ICD植入及隨訪解析課件

1、圣猶達(dá)ICD植入跟臺(tái)及程控隨訪Allen Shi圣猶達(dá)ICD植入跟臺(tái)Allen Shi一、圣猶達(dá)ICD植入跟臺(tái)一、圣猶達(dá)ICD植入跟臺(tái)預(yù)程控電極放置及測(cè)試除顫閾值測(cè)試連接ICD植入跟臺(tái)步驟參數(shù)設(shè)置術(shù)前準(zhǔn)備1、重要的是與醫(yī)生的溝通！2、涉及程控儀操作的步驟最好留打印資料預(yù)程控電極放置及測(cè)試除顫閾值測(cè)試連接ICD植入跟臺(tái)步驟參數(shù)設(shè)術(shù)前準(zhǔn)備了解患者病情（術(shù)前最好可以仔細(xì)閱讀患者病歷）： 潛在高 DFTs患者:術(shù)前是否服用可達(dá)龍、利多卡因等抗心率失常藥物EF值患者當(dāng)前心律失常類(lèi)型患者是否已植入起搏器4術(shù)前準(zhǔn)備了解患者病情（術(shù)前最好可以仔細(xì)閱讀患者病歷）： 4術(shù)前準(zhǔn)備器械程控器及無(wú)菌袖袋起搏器分析儀PS

2、A電纜線(xiàn)ICD及后備電極附件 轉(zhuǎn)換接頭、扳手、導(dǎo)絲所有消毒物品均應(yīng)有備份5術(shù)前準(zhǔn)備器械5預(yù)程控1、準(zhǔn)備好并選擇合適的位置，保證電源線(xiàn)處 于安全位置。2、接好體表心電圖(建議在手術(shù)消毒鋪巾前完成此項(xiàng)工作)3、詢(xún)問(wèn)（Interrogate ）ICD6預(yù)程控1、準(zhǔn)備好并選擇合適的位置，保證電源線(xiàn)處 6預(yù)程控4. 關(guān)閉充電時(shí)的聲音Main MenuDefine Settings-Charging Audio-OFF5. 檢查充電時(shí)間Main Menu- Capacitor Maintenance-Initiate Cap. Maintenance正常值15秒，最好11秒6檢查ICD總共充電次數(shù)Diag

3、nostics-Lifetime正常范圍最大能量的充電次數(shù)不大于8次7預(yù)程控4. 關(guān)閉充電時(shí)的聲音788預(yù)程控7、輸入病人資料和ICD、電極導(dǎo)線(xiàn)資料（如果時(shí)間允許）Summary-Patient Information按提示操作，然后Update Patient Info9預(yù)程控7、輸入病人資料和ICD、電極導(dǎo)線(xiàn)資料（如果時(shí)間允許）1010預(yù)程控8、設(shè)置起搏器參數(shù)Paramaters-Brady一般基本頻率40ppm;除顫后起搏頻率60ppm.如果是雙腔，一般Post-Shock的起搏設(shè)為DDI起搏模式。9、 設(shè)置Tachy治療參數(shù)建議設(shè)置為：1 ZoneDetection Rate =167

4、ppm (nominal)Tachy Therapy15J/20J（根據(jù)醫(yī)生要求），30J，30J x411預(yù)程控8、設(shè)置起搏器參數(shù)11預(yù)程控10、把心室最大感知靈敏度設(shè)為1mV以應(yīng)對(duì)感知不足的情況 Parameters-Special-Defibrillator Max Sensitivity-1.0mV 如果1mV的感知靈敏度不能識(shí)別出誘發(fā)的室顫，那么用程控儀上的PC Shock來(lái)除顫。11、把以上數(shù)據(jù)程控后（Program），再把ICD 程控為Defib OFF, 在程控儀屏幕上會(huì)顯示 Restore Parameters，按一下該鍵，（你會(huì)看到剛才設(shè)置的值以藍(lán)色字體顯示在程控儀上）,此

5、時(shí)的ICD可以在需要使交給醫(yī)生植入。12預(yù)程控10、把心室最大感知靈敏度設(shè)為1mV以應(yīng)對(duì)感知不足的情電極放置及測(cè)試植入電極導(dǎo)線(xiàn)，PSA測(cè)試（建議感知要在雙極狀態(tài)下測(cè)試）P 高度2mV,起搏閾值5mV, 起搏閾值 1V at 0.5ms阻抗300-1000ohm13電極放置及測(cè)試植入電極導(dǎo)線(xiàn)，PSA測(cè)試（建議感知要在雙極狀態(tài)連接ICD植入ICD, 告訴醫(yī)生如何正確連接接口（每個(gè)ICD上均有圖示標(biāo)明14連接ICD植入ICD, 告訴醫(yī)生如何正確連接接口（每個(gè)ICDICD測(cè)試準(zhǔn)備程控袋，套好程控頭和接線(xiàn)，請(qǐng)醫(yī)生把已無(wú)菌包裹的程控頭放置在ICD上，并用手固定。先按Program鍵，使藍(lán)色字體變成黑色字體

6、，然后做ICD測(cè)試1) 測(cè)量數(shù)據(jù)界面：Retrieve all2) 閾值測(cè)試：要求心房閾值1.5V，心室閾值1.0V3) 無(wú)痛高壓阻抗測(cè)試（正常: 30-100ohm）。15ICD測(cè)試準(zhǔn)備程控袋，套好程控頭和接線(xiàn)，請(qǐng)醫(yī)生把已無(wú)菌包裹的實(shí)時(shí) EGMs16實(shí)時(shí) EGMs16測(cè)量數(shù)據(jù)界面17測(cè)量數(shù)據(jù)界面17無(wú)痛高壓阻抗18無(wú)痛高壓阻抗18奪獲閾值測(cè)試心室?jiàn)Z獲閾值測(cè)試19奪獲閾值測(cè)試心室?jiàn)Z獲閾值測(cè)試19DFT測(cè)試4) DFT 測(cè)試a. Defib onlyb. VF頻率和治療設(shè)置c. 再次確認(rèn)連接情況，通知醫(yī)生準(zhǔn)備（如體外除顫），病人被麻醉，d. 誘顫（建議用直流電 DC）Enable Fibber-

7、Run Paper(藍(lán)鍵25/mm)-Induce Fib同時(shí)告訴醫(yī)生現(xiàn)在的狀態(tài) （誘顫、室顫、診斷、充電、放電、轉(zhuǎn)為竇率）20DFT測(cè)試4) DFT 測(cè)試20e. Retrieve看診斷結(jié)果，告知醫(yī)生剛才誘出的室顫頻率，用的充電時(shí)間,診斷時(shí)間，整個(gè)事件時(shí)間及高電壓阻抗值等。f. 準(zhǔn)備第二次測(cè)試。（兩次測(cè)試必須間隔3-5分鐘，程控儀上有與前一次誘顫的時(shí)間間隔顯示）g. 重復(fù)a.b.c.d.eDFT測(cè)試21e. Retrieve看診斷結(jié)果，告知醫(yī)生剛才誘出的室顫頻率參數(shù)設(shè)置關(guān)閉ICD的除顫功能（OFF），等待手術(shù)醫(yī)生縫合囊袋。等待時(shí)，設(shè)置所有參數(shù)（Brady/VT-1/VT-2/VT-3, 并設(shè)

8、置SVT的鑒別診斷參數(shù)）。把Defib Max Sensitivity調(diào)回0.3mV。囊袋縫合完畢后，把和醫(yī)生做過(guò)最后確認(rèn)的參數(shù)設(shè)置在ICD中，打印結(jié)果22參數(shù)設(shè)置關(guān)閉ICD的除顫功能（OFF），等待手術(shù)醫(yī)生縫合囊袋最后程控23最后程控23處理高 DFTsX光透視下確認(rèn)除顫電極位置調(diào)整除顫波脈寬調(diào)整除顫波斜率改變除顫極性關(guān)閉SVC除顫電極24處理高 DFTsX光透視下確認(rèn)除顫電極位置242525二、圣猶達(dá)ICD隨訪二、圣猶達(dá)ICD隨訪ICD 隨訪ICD隨訪的目的手動(dòng)隨訪自動(dòng)隨訪小結(jié)27ICD 隨訪ICD隨訪的目的27ICD隨訪的目的ICD隨訪的目的ICD隨訪的目的確?；颊叩陌踩O(jiān)測(cè)ICD系統(tǒng)的

9、功能優(yōu)化性能，以獲得最大的臨床收益預(yù)計(jì)更換時(shí)間患者追蹤、教育及支持優(yōu)化系統(tǒng)壽命維護(hù)系統(tǒng)記錄對(duì)臨床問(wèn)題的及時(shí)干預(yù)29ICD隨訪的目的確?；颊叩陌踩?9ICD隨訪的目的“對(duì)接受ICD植入的患者的隨訪，必須根據(jù)患者的情況個(gè)體化設(shè)計(jì)”ACC/AHA Guidelines for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices- ICD Follow-Up. J Am Coll Cardiol 200230ICD隨訪的目的“對(duì)接受ICD植入的患者的隨訪，必須根據(jù)患者手動(dòng)隨訪手動(dòng)隨訪了解電極、電池情況快速心律失常事件回顧觀察實(shí)時(shí)E

10、GM了解心動(dòng)過(guò)緩診斷數(shù)據(jù)手動(dòng)隨訪優(yōu)化ICD治療方案詢(xún)問(wèn)ICD1、可以選擇需要重點(diǎn)了解的信息進(jìn)行探詢(xún)和了解2、在程控前，回顧并打印出相關(guān)資料了解電極、快速心律失常觀察實(shí)時(shí)EGM了解心動(dòng)過(guò)緩診斷數(shù)據(jù)手動(dòng)手動(dòng)隨訪一般步驟:1、詢(xún)問(wèn)ICD（Interrogate）。2、電極導(dǎo)線(xiàn)系統(tǒng)參數(shù)（Lead Analysis）：起搏導(dǎo)線(xiàn)感知、阻抗、閾值（是否在正常范圍，并查看趨勢(shì)圖）；除顫導(dǎo)線(xiàn)阻抗（隨訪時(shí)很少需要）。3、判斷是否到達(dá)擇期更換指示（ERI）。33手動(dòng)隨訪一般步驟:333434手動(dòng)隨訪4、觀察實(shí)時(shí)EGM：是否有遠(yuǎn)場(chǎng)過(guò)感知；是否存在間歇性噪音或電磁干擾。35手動(dòng)隨訪4、觀察實(shí)時(shí)EGM：35手動(dòng)隨訪5、利

11、用診斷功能（Diagnostics）及儲(chǔ)存的EGM（Episodes）回顧快速心律失常事件：感知是否確切；治療結(jié)果如何；事件發(fā)作的頻率；患者對(duì)事件的耐受性。ACC/AHA Guidelines for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices- ICD Follow-Up. J Am Coll Cardiol 200236手動(dòng)隨訪5、利用診斷功能（Diagnostics）及儲(chǔ)存的E在開(kāi)始之前需要牢記：任何程控都會(huì)清除 診斷數(shù)據(jù)在同次程控時(shí)，還可以提取資料存儲(chǔ)的EGM不會(huì)被抹去診斷資料也可通過(guò)手工清除如果診斷資料被

12、清除，還可通過(guò)數(shù)據(jù)文檔提取在程控前，回顧并打印出相關(guān)資料37在開(kāi)始之前需要牢記：37從哪里開(kāi)始呢?最有用的信息是診斷及存儲(chǔ)的EGM；由Tachy事件樹(shù)開(kāi)始，從而對(duì)系統(tǒng)總體表現(xiàn)獲得一個(gè)初步印象再次強(qiáng)調(diào):任何程控操作都會(huì)清除數(shù)據(jù)，但在同次程控時(shí)，仍可在程控器內(nèi)查閱38從哪里開(kāi)始呢?最有用的信息是診斷及存儲(chǔ)的EGM；38Tachy事件樹(shù)39Tachy事件樹(shù)39壽命診斷40壽命診斷40存儲(chǔ)的心腔內(nèi)心電圖為事件發(fā)生時(shí)的情況提供直觀的資料存儲(chǔ)容量30分鐘，60個(gè)事件的EGM資料存儲(chǔ)事件不精確，與采用壓縮方法有關(guān)臨床醫(yī)生可程控對(duì)事件記錄數(shù)據(jù)的類(lèi)型41存儲(chǔ)的心腔內(nèi)心電圖為事件發(fā)生時(shí)的情況提供直觀的資料41EG

13、M時(shí)間Total Duration31 SecondsTherapyRS4 Sec.Pre-Trigger 16 Sec.Detection42EGM時(shí)間Total DurationTherapyRS4 標(biāo)記圖例: 除顫器狀態(tài)43標(biāo)記圖例: 除顫器狀態(tài)43標(biāo)記圖例: 事件定義及構(gòu)成44標(biāo)記圖例: 事件定義及構(gòu)成44存儲(chǔ)EGM時(shí)的注意事項(xiàng)以下情況下EGM存儲(chǔ)會(huì)停止在次檢測(cè)到竇性節(jié)律后4s或達(dá)到最大記錄時(shí)間以上任意情況出現(xiàn)即停止記錄EGM 存儲(chǔ)器為一回路式緩沖器“先進(jìn)先出”原則 為增加EGM存儲(chǔ)量減少觸發(fā)前記錄時(shí)間，最大記錄時(shí)間或心電圖的通道數(shù)45存儲(chǔ)EGM時(shí)的注意事項(xiàng)以下情況下EGM存儲(chǔ)會(huì)停止4

14、5顯示存儲(chǔ)的EGM46顯示存儲(chǔ)的EGM46發(fā)作摘要47發(fā)作摘要47EGM存儲(chǔ)參數(shù)48EGM存儲(chǔ)參數(shù)48不可程控的EGM事件4種 不可程控的 特殊 EGM始終為 “ON”發(fā)放PC Shock存儲(chǔ)所有信息成功的模板校驗(yàn)最多存儲(chǔ)2次49不可程控的EGM事件4種 不可程控的 特殊 EGM49不可程控的EGM事件進(jìn)入磁鐵回復(fù)由磁鐵放置觸發(fā)最多儲(chǔ)存2次事件結(jié)束心房/心室噪音反轉(zhuǎn)最多儲(chǔ)存2次事件長(zhǎng)度均為16s觸發(fā)前12 sec觸發(fā)后 4 sec50不可程控的EGM事件進(jìn)入磁鐵回復(fù)50手動(dòng)隨訪6、心動(dòng)過(guò)緩的診斷：事件/心率直方圖；AV間期直方圖；AF suppression直方圖；AT/AF負(fù)荷趨勢(shì)直方圖；自

15、動(dòng)模式轉(zhuǎn)換直方圖；感知器直方圖。51手動(dòng)隨訪6、心動(dòng)過(guò)緩的診斷：515252手動(dòng)隨訪7、優(yōu)化ICD的治療方案（與醫(yī)生一起討論）。ACC/AHA Guidelines for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices- ICD Follow-Up. J Am Coll Cardiol 200253手動(dòng)隨訪ACC/AHA Guidelines for Imp心動(dòng)過(guò)緩參數(shù)調(diào)整54心動(dòng)過(guò)緩參數(shù)調(diào)整54心動(dòng)過(guò)速參數(shù)調(diào)整55心動(dòng)過(guò)速參數(shù)調(diào)整55心動(dòng)過(guò)速：SVT 判別標(biāo)準(zhǔn)56心動(dòng)過(guò)速：SVT 判別標(biāo)準(zhǔn)56心動(dòng)過(guò)速：治療57心動(dòng)

16、過(guò)速：治療57ATP 參數(shù)58ATP 參數(shù)58ATP 基本概念A(yù)TP 理論基礎(chǔ): 單一的準(zhǔn)確發(fā)放的沖動(dòng)能打斷折返 引起的心動(dòng)過(guò)速將起搏電極置于折返通路附近能增加起搏的有效性ATP對(duì)于 200bpm的VT，是最安全和有效的方法可能無(wú)效、加速心動(dòng)過(guò)速或終止心律失常在ATP治療的方案中，增加刺激能使治療更加積極59ATP 基本概念A(yù)TP 理論基礎(chǔ): 單一的準(zhǔn)確發(fā)放的沖動(dòng)能打Burst簡(jiǎn)單的burst 治療400 ms X 80% = 320 msTach CL 400ms Burst CL 320ms 320ms 320ms 320ms BCL: 80% No. of Stimuli = 4 No.

17、 of Bursts: 4 60Burst簡(jiǎn)單的burst 治療Tach CL 400ms Scanning: On Scan Step: 10ms BCL: 90% No. of Stimuli = 4 No. of Bursts: 4 VT CL 400ms Burst Cycle length 360ms 350ms 340ms 330msScanning一個(gè)Scanning Burst 序列包括多個(gè)burst刺激，每陣刺激頻率逐漸加快 (周長(zhǎng)縮短)61Scanning: On Scan Step: 1RampRampIntra Burst Step = 25 mS Burst Cycl

18、e Length Adaptive 90 %40031036033528562RampRampIntra Burst Step = 25一般手動(dòng)隨訪8、存儲(chǔ)資料和打印結(jié)果。ACC/AHA Guidelines for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices- ICD Follow-Up. J Am Coll Cardiol 200263一般手動(dòng)隨訪ACC/AHA Guidelines for I自動(dòng)隨訪自動(dòng)隨訪實(shí)時(shí)測(cè)量值實(shí)時(shí)心電圖凍結(jié)起搏閾值測(cè)試查看存儲(chǔ)EGM自動(dòng)隨訪自動(dòng)更新形態(tài)學(xué)模板詢(xún)問(wèn)ICD打印報(bào)告實(shí)時(shí)測(cè)量值實(shí)時(shí)心電圖起搏閾值測(cè)試查看存儲(chǔ)EGM自動(dòng)隨訪自動(dòng)更自動(dòng)隨訪詢(xún)問(wèn)ICD程控儀屏幕提示新的快速性心律失常事件發(fā)生選擇 進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)程序隨訪或 選擇個(gè)體化隨訪66自動(dòng)隨訪詢(xún)問(wèn)ICD66自動(dòng)隨訪個(gè)體化隨訪方案可存儲(chǔ)在程控儀內(nèi)點(diǎn)擊綠色的“Start Follow-Up ”鍵開(kāi)始隨訪67自動(dòng)