單純性下肢靜脈曲張

1、單純性下肢靜脈曲張高會(huì)冰 概述單純性下肢靜脈曲張是指下肢淺靜脈瓣膜關(guān)閉不全，使靜脈內(nèi)血液倒流，遠(yuǎn)端靜脈瘀滯，繼而病變靜脈壁擴(kuò)張、變形、出現(xiàn)不規(guī)則扭曲。解剖基礎(chǔ)解剖基礎(chǔ)病因和病理臨床表現(xiàn)診斷下肢靜脈曲張單純性下肢靜脈曲張常做幾個(gè)檢查1、淺靜脈瓣膜功能試驗(yàn)2、深靜脈通暢試驗(yàn)3、穿通（交通）靜脈瓣膜功能試驗(yàn)4、彩超和造影診斷診斷診斷（臨床分級(jí)）C1、無(wú)靜脈病變的視、觸診體征C2、毛細(xì)血管擴(kuò)張或網(wǎng)狀靜脈曲張C3、見靜脈曲張C4、靜脈曲張+皮膚改變：色素沉著，濕疹，脂質(zhì)硬皮病C5、靜脈曲張+皮膚改變+已經(jīng)愈合潰瘍C6、靜脈曲張+皮膚改變+活動(dòng)性潰瘍?cè)\斷（臨床分級(jí)）C0診斷（臨床分級(jí)）C1診斷（臨床分級(jí)）

2、C2診斷（臨床分級(jí)）C3診斷（臨床分級(jí)）C4診斷（臨床分級(jí)）C5診斷（臨床分級(jí)）C6鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷5、布加綜合征由各種原因所致肝靜脈和其開口以上段下腔靜脈阻塞性病變引起的常伴有下腔靜脈高壓為特點(diǎn)的一種肝后門脈高壓癥（慢性）。鑒別診斷治療：一非手術(shù)治療治療：二高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療：二高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療：二高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療：三激光治療激光治療靜脈曲張（EVLT）治療：四硬化劑治療治療：四硬化劑治療硬化劑進(jìn)入靶血管實(shí)時(shí)產(chǎn)生化學(xué)消融，引起內(nèi)皮細(xì)胞膜的脂質(zhì)雙分子層結(jié)構(gòu)破壞，誘發(fā)血管內(nèi)皮發(fā)生變性、脫水、凝固壞死。隨即靶血管內(nèi)血栓形成合并痙攣收縮而血流阻斷。通過(guò)靜脈壁的無(wú)菌性炎的刺激，內(nèi)皮下層、中

3、膜層膠原纖維皺縮，使之維持血管張力作用喪失，引起血管腔萎陷，最終纖維化永久性閉塞。根據(jù)硬化劑在血管內(nèi)應(yīng)用機(jī)制，應(yīng)將其界定為永久性液體栓塞劑。治療：四硬化劑治療泡沫硬化劑治療適應(yīng)證1、單純大隱靜脈反流；大隱靜脈主干直徑8mm；大隱靜脈主干無(wú)粗大交通支。2、單純大隱靜脈反流；大隱靜脈主干直徑8mm；不適合接受麻醉或開放性手術(shù)治療者。3、大隱靜脈反流合并輕中度深靜脈功能不全。4、大隱靜脈反流合并輕中度深靜脈功能不全；大隱靜脈主干直徑8mm；有小腿交通靜脈反流。5、大隱靜脈反流；大隱靜脈主干直徑8mm，大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)，聯(lián)合主干、屬支的泡沫硬化治療。6、下肢靜脈曲張手術(shù)治療復(fù)發(fā)的補(bǔ)充治療。7、腔內(nèi)熱

4、消融術(shù)（激光、射頻消融）完成曲張靜脈主干，針對(duì)小腿段曲張的屬支的泡沫硬化治療。治療：四硬化劑治療禁忌證1、已知硬化劑過(guò)敏；2、深靜脈血栓；嚴(yán)重全身或局部感染；3、動(dòng)脈閉塞性疾病晚期；4、甲狀腺功能亢進(jìn)（治療階段）；5、梗阻型CVI(深靜脈血栓、髂靜脈壓迫綜合征、布加氏綜合征);6、妊娠期。7、糖尿病晚期并發(fā)癥（多發(fā)性神經(jīng)病變）；8、有動(dòng)脈閉塞性疾?。↖I期）；9、支氣管哮喘；明顯的過(guò)敏體質(zhì)；10、先天性心臟病，心內(nèi)有雙向分流或右向左分流；11、有血栓高危因素者；12、糖尿病未能有效控制者；13、既往硬化治療發(fā)生視覺(jué)障礙或神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙者。治療：四硬化劑治療治療：四硬化劑治療治療：四硬化劑治療

5、治療：四硬化劑治療治療：四硬化劑治療治療：四硬化劑治療治療：四硬化劑治療治療：四硬化劑治療并發(fā)癥預(yù)防肺動(dòng)脈氣栓：操作中少數(shù)病人出現(xiàn)胸悶、干咳、氣喘不適，排除并存肺部疾病，多為泡沫所致肺動(dòng)脈氣栓，多見于大腿部主干粗大靜脈曲張,男性，不慎將較大氣泡注入，注射泡沫硬化劑量過(guò)多過(guò)快，局部尚未形成較牢固硬結(jié)時(shí)匆忙穿上醫(yī)用彈力襪時(shí)出現(xiàn)，多半在30min左右消失預(yù)防方法：先用激光處理粗大曲張靜脈，注意避免較大氣泡注入，劑量不要過(guò)大、過(guò)快，控制液體藥量在10ml左右。如果一次不能徹底治療，則一周后可再次治療。注射完成后讓病人在床上安靜休息5分鐘，待曲張靜脈硬化牢固后再穿醫(yī)用彈力襪行走 如出現(xiàn)癥狀，立即停止治療

6、，囑病人平靜呼吸，這些表現(xiàn)多是可逆的，必要時(shí)可給予O2吸入治療：四硬化劑治療并發(fā)癥預(yù)防紅腫丘疹：皮膚越薄，靜脈曲張?jiān)奖頊\，毛細(xì)血管擴(kuò)張等越容易出現(xiàn)，女性多見，藥物濃度高更容易出現(xiàn)，藥物注射到靜脈周圍，少數(shù)病人出現(xiàn)晚期皮膚壞死防治方法：降低藥物濃度，穿刺靜脈確定在腔內(nèi)后注射。出現(xiàn)情況用手按壓丘疹，使藥液在局部散開，以減輕損傷治療：四硬化劑治療并發(fā)癥預(yù)防一過(guò)性黑矇，眩暈，高血壓：在我們治療的病例中出現(xiàn)過(guò)2例，都自行緩解，考慮患者有卵園孔未閉，有右向左的分流進(jìn)入腦動(dòng)脈中，引起微小栓塞，氣泡吸收后癥狀消失診斷預(yù)防：詢問(wèn)病史，經(jīng)顱超聲檢查，發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈微氣泡可確定有卵園孔未閉存在，應(yīng)用CO2氣體制備微泡沫

7、 治療：四硬化劑治療并發(fā)癥預(yù)防硬結(jié)、色素沉著：治療后在曲張靜脈處常形成硬結(jié)，一周后出現(xiàn)色素沉著，三月到半年后逐漸消退，這是藥物產(chǎn)生的血栓和炎癥所致，消退的快慢與硬結(jié)大小相關(guān)防治：硬化劑注射時(shí)松開止血帶，血管痙攣時(shí)平臥抬高患肢可減小硬結(jié)大小，1個(gè)月后應(yīng)用維生素E精華素外擦，可以促進(jìn)硬結(jié)色素的快速消退 治療：四硬化劑治療并發(fā)癥預(yù)防潰瘍：注射時(shí)藥物未進(jìn)入靜脈管腔內(nèi)，在皮下較多聚積，而未散開，且真皮層較薄，就容易出現(xiàn)潰瘍防治：穿刺確定進(jìn)入血管腔后注射，不慎注入血管周圍的皮下層時(shí)，立即停止注射，皮下注射量控制在1ml左右，并用手指立即擠壓使藥液散開，這樣可以防止?jié)兓蚴箵p傷程度盡量減輕，出現(xiàn)潰瘍應(yīng)換藥、

8、抗生素治療促進(jìn)愈合 謝謝 創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱traumatic anterior dislocation of shoulder類別骨科/四肢損傷/肩部損傷/肩關(guān)節(jié)脫位ICD號(hào)S43.0概述病因 多為間接暴力所致，偶爾有直接暴力所致脫位。發(fā)病機(jī)制 間接或直接暴力均可引起肩關(guān)節(jié)前脫位，但以間接暴力引起者為最多見，可分為： 傳導(dǎo)暴力： 當(dāng)傷員軀干向前外側(cè)傾斜，跌倒時(shí)，手掌撐地，肱骨干呈外展姿勢(shì)，由手掌傳導(dǎo)至肱骨頭的暴力可沖破肩關(guān)節(jié)囊前壁，向前脫位較多見。如暴力強(qiáng)大或繼續(xù)作用，肱骨頭可被推到喙突下或鎖骨下，成為喙突下脫位或鎖骨下脫位(圖2)，后者較少見；極個(gè)別暴力強(qiáng)大者，肱骨

9、頭可沖進(jìn)胸腔，形成胸腔內(nèi)脫位；杠桿暴力作用： 當(dāng)上臂過(guò)度外展外旋后伸時(shí)，肱骨頸或肱骨大結(jié)節(jié)抵觸于肩峰時(shí)，構(gòu)成杠桿的支點(diǎn)作用，使肱骨頭向盂下滑脫，形成肩胛盂下脫位，繼續(xù)滑至肩胛前部成為喙突下脫位。發(fā)病機(jī)制因肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)大結(jié)節(jié)受撞擊，故常伴肱骨大結(jié)節(jié)骨折。也可伴肩盂、外科頸或解剖頸骨折，很少合并小結(jié)節(jié)骨折。肱二頭肌腱長(zhǎng)頭有時(shí)可滑脫至肱骨頭的外后側(cè)阻礙肱骨頭的復(fù)位。臨床表現(xiàn) 1.肩關(guān)節(jié)前脫位均有明顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹及功能障礙等一般損傷癥狀。 2.因肱骨頭向前脫位，肩峰特別突出，形成典型的方肩(圖2)。同時(shí)可觸及肩峰下有空虛感，從腋窩可摸到前脫位的肱骨頭。上臂有明顯的外展內(nèi)旋畸形，并呈彈性固定

10、于這種畸形位置。傷側(cè)肘關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)貼著胸前壁，傷肢手掌不能觸摸健側(cè)肩部，即杜格(Dugas)征陽(yáng)性的表現(xiàn)。自肩峰至肱骨外髁的長(zhǎng)度較健側(cè)者長(zhǎng)，直尺檢查時(shí)可以令傷側(cè)放平。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥 1.骨折 (1)大結(jié)節(jié)骨折： 約有30%40%合并大結(jié)節(jié)骨折。肱骨頭向前脫位時(shí)肱骨大結(jié)節(jié)沖擊關(guān)節(jié)盂前緣引起骨折，多數(shù)病例骨折塊較大，且仍有骨膜與肱骨頭相連，故脫位整復(fù)后，骨折塊亦隨之復(fù)位。少數(shù)復(fù)位欠佳，一般認(rèn)為大結(jié)節(jié)向上移位1cm，將影響肩部的功能，應(yīng)考慮手術(shù)。術(shù)后將上臂置于內(nèi)旋、稍內(nèi)收位，前臂橫行依附在胸壁前固定。禁用外展、外旋位固定上臂的方法，因?qū)λ毫训年P(guān)節(jié)囊愈合不利，有促使重新脫位或形成習(xí)慣性脫位的危險(xiǎn)。并發(fā)癥

11、 (2)關(guān)節(jié)盂骨折： 一般為撕脫性骨折，骨折塊大小不定，多與關(guān)節(jié)囊相連，有些可為游離性骨塊。此部位骨折可影響肱骨頭的回納復(fù)位，但最重要的是易發(fā)展為習(xí)慣性脫位，故骨折塊厚度超過(guò)56mm而復(fù)位不良者應(yīng)手術(shù)治療。 (3)肩胛骨骨折： 肩胛骨穩(wěn)定在豐厚的肌肉中，故肩部損傷時(shí)骨折少見，易產(chǎn)生的骨折為肩胛頸骨折及肩峰骨折。 肩胛頸骨折： 多因傳達(dá)暴力而致，骨折線自盂下至喙突基部，常為嵌插性，因暴力集中在肩胛頸，故可不合并肩關(guān)節(jié)脫位。并發(fā)癥患肩外形可因肱骨頭內(nèi)旋略呈方肩，但Dugas征可為陰性。X線可確診。如骨折移位不重，可使用三角巾懸吊患肩或外展支架23周，練習(xí)活動(dòng)。年輕人移位重的，應(yīng)用外展?fàn)恳龔?fù)位。 肩

12、峰骨折： 肩峰居肩部皮下最高點(diǎn)，因而自上而下的直接暴力和因肱骨頭傳來(lái)的間接暴力，均可導(dǎo)致骨折。骨折位于肩峰基底者，可因三角肌牽拉而向下外移位，妨礙肩關(guān)節(jié)功能，宜用三角巾懸吊，使之上移復(fù)位；位于肩關(guān)節(jié)以外的骨折，因骨折片小，可用背帶壓迫，用三角巾懸吊患臂。并發(fā)癥 2.肩袖損傷 是肩關(guān)節(jié)脫位常見的并發(fā)癥。由于不能在X線片上直接顯示而常被忽略。好發(fā)于40歲以上的患者，X線片顯示無(wú)肱骨大結(jié)節(jié)骨折的肩關(guān)節(jié)前下脫位，應(yīng)考慮到肩袖損傷的可能。年輕人在嚴(yán)重超外展損傷時(shí)亦可發(fā)生。康復(fù)期功能恢復(fù)欠佳，不能肩外展或伴有明顯疼痛時(shí)，則更應(yīng)考慮肩袖損傷。肩袖損傷嚴(yán)重者，其外展功能欠佳，診斷明確，應(yīng)盡早手術(shù)探查縫合。 3

13、.血管損傷 肩關(guān)節(jié)脫位可合并腋動(dòng)脈或靜脈的損傷，常見于老年人或血管硬化的患者。并發(fā)癥對(duì)年輕人如手法復(fù)位過(guò)于粗暴也可造成血管的損傷。 腋動(dòng)脈行經(jīng)胸小肌下緣時(shí)，受到胸小肌的束縛作用，位置相對(duì)比較固定。當(dāng)肩外展、外旋時(shí)，腋動(dòng)脈受牽拉緊張。當(dāng)肱骨頭向前脫位時(shí)，頂壓腋動(dòng)脈向前移位，而胸小肌的外緣作為一個(gè)固定的支點(diǎn)，使腋動(dòng)脈在該處受到一剪切應(yīng)力，可使動(dòng)脈變形或遭受損傷。血管損傷可為完全斷裂或部分撕裂，也可為血管內(nèi)膜損傷而致血管栓塞。 腋動(dòng)脈損傷表現(xiàn)為肩部腫脹，以腋窩部為著，患肢皮膚蒼白或發(fā)紺，皮膚溫度降低，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，肢體麻痹。并發(fā)癥嚴(yán)重時(shí)可有休克表現(xiàn)。血管造影可顯示損傷部位和范圍。 大血管損傷的診斷

14、明確應(yīng)及早行手術(shù)治療，爭(zhēng)取修復(fù)損傷的血管，恢復(fù)肢體的血液循環(huán)。年輕的患者由于側(cè)支循環(huán)供應(yīng)，雖不致使整個(gè)肢體壞死，但因血液循環(huán)不足，仍有部分病例殘留患肢功能障礙；對(duì)于老年患者或有嚴(yán)重動(dòng)脈硬化者，因?yàn)閭?cè)支循環(huán)不良，不宜行動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。 4.神經(jīng)損傷 肩關(guān)節(jié)脫位合并神經(jīng)損傷，最常見者為腋神經(jīng)損傷，偶爾可見臂叢神經(jīng)損傷。腋神經(jīng)由臂叢分出后，行至肩胛下肌下緣，急轉(zhuǎn)向后穿過(guò)四邊孔出腋窩，繞肱骨外科頸發(fā)出肌支，支配三角肌和小圓肌。并發(fā)癥肱骨頭向前脫位，肱骨頭連帶肩胛下肌向前移位，使腋神經(jīng)受到牽拉和擠壓傷。腋神經(jīng)損傷后三角肌麻痹，肩外展功能障礙和肩外側(cè)皮膚感覺(jué)障礙。 單純腋神經(jīng)損傷多為挫傷或牽拉傷，肱骨頭復(fù)位3

15、5個(gè)月后多可恢復(fù)。多根臂叢神經(jīng)損傷一般暴力較重，可殘留有永久性功能障礙。 5.肩關(guān)節(jié)僵直 肩關(guān)節(jié)脫位后制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或未及時(shí)正確地行功能鍛煉，特別在中年以上及老年人，可造成關(guān)節(jié)囊的粘連和肌肉的萎縮，從而造成肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。并發(fā)癥故對(duì)40歲以上的患者，制動(dòng)時(shí)間不宜太久，去除固定后應(yīng)積極進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。 骨化性肌炎在肩關(guān)節(jié)較少見，可因反復(fù)暴力手法復(fù)位或強(qiáng)力活動(dòng)引起，是影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的原因之一。另外，肩袖損傷和腋神經(jīng)損傷，由于肩外展功能喪失，也會(huì)影響肩功能的恢復(fù)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期正確診斷、早期治療。其他輔助檢查 X線檢查,可確診脫位及除外骨折。診斷 外傷史,肩部疼痛,腫脹及功能障礙。肩峰突出呈“方肩”

16、肩峰下空虛感及上臂外展位的彈性固定。杜格(Dugas)征陽(yáng)性,X線檢查可確診脫位及除外骨折。治療 肩關(guān)節(jié)新鮮脫位幾乎都可用手法復(fù)位，極少數(shù)合并有骨折及血管神經(jīng)損傷需探查處理者及陳舊性、習(xí)慣性者才需要手術(shù)處理。 1.手法復(fù)位 復(fù)位方法很多，應(yīng)根據(jù)個(gè)人習(xí)慣及病情而定，介紹幾種如下： (1)牽引推拿法： 患者仰臥，一助手用布帶經(jīng)患側(cè)腋部向健側(cè)外上方牽引(或一助手套住胸廓向健側(cè)牽拉，另一助手經(jīng)腋下套住患肢向外上牽拉)，另一助手雙手握患肢腕部，順患肢體位方向牽拉，并徐緩做患肢內(nèi)、外旋活動(dòng)，逐漸內(nèi)收患肢，肱骨頭一般可自動(dòng)復(fù)位。治療治療治療此法使用不當(dāng)，有引起肱骨骨折者。肌肉發(fā)達(dá)者及老年骨質(zhì)疏松者不宜應(yīng)用。

17、 2.復(fù)位后處理 脫位整復(fù)后，肩部飽滿，方肩變?yōu)閳A肩，與對(duì)側(cè)外觀相似；腋窩、鎖骨下或喙突下捫不到脫位的肱骨頭；患肢手掌放于對(duì)側(cè)肩前部時(shí)，患肘內(nèi)側(cè)與胸壁可以接觸(Dugas征陰性)。X線檢查與復(fù)位前對(duì)照，證明肩關(guān)節(jié)已復(fù)位。 (1)固定： 上臂保持在內(nèi)收、內(nèi)旋位，肘關(guān)節(jié)屈曲90，前臂橫行，上臂自然下垂依附于胸壁，用紗布棉墊或紙墊放置于腋下和肘部?jī)?nèi)側(cè)，隔開胸壁與上臂內(nèi)側(cè)皮膚，防止長(zhǎng)期接觸發(fā)生糜爛。治療用繃帶將上臂與胸壁固定，然后用三角巾懸吊患肢前臂。 (2)功能鍛煉： 固定期間鼓勵(lì)患者進(jìn)行腕和手部關(guān)節(jié)活動(dòng)，肩部肌肉原位 舒縮鍛煉。必須防止上臂外旋，以便有利于關(guān)節(jié)囊破口的愈合。1周后除去繃帶，保留懸吊

18、之三角巾，開始練習(xí)肩關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，仍不可進(jìn)行外旋、外展活動(dòng)。循序漸進(jìn)活動(dòng)2周后，可去除三角巾，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)自主活動(dòng)，輔以理療、按摩。禁用一切被動(dòng)強(qiáng)制活動(dòng)。一般術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能可恢復(fù)正常。治療 3.切開復(fù)位 (1)手術(shù)指征： 對(duì)新鮮性肩關(guān)節(jié)前脫位很少采用切開整復(fù)的方法，除非有以下情況方考慮手術(shù)： 肩關(guān)節(jié)前脫位合并神經(jīng)、血管壓迫癥狀者，應(yīng)立即切開復(fù)位，緩解壓迫，修復(fù)神經(jīng)、血管損傷。 肩關(guān)節(jié)前脫位合并肱二頭肌長(zhǎng)腱向后滑脫，阻礙肱骨頭回納，經(jīng)手法復(fù)位失敗者。 肩關(guān)節(jié)前脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，骨折塊卡在肱骨頭與關(guān)節(jié)盂之間，經(jīng)手法復(fù)位失敗者。 肩關(guān)節(jié)前脫位合并肱骨外科頸骨折，經(jīng)手法復(fù)位失敗者。治療 (2)手術(shù)步驟患者仰臥，患肩后墊以薄枕，全麻下進(jìn)行手術(shù)。于肩前內(nèi)側(cè)做拐棍樣切口(圖5A)，將皮瓣向外反轉(zhuǎn)，顯露三角肌與胸大肌溝處頭靜脈及三角肌的起點(diǎn)。在溝稍外處分離三角肌前緣的肌纖維，保留少部分肌纖維，與頭靜脈一并向內(nèi)側(cè)拉開。在鎖骨及肩峰下 12cm 平面處向外橫行切斷三角肌，至肩峰為止，將其向外側(cè)反轉(zhuǎn)，即可暴露出關(guān)節(jié)的前部（圖5B）。在喙突下切斷喙肱肌及