硬脊膜穿破后頭痛課件

1、硬脊膜穿破后頭痛治療的最佳選擇昆明市第一人民醫(yī)院馬國良硬脊膜穿破后頭痛治療的最佳選擇昆明市第一人民醫(yī)院馬國良硬脊膜穿刺后頭痛（PDPH）是椎管內(nèi)麻醉常見的并發(fā)癥，幸好后果并不嚴重。他給病人帶來痛苦，也是引起投訴，不愿再接受此種麻醉方法之一。硬脊膜穿刺后頭痛（PDPH）是椎管內(nèi)麻醉常見的并發(fā)癥，幸好后國際頭痛協(xié)會對PDPH所下定義腰穿后7天內(nèi)出現(xiàn)頭痛并在14天內(nèi)消失。直立15min內(nèi)頭痛加劇，平臥后30min內(nèi)消失或緩解。頭痛多位于額部和枕部或兩者均可，可能涉及頸部和肩部。PDPH的其他癥狀還有惡心、嘔吐、視覺障礙、聽覺改變。國際頭痛協(xié)會對PDPH所下定義腰穿后7天內(nèi)出現(xiàn)頭痛并在14天PDPH發(fā)

2、生機制的兩個理論腦脊液（CSF）持續(xù)滲漏使腦失去支持，引起腦膜牽拉，而腦膜是痛覺敏感的結(jié)構(gòu)；CSF流失導致顱內(nèi)壓降低，引起代償性腦血管擴張，顱內(nèi)靜脈擴張又引起腦膜位置下移，然后腦膜出現(xiàn)張力。PDPH發(fā)生機制的兩個理論腦脊液（CSF）持續(xù)滲漏使腦失去PDPH發(fā)生機制的兩個理論腺苷酸受體的激活是另一個未被廣泛接受的機制假說。正常人的腦脊液總量為140180ml，蛛網(wǎng)膜下腔5565ml。腦脊液外漏平均每小時達10ml，外漏生成硬脊膜穿孔后14天仍未愈合PDPH發(fā)生機制的兩個理論腺苷酸受體的激活是另一個未被廣泛PDPH的重危因素年齡年輕病人更易出現(xiàn)PDPH超過75%性別絕經(jīng)前女性出現(xiàn)PDPH男性2倍穿

3、刺針直徑穿刺針越細、發(fā)生率越低針尖類型筆尖式穿刺針有一個側(cè)孔PDPH的重危因素年齡年輕病人更易出現(xiàn)PDPH超過75%PDPH的重危因素直入法穿刺比側(cè)入法腦脊液漏出多出現(xiàn)PDPH的概率要比切割式針尖低針尖穿破硬膜的方向穿刺中的斜面移動，針的斜面垂直于硬膜長軸時發(fā)生PDPH的幾率是平行硬膜長軸方向的2倍腰麻局麻藥中加入葡萄糖頭痛發(fā)生率高，加入芬太尼則降低以前有無PDPH病史PDPH的重危因素直入法穿刺比側(cè)入法腦脊液漏出多出現(xiàn)PDPDPH的重危因素偏頭痛史脊柱病變反復穿刺操作，置管刺破硬膜占1%麻醉藥入蛛網(wǎng)膜下腔可抑制脈絡叢分泌腦脊液初學者多見硬膜外穿刺時刺破硬膜，頭痛發(fā)生率腰麻PDPH的重危因素偏

4、頭痛史脊柱病變反復穿刺操作，置穿破硬膜應該怎么辦？在原穿刺部位上一個椎間隙重新穿刺放置蛛網(wǎng)膜下腔導管完成麻醉每次給藥量宜小，追加藥液間隔時間應延長在胸段穿破硬膜不主張重新穿刺，改用其他麻醉方法穿破硬膜應該怎么辦？在原穿刺部位上一個椎間隙重新穿刺放PDPH的治療理念腦脊液持續(xù)地從硬膜外孔漏出造成腦脊液量的減少，提示PDPH的治療必須減少腦脊液的漏出量，增加腦脊液的產(chǎn)生或使腦脊液從腰部轉(zhuǎn)移到腦室內(nèi)腦脊液丟失引起顱內(nèi)低壓，造成顱內(nèi)血管代償性擴張。MRI檢查病人腦血流量增加，這種理論建議采用腦血管收縮劑治療PDPH。PDPH的治療理念腦脊液持續(xù)地從硬膜外孔漏出造成腦脊液量的PDPH治療的最佳選擇保守治

5、療臥床休息臥床休息及補液，8085%頭痛病人，5天內(nèi)自愈，腰麻后頭痛的病人，不需要嚴格禁止起床活動，以病人能承受的限度活動。液體療法嚴重頭痛者每日靜脈輸注乳酸林格氏液20002500ml，輸脫水劑或葡萄糖液可加重頭痛，仍有一個研究發(fā)現(xiàn)液體療法，沒有減少PDPH發(fā)生率。PDPH治療的最佳選擇保守治療臥床休息臥床休息及補液，PDPH治療的最佳選擇保守治療俯臥位俯臥位可以減輕某些PDPH病人的頭痛，但沒有廣泛應用，俯臥位使腹內(nèi)壓增加CSF從脊髓流向腦室，只要切口允許可以采用。PDPH治療的最佳選擇保守治療俯臥位俯臥位可以減輕某些PDPH治療的最佳選擇保守治療腹部加壓包括可以預防腰麻后頭痛，它和俯臥位

6、的原理一樣，靜脈或口服咖啡因咖啡因為腦血管收縮藥在1000ml乳酸林格氏液中加入500mg咖啡因靜滴，或口服300mg，1日3次，或口服雀巢咖啡1包，1日3次。PDPH治療的最佳選擇保守治療腹部加壓包括可以預防腰麻PDPH治療的最佳選擇保守治療茶堿有腦血管收縮作用，可緩解PDPH口服100mg1日2次，共2天。舒馬曲坦是一種腦血管收縮劑，皮下注射6mg。ACTH/類因醇激素鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛PDPH治療的最佳選擇保守治療茶堿有腦血管收縮作用，可PDPH治療的最佳選擇保守治療其他治療靜注3%鹽水20ml或靜注25%硫酸鎂2ml或注射用水10ml針炙PDPH治療的最佳選擇保守治療其他治療靜注3%鹽水20PD

7、PH治療的最佳選擇積極治療蛛網(wǎng)膜下腔置管腰段硬膜外刺破硬膜后蛛網(wǎng)膜下腔置管連續(xù)腰麻，可減少PDPH的發(fā)生率，可能是炎性反應堵漏。PDPH治療的最佳選擇積極治療蛛網(wǎng)膜下腔置管腰段硬膜外PDPH治療的最佳選擇積極治療硬膜外注入生理鹽水單次緩慢注入30ml（成人）或保留導管每6h再注入經(jīng)硬膜外導管持續(xù)輸注控制在100ml/24h硬膜外注入低分子右旋醣酐2030mlPDPH治療的最佳選擇積極治療硬膜外注入生理鹽水單次緩PDPH治療的最佳選擇積極治療硬膜外自血補丁法（EBP）成功率65%，頭痛發(fā)生24h后才考慮EBP治療，自血補丁法穿刺點盡量靠近上次的穿刺點，注射自血時沒有背部疼痛，可注入1020ml，

8、補丁治療后讓病人平臥12h能增加成功率，EBP后頭痛復發(fā)，再次EBP后通常有效，兩次EBP失敗后必須尋找其他原因治療。PDPH治療的最佳選擇積極治療硬膜外自血補丁法（EBP）PDPH治療的最佳選擇積極治療EBP的并發(fā)癥背痛、心動過緩、馬尾綜合征、顱腔積氣、蛛網(wǎng)膜炎、腹痛腹瀉及腦缺血。PDPH治療的最佳選擇積極治療EBP的并發(fā)癥背痛、心動記住PDPH預防重于治療嚴格掌握椎管內(nèi)麻醉的禁忌癥熟練的技術(shù)操作腰麻局麻藥中改加芬太尼，起效快、抑制呼吸輕，作用時間適中術(shù)前2h口服苯海拉明50mg記住PDPH預防重于治療嚴格掌握椎管內(nèi)麻醉的禁忌癥熟練記住PDPH預防重于治療麻醉后平臥腰麻68h，硬膜外操作刺破硬膜后，術(shù)后平