麻醉及麻醉前準(zhǔn)備（ 1）建議腰椎間

9、孔鏡手術(shù)采用麻醉手術(shù)A優(yōu)點(diǎn)：術(shù)中和病人交流互動(dòng)減少神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)和利于術(shù)后康復(fù)局麻能滿(mǎn)足大多數(shù)病人的手術(shù)要求，個(gè)別病人需要少量全身鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜處理。局麻對(duì)病人生命體征干擾小，特別適合老年體弱患者。B缺點(diǎn)：特別敏感病人或麻醉部位不準(zhǔn)時(shí)，病人會(huì)出現(xiàn)疼痛不適C技術(shù)要求：0.5%利多卡因40ml（ 10ml 2%利多卡因+30ml 生理鹽水）皮膚： 5ml TOC o 1-5 h z 深筋膜肌肉10ml關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突10ml椎間孔內(nèi)10ml（ 2）連續(xù)硬膜外阻滯或全麻A需神經(jīng)監(jiān)測(cè)B對(duì)身體影響大，不適合老年體弱者，增加了并發(fā)癥發(fā)生機(jī)會(huì)（沒(méi)有循證依據(jù)）C舒適感好，對(duì)手術(shù)醫(yī)生及醫(yī)院設(shè)施綜合能力要求更高。六 .椎間

10、盤(pán)造影與染色：造影的意義明確責(zé)任椎間盤(pán)及纖維環(huán)的完整性造影染色后鏡下易于辨識(shí)突出骨髓核有專(zhuān)家認(rèn)為美蘭注入椎間盤(pán)有治療意義（有循證）：造影染色的特點(diǎn)增加手術(shù)程序的時(shí)間有過(guò)敏反應(yīng)或其他藥物反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。美蘭使用說(shuō)明沒(méi)有”注入椎間孔或椎管內(nèi)的用法”一旦進(jìn)入神經(jīng)或蛛網(wǎng)膜下腔會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（有循證）增加感染機(jī)會(huì)（沒(méi)有循證）：造影染色劑配制歐乃派克：美蘭=9:1每節(jié)盤(pán)內(nèi)注射2ml 以?xún)?nèi)：技術(shù)要點(diǎn)A盡量不要在纖維環(huán)上反復(fù)穿刺B術(shù)中如懷疑有神經(jīng)刺硬或是蛛網(wǎng)膜暴露者禁用造影染色C進(jìn)盤(pán)后先注入0.5-1ml 純?cè)煊皠?，椎間盤(pán)顯影，確認(rèn)針尖位置后再注入混合造影D完全脫出的硬化髓核鏡下不一定被染色。七.椎間孔入路腰間盤(pán)

11、髓核摘除手術(shù)講解（ 1）體位：側(cè)臥或平臥，以病人能耐受的體位為準(zhǔn)，適當(dāng)固定。（ 2）術(shù)前測(cè)量定位：用記號(hào)筆在體表予以標(biāo)示，A進(jìn)針點(diǎn)B安全線圖片C髂脊D病變間隙（ 3）消毒鋪無(wú)菌單（ 4）局麻穿刺到達(dá)靶點(diǎn)，置換導(dǎo)絲，切開(kāi)皮膚0.8cm 用擴(kuò)張管道逐級(jí)擴(kuò)開(kāi)軟組織， 用磨鉆或環(huán)鋸作關(guān)節(jié)突打磨椎間孔成形，放入導(dǎo)桿到靶點(diǎn)，沿導(dǎo)桿導(dǎo)入工作通道，以上操作均在X線光機(jī)引導(dǎo)下操作，使工作通道最后的位置在突出物靶點(diǎn)上。（ 5）安裝內(nèi)鏡，連接導(dǎo)光束及沖水管，接通影像系統(tǒng)并調(diào)試，接通等離子電極及開(kāi)關(guān)。鏡下尖突出物壓迫神經(jīng)，神經(jīng)根充血水腫或蒼白無(wú)搏動(dòng)感，取出致壓物，神經(jīng)松弛，恢復(fù)血運(yùn)和歸位，搏動(dòng)好，滑動(dòng)不受限，電極止血

12、，清理殘存碎裂組織塊，拔出內(nèi)鏡，切口縫合圖片 （接視頻）八參觀手術(shù)必備常識(shí)和觀摩手術(shù)要點(diǎn)1）病人體位的擺放（重病人術(shù)前是否處理？怎么處理？）2）體表定位和C型臂如何擺放及操作要求3）局部麻醉的幾個(gè)節(jié)點(diǎn)，麻醉藥的配比及用量4）穿刺過(guò)程中對(duì)穿刺位置的調(diào)整，X光透視的控制和運(yùn)用。5）軟組織擴(kuò)張的技巧和擴(kuò)張管道位置。6）椎間孔成形的過(guò)程怎樣使用環(huán)鋸和磨鉆。7）工作套筒怎樣安放？8）鏡下界面的辨識(shí)圖片頭端、尾端、背面、腹面、對(duì)側(cè)、近側(cè)黃韌帶的位置和形態(tài)關(guān)節(jié)突磨削面的形態(tài)和位置 突出物和后縱的位置形態(tài)神經(jīng)根的位置和形態(tài) 結(jié)束手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)9）鏡下髓核鉗 咬切鉗 剝離子 電極等手術(shù)器械的使用方法九怎樣配合老師完

13、成內(nèi)鏡手術(shù)1）主動(dòng)接送病人圖片2）盡快學(xué)會(huì)C型臂操作3）盡快掌握擺放正確體位和體表定位4）熟練手術(shù)步驟，為老師提供各步操作工具和空間5）熟練消毒，鋪巾，貼膜，接水袋和導(dǎo)光束，內(nèi)鏡電源線與內(nèi)鏡連接的方法和操作6）熟練手術(shù)區(qū)及臺(tái)布上各種器械電極的最佳擺放方法7）逐漸形成本院內(nèi)鏡操作的團(tuán)隊(duì)和流程，做到標(biāo)準(zhǔn)、流暢8）熟練掌握內(nèi)鏡手術(shù)器械的清洗，滅菌，包裝及運(yùn)輸（ 9） 熟練掌握病人圍手術(shù)期的管理，常見(jiàn)并發(fā)癥的處理及和病人有效的溝通交流，形成椎間孔鏡的臨床路徑。本次講座所引用的數(shù)字和觀點(diǎn)以及手術(shù)圖片，引用已經(jīng)出版的學(xué)術(shù)文獻(xiàn)，未一一標(biāo)明出處，敬請(qǐng)諒解，所參閱文獻(xiàn)來(lái)自于以下書(shū)籍和雜志。椎間盤(pán) 脊柱外科臨床解剖學(xué)脊柱外科臨床手術(shù)必讀脊柱外科手術(shù)圖譜脊柱外科內(nèi)固定技術(shù)脊柱手術(shù)并發(fā)癥腰椎間盤(pán)突出癥脊柱外科手術(shù)技術(shù) Ao 脊柱手冊(cè)上下微創(chuàng)脊柱外科學(xué)腰椎后路椎間盤(pán)鏡手術(shù)學(xué)老年脊柱外科學(xué)臨床骨科解剖學(xué)脊柱外科技術(shù)和應(yīng)用原則微