典型事故案例

1、典型事故案例典型事故案例1東村煤礦“96.11.27”特大瓦斯爆炸事故2端溪酒店“96.7.17”特大火災事故3. 長春寶源豐禽業(yè)有限公司“63”特別重大火災爆炸事故4.臨汾新塔礦業(yè)公司“9.8”特別重大尾礦庫潰壩事故東村煤礦“11.27”特大瓦斯煤塵爆炸事故一、基本情況 東村煤礦屬山西省大同市新榮區(qū)郭家窯鄉(xiāng)辦煤礦，位于大同市西北15公里。1983年建礦，1985年投產，批準井田面積1.45KM2，地質儲量2787萬噸，設計生產能 力21萬噸，核定生產能力30萬噸。1995年實際生產原煤53萬噸，1996年1月-10月底，生產原煤43萬噸。該礦屬低瓦斯礦井，煤塵爆炸指數(shù)36%，屬強爆煤塵，自然

2、發(fā)火期為3-6個月，現(xiàn)有職工312人。 該礦采用斜井開拓，主井井筒斜長540M，傾角190，付斜井斜長524M，傾角210，電煤鉆打眼，放炮落煤，人工裝車，木點柱支撐煤工作面。井下共有5個工作面，至少12個掘進頭進行采煤。該礦采用中央并列抽出式通風，主井進風，付井回風。主井采用串車提升，大巷和采區(qū)使用絞車牽引礦車運輸，供電采用6KV高壓入井。東村煤礦“11.27”特大瓦斯煤塵爆炸事故二、事故原因 由于井下風量不足，導致瓦斯超限，工人違章帶電維修開關產生電火花造成瓦斯爆炸，瓦斯爆炸沖擊波揚起了煤塵，引起了井下多次瓦斯煤塵爆炸。1通風問題是導致這次事故發(fā)生并使災情擴大的最主要的原 因，其次，通風系

3、統(tǒng)不合理是導致災情擴大的直接原因2防塵措施不完善是煤塵參與爆炸加大爆炸強度的主要原因3超強度過負荷掠奪式開采是導致這起事故的重要原因。珠海“6.16”特大火災和廠房倒塌事故一、時間：1996年6月16日二、傷亡：死亡93人，受傷住院156人三、損失：毀壞廠房18135m2及原材料、設備，直接損失 9515萬元。四、經過：1996日16時30分，天安消防工程安裝公司在前山 裕新織染廠A廠房一樓棉倉安裝消防自動噴淋系 統(tǒng)時，使用沖擊鉆，用手拉動夾在棉堆縫的電 源線時，造成電線短路，棉堆起火，因工人不 會用滅火器，使火勢加大，工人逃離現(xiàn)場。珠海“6.16”特大火災和廠房倒塌事故 16時45分，消防部

4、門安接到通知后，先后出動68輛消防車，近300名消防隊員滅火，17日凌晨3時，大火基本撲滅。 17日3時30分，消防隊相繼撤離，只留40多人，4臺消防車撲滅余火，由于扎緊的綿包在明火撲滅后仍在陰燃，火場指揮部調7-8臺挖掘機和推土機進廠房將陰燃的棉包鏟出。8時左右，應指揮部要求，廠方2次組織50人到三樓協(xié)助消防人員清理現(xiàn)場。13時左右，廠方自主組織400人進入火場搬運殘存的棉包，14時10分，A廠房西半部突然倒塌造成大量人員傷亡。珠?！?.16”特大火災和廠房倒塌事故 （二）火災擴大的原因 香洲區(qū)前山鎮(zhèn)工業(yè)集團總公司在廠房消防設施尚未竣工驗收的情況下，就將廠方提前交付給裕新織染廠使用，造成邊施

5、工邊生產。廠方將紡織車間作為棉倉，堆放大量的棉花，并在庫內存放柴油、氧氣瓶等，當電線短路引燃棉花時，氧氣瓶發(fā)生爆炸，加劇火勢的發(fā)展；加之在場的天安消防工程安裝公司和廠方職工缺乏防火常識，自救能力差；廠內缺乏消防用水，消防隊要到離火場3公里以外的地方取水，未能將初始火災撲滅。這是火災迅速蔓延擴大的主要原因。珠?！?.16”特大火災和廠房倒塌事故 （三）廠房倒塌的原因 裕新廠A 廠房是土建驗收合格的高層框架結構建筑物。大火持續(xù)燃燒十多小時，使廠房結構嚴重受損，加之撲救大火時二、三樓噴射了大量的水，二樓以上的荷載及大火基本撲滅后多臺履帶式的推土機、挖掘機在廠房內搬運棉花時產生的震動等因素所形成的綜合

6、作用，致使廠房倒塌。珠?！?.16”特大火災和廠房倒塌事故 （四）人員傷亡的原因 撲滅余火期間，現(xiàn)場警戒人員已先行撤離。廠方組織過多的工人進入火場清理陰燃和散落的棉花。樓房倒塌時，大批工人仍在火場。這是樓房倒塌時造成重大人員傷亡的主要原因。 綜上所述，前山裕新織染廠于1994年6月16日發(fā)生的特大火災和廠房倒塌事故，是珠海市天安消防工程安裝公司、前山鎮(zhèn)工業(yè)集團總公司、裕新織染廠一連串違章行為和撲滅余火期間的現(xiàn)場指揮員由于經驗不足造成的，是一起重大的責任事故。端溪酒店“96.7.17”特大火災事故1996年7月17日凌晨1時50分，深圳市羅湖區(qū)端溪酒店發(fā)生特大火災事故，造成30人死亡（其中男19

7、人，女11人），13人受傷。事故教訓: 1報警晚延誤了滅火時機. 2灑店當班經理、保安員和服務員未及時組織人員疏散。 3疏散樓梯通道被封者，人員逃生無望。 4消防設施未發(fā)揮作用。 5采用可燃材料裝修，起火后產生大量有毒濃煙。 6入住該酒店的客人大部分缺乏自防自救的知識也是造成 眾多人員傷亡的原因。長春寶源豐禽業(yè)有限公司“63”特別重大火災爆炸事故 2013年6月3日6時10分，吉林省長春市的寶源豐禽業(yè)有限公司(以下簡稱寶源豐公司)主廠房發(fā)生特別重大火災爆炸事故，共造成121人死亡、76人受傷，17234平方米主廠房及主廠房內生產設備被損毀，直接經濟損失1.82億元。 事故發(fā)生后，黨中央、國務院

8、高度重視，習近平總書記、李克強總理等中央領導同志立即作出重要批示指示，要求全力以赴組織救援，千方百計救治受傷人員6月3日下午，國務委員郭聲琨同志率領國務院有關部門負責同志趕赴現(xiàn)場，經國務院批準，6月5日，成立了由國家安全監(jiān)管總局局長楊棟梁任組長，安監(jiān)總局、監(jiān)察部、公安部、質檢總局、全國總工會和吉林省人民政府有關負責同志等參加的國務院吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司“63”特別重大火災爆炸事故調查組(以下簡稱事故調查組)，開展事故調查工作。事故調查組邀請最高人民檢察院派員參加，并聘請了國內消防、制冷、爆炸、特種設備、化工、材料、建筑、電氣等方面的專家組成專家組，全程參加事故調查工作。（二）主廠房建

9、筑情況。.主廠房功能分區(qū)。主廠房內共有南、中、北三條貫穿東西的主通道，將主廠房劃分為四個區(qū)域，由北向南依次為冷庫、速凍車間、主車間(東側為一車間、西側為二車間、中部為預冷池)和附屬區(qū)(更衣室、衛(wèi)生間、辦公室、配電室、機修車間和化驗室等)。.主廠房結構情況。主廠房結構為單層門式輕鋼框架，屋頂結構為工字鋼梁上鋪壓型板，內表面噴涂聚氨酯泡沫作為保溫材料(依現(xiàn)場取樣，材料燃燒性能經鑒定，氧指數(shù)為22.9%-23.4%)。屋頂下設吊頂，材質為金屬面聚苯乙烯夾芯板(依現(xiàn)場取樣，材料燃燒性能經鑒定，氧指數(shù)為33%)，（三）氨制冷系統(tǒng)制冷系統(tǒng)基本情況。事故企業(yè)使用氨制冷系統(tǒng)，系統(tǒng)主要包括主廠房外東北部的制冷機

10、房內的制冷設備、布置在主廠房內的冷卻設備、液氨輸送和氨氣回收管線。事故企業(yè)共先后購買液氨45噸。事故發(fā)生后，共從氨制冷系統(tǒng)中導出液氨30噸，據此估算事故中液氨泄漏的最大可能量為15噸。（二）.滅火救援及現(xiàn)場處置情況。6時30分57秒，德惠市公安消防大隊接到110指揮中心報警后，第一時間調集力量趕赴現(xiàn)場處置。先后調集消防官兵800余名、公安干警300余名、武警官兵800余名、醫(yī)護人員150余名，出動消防車113輛、醫(yī)療救護車54輛，共同參與事故搶險救援和應急處置。在施救過程中，共組織開展了10次現(xiàn)場搜救，搶救被困人員25人，疏散現(xiàn)場及周邊群眾近3000人，火災于當日11時被撲滅。 由于制冷車間內

11、的高壓貯氨器和臥式低壓循環(huán)桶中儲存有大量液氨，消防部隊按照“確保液氨儲罐不發(fā)生爆炸，堅決防止次生災害事故發(fā)生”的原則，采取噴霧稀釋泄漏氨氣、水槍冷卻貯氨器、破拆主廠房排煙排氨氣等技戰(zhàn)術措施，并組成攻堅組在寶源豐公司技術人員的配合下成功關閉了相關閥門。事故中，制冷機房內的1號臥式低壓循環(huán)桶內液氨泄漏，其余3臺高壓貯氨器、9臺臥式低壓循環(huán)桶及液氨輸送和氨氣回收管線內尚存儲液氨30噸。在國家安全生產應急救援指揮中心有關負責同志及專家的指導下，歷經8天晝夜處置，30噸液氨全部導出并運送至安全地點 。三、事故原因和性質(一).直接原因。寶源豐公司主廠房一車間女更衣室西面和毗連的二車間配電室的上部電氣線路

12、短路，引燃周圍可燃物。當火勢蔓延到氨設備和氨管道區(qū)域，燃燒產生的高溫導致氨設備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。造成火勢迅速蔓延的主要原因：一是主廠房內大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板(聚氨酯泡沫燃點低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性)。二是一車間女更衣室等附屬區(qū)房間內的衣柜、衣物、辦公用具等可燃物較多，且與人員密集的主車間用聚苯乙烯夾芯板分隔。三是吊頂內的空間大部分連通，火災發(fā)生后，火勢由南向北迅速蔓延。四是當火勢蔓延到氨設備和氨管道區(qū)域，燃燒產生的高溫導致氨設備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。 造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火

13、后，火勢從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產生高溫有毒煙氣，同時伴有泄漏的氨氣等毒害物質。二是主廠房內逃生通道復雜，且南部主通道西側安全出口和二車間西側直通室外的安全出口被鎖閉，火災發(fā)生時人員無法及時逃生。三是主廠房內沒有報警裝置，部分人員對火災知情晚，加之最先發(fā)現(xiàn)起火的人員沒有來得及通知二車間等區(qū)域的人員疏散，使一些人喪失了最佳逃生時機。四是寶源豐公司未對員工進行安全培訓，未組織應急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識和能力。（二）間接原因。1.寶源豐公司安全生產主體責任根本不落實。(1)企業(yè)出資人即法定代表人根本沒有以人為本、安全第一的意識，嚴重違反黨的安

14、全生產方針和安全生產法律法規(guī)，重生產、重產值、重利益，要錢不要安全，為了企業(yè)和自己的利益而無視員工生命。(2)企業(yè)廠房建設過程中，為了達到少花錢的目的，未按照原設計施工，違規(guī)將保溫材料由不燃的巖棉換成易燃的聚氨酯泡沫，導致起火后火勢迅速蔓延，產生大量有毒氣體，造成大量人員傷亡。 (3)企業(yè)從未組織開展過安全宣傳教育，從未對員工進行安全知識培訓，企業(yè)管理人員、從業(yè)人員缺乏消防安全常識和撲救初期火災的能力；雖然制定了事故應急預案，但從未組織開展過應急演練；違規(guī)將南部主通道西側的安全出口和二車間西側外墻設置的直通室外的安全出口鎖閉，使火災發(fā)生后大量人員無法逃生。(4)企業(yè)沒有建立健全、更沒有落實安全

15、生產責任制，雖然制定了一些內部管理制度、安全操作規(guī)程，主要是為了應付檢查和檔案建設需要，沒有公布、執(zhí)行和落實；總經理、廠長、車間班組長不知道有規(guī)章制度，更談不上執(zhí)行；管理人員招聘后僅在會議上宣布，沒有文件任命，日常管理屬于隨機安排；投產以來沒有組織開展過全廠性的安全檢查。2.公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責不力消防部門未能認真履行負責全鎮(zhèn)消防安全監(jiān)管工作的職責，發(fā)現(xiàn)寶源豐公司符合吉林省消防安全重點單位界定標準后，未將寶源豐公司作為二級消防安全重點單位向德惠市公安消防大隊上報，未進行盯防和監(jiān)控；對勞動密集型生產加工企業(yè)等人員密集場所監(jiān)督檢查不力，疏于日常消防安全監(jiān)管，未對該公司進行實地檢查，未及

16、時發(fā)現(xiàn)其存在的重大事故隱患并下達整改通知書督促整改。尤其是對2010年寶源豐公司多次發(fā)生的火災事故沒有進行認真嚴肅地查處，致使該企業(yè)沒有吸取事故教訓。事故發(fā)生后，與企業(yè)有關人員共同對消防檢查記錄進行作假。消防部門在沒有進行消防設計審核、消防驗收的前提下，違法出具建設工程消防驗收合格意見書；3.建設部門在工程項目建設中監(jiān)管嚴重缺失建設分部門監(jiān)管人員沒有執(zhí)法資格證件，責任心不強、監(jiān)管水平低。工作嚴重失職，放松安全質量監(jiān)管甚至根本不監(jiān)管；對寶源豐公司項目工程建設各方責任主體資格審查不嚴，未能發(fā)現(xiàn)和解決該公司項目建設設計、施工、監(jiān)理掛靠或借用資質等問題；在工程建設中，未能發(fā)現(xiàn)并查處寶源豐公司擅自更改建

17、筑設計、更換阻燃材料等問題。5.地方政府安全生產監(jiān)管職責落實不力 當?shù)卣亟洕鏊?、重財政收入、重招商引資，對寶源豐公司建設片面強調“特事特辦、多開綠燈”，要“政績”而忽視安全生產。四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議 經調查認定，吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司“63”特別重大火災爆炸事故是一起生產安全責任事故。 (一)因在事故中死亡、免予追責人 員（2人， 工廠廠長和動力部主任）。(二)司法機關已采取措施的人員（19 人）。1.賈玉山，中共黨員，寶源豐公司董事長，企業(yè)唯一出資人。嚴重違反消防法、安全生產法、建筑法等法律法規(guī)規(guī)定的消防安全職責，追求企業(yè)和自身經濟利益而忽視員工生命安全。

18、在工程建設期間違反法定的基本建設程序；為節(jié)省自身投資而偷工減料，擅自更換廠房保溫材料；企業(yè)日常安全管理混亂，未依法建立并層層落實安全生產責任制，未組織進行過安全檢查；未按規(guī)定開展危險化學品重大危險源的辨識、評估、登記建檔、備案；未采取措施保持車間疏散通道、安全出口暢通；未對員工開展基本的應急避險常識教育工作和組織員工開展應急疏散逃生演練。6月14日被批準逮捕。2.張玉申，寶源豐公司總經理，2011年4月至2013年3月兼任工廠廠長。作為總經理，嚴重瀆職。未履行消防法、安全生產法等法律法規(guī)規(guī)定職責；未組織建立并層層落實安全生產責任制；未組織開展安全檢查和隱患排查治理工作；未按規(guī)定開展危險化學品重

19、大危險源的辨識、評估、登記建檔、備案；未對員工組織實施基本的應急避險常識教育和組織開展應急疏散逃生演練。6月14日被批準逮捕。(三)建議給予黨紀、政紀處分的人員（23人）。李樹田，吉林省公安消防總隊黨委書記、總隊長。建議給予記 大過處分。劉廣春，中共黨員，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。陳富強，德惠市安全生產監(jiān)督管理局黨組成員、副局長。建議給 予黨內嚴重警告、降級處分。范 卜，德惠市安全生產監(jiān)督管理局黨組書記、局長。對事故發(fā) 生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。王華安，德惠市人民政府黨組成員、副市長，市公安局黨委書記、 局長。建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。劉長春，德惠市市委副

20、書記、市長。對事故發(fā)生負有主要領導責 任，建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。張德祥，德惠市市委書記。建議給予撤銷黨內職務處分。李 祥，長春市人民政府黨組成員、副市長，長春市公安局黨委 書記、局長，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。姜治瑩，長春市市委副書記、市長。建議給予記大過處分。黃關春，吉林省人民政府副省長兼省公安廳廳長。建議給予記大 過處分。(四)相關處罰及問責建議1.依據安全生產法、生產安全事故報告和調查處理條例等相關法律和行政法規(guī)規(guī)定，建議吉林省人民政府責成吉林省安全生產監(jiān)督管理局對寶源豐公司給予規(guī)定上限的經濟處罰。2.建議吉林省人民政府責成有關部門按照相關法律、法規(guī)規(guī)定，對寶源豐公司依法

21、予以取締。3.建議吉林省人民政府責成有關部門對所涉及的工程項目設計、施工、監(jiān)理單位的違法違規(guī)行為作出行政處罰。4.對吉林省人民政府予以通報批評，并責成其向國務院作出深刻檢查。五、事故防范措施建議(一)要切實牢固樹立和落實科學發(fā)展觀。認真實施安全發(fā)展戰(zhàn)略，堅持以人為本、科學發(fā)展、安全發(fā)展，堅持發(fā)展以安全為前提和保障，堅持做到發(fā)展必須安全，不安全就不能發(fā)展，始終把人民生命安全放在首位，同時，要處理好安全與發(fā)展、安全與效益、速度與素質、增長與質量等方面的關系，提高發(fā)展水平，確保安全生產。(二)要切實強化企業(yè)安全生產主體責任的落實。 各類生產經營單位要從根本上強化安全意識，真正落實企業(yè)安全生產法定代表

22、人負責制和安全生產主體責任，堅決貫徹執(zhí)行安全生產和建筑施工、質量管理等方面的法律法規(guī)，建立健全并嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，堅決克服重生產、重擴張、重速度、重效益、輕質量、輕安全的思想，切實擺正安全與生產、安全與效益、安全與發(fā)展的位置，堅持牢固樹立和落實科學發(fā)展觀，堅持安全發(fā)展原則和“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，堅持不以犧牲人的生命為代價去換取企業(yè)的產量增長和經濟效益。要建立健全安全管理機構和安全責任體系，嚴格安全生產績效考核和責任追究，實行“一票否決”；依法保證安全生產投入，杜絕偷工減料、降低標準等現(xiàn)象，堅持科技興安，提升本質安全水平；加強安全教育培訓，加強安全生產標準化建

23、設，加強現(xiàn)場安全管理，嚴格特種作業(yè)人員管理；持之以恒地狠反非法違法違規(guī)建設生產經營行為，治理和糾正違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律的現(xiàn)象；認真持久徹底地排查和治理安全隱患，加強對重大危險源的監(jiān)控和危險品的管理；加強應急管理尤其要加強應急預案建設和應急演練，提高應對處置事故災難的能力。要通過不懈努力，切實持續(xù)改進和提升企業(yè)安全生產水平，全面提高企業(yè)的安全保障能力，堅決防止各類事故發(fā)生。(三)要切實強化以消防安全標準化建設為重點的消防安全工作。 強化安全生產尤其是消防安全“三同時”工作，進一步研究改善勞動密集型企業(yè)的消防安全條件，在建筑設計施工時應充分考慮消防安全需求，努力提高設防等級，并加強“三

24、同時”審查、把關與驗收，保證做到包括消防設施在內的安全設施“三同時”。要嚴格限制勞動密集型企業(yè)的生產加工車間中易燃、可燃保溫材料的使用，保證建筑材料的防火性能；要合理設置疏散通道和安全出口，完善應急標志標識和報警系統(tǒng)，為作業(yè)人員提供充足的安全保障；要對全省類似企業(yè)尤其是使用此種保溫材料的單位、場所進行全面排查、徹底整改并完善強化防控措施。同時，要層層落實特別是基層的消防安全責任制，全面深入地開展公眾尤其是從業(yè)人員消防能力的提升工作，全面深入地開展消防安全專項整治，全面深入地加強人員密集場所和易燃易爆物品生產、銷售、運輸、儲存等各環(huán)節(jié)的安全管理與監(jiān)督，依法關閉取締易引發(fā)火災的“三合一”、“多合一

25、”廠點、作坊，加強“防火墻工程”建設，強化消防安全“網格化”管理，從源頭上搞好火災等各類生產安全事故防范工作。(四)要切實強化使用氨制冷系統(tǒng)企業(yè)的安全監(jiān)督管理。 加強宣傳教育和業(yè)務培訓，促進使用氨制冷系統(tǒng)的企業(yè)和用氨單位全體員工了解掌握氨的理化特性，并針對其危害性制定相應的安全操作規(guī)程，切實認真加以落實；要加強企業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)測監(jiān)控，切實做好防泄漏等工作；要在勞動人員密集的地點設置氨氣濃度報警裝置及事故通風系統(tǒng)，為貯氨器增設水噴淋裝置以及集水池和事故排水系統(tǒng)，為緊急泄氨器增設密封的事故排水罐或排水池。在此基礎上，要大力推動企業(yè)轉型升級，尤其要大力推廣安全、環(huán)保的制冷機組。(五)要切實強化工程項目建

26、設的安全質量監(jiān)管 工作。 要監(jiān)督所有建設工程的業(yè)主、設計、施工、監(jiān)理單位嚴格遵守國家基本建設相關法律法規(guī)規(guī)定和程序，嚴格落實各方的安全和質量責任，遵守建設管理流程，嚴格履行項目立項、設計、施工許可、組織施工、竣工驗收等手續(xù)，嚴禁盲目趕工期、嚴厲查處越權審批、未批先建，無資質設計、施工、監(jiān)理，以及非法轉包分包、出借資質等違法違規(guī)行為，采取有力措施，維護市場公平競爭，確保工程質量，搞好安全生產。(六)要切實強化政府及其相關部門的安全監(jiān)管責任。 嚴格落實安全生產行政首長負責制和其他領導“一 崗雙責”制以及行業(yè)主管部門直接監(jiān)管責任、安全監(jiān)管部門綜合監(jiān)管責任、地方政府屬地監(jiān)管責任。要嚴格行政許可制度和審

27、批責任制。尤其是行政審批，要堅持“誰主管、誰負責”，“誰許可、誰負責”，“誰發(fā)證、誰負責”的原則，審批前要嚴格審查、審批中要嚴格把關、審批后要強化監(jiān)管。(七)要切實強化對安全生產工作的領導。 切實加強組織領導，確保思想認識到位、領導工作到位、組織機構到位、工作措施到位、政策落實到位。臨汾新塔礦業(yè)公司“98”特別重大尾礦庫潰壩事故 2008年9月8日7時58分，臨汾市襄汾縣新塔礦業(yè)有限公司（以下簡稱新塔公司）980溝尾礦庫發(fā)生潰壩事故，造成277人死亡、4人失蹤、33人受傷，直接經濟損失9619.2萬元 事故發(fā)生后，黨中央、國務院高度重視，胡錦濤總書記、溫家寶總理和李克強、張德江副總理、馬凱國務

28、委員等領導同志作出重要指示，要求全力組織搜救工作，認真負責地做好善后工作，迅速查清事故原因，依法追究責任，并要求舉一反三，切實把加強安全生產的各項措施落到實處。張德江副總理和馬凱國務委員分別親臨事故現(xiàn)場指導搶險救援和事故調查工作，并到醫(yī)院看望受傷人員 經國務院領導同志同意，成立了由國家安全監(jiān)管總局副局長王德學任組長，監(jiān)察部副部長郝明金、國土資源部副部長汪民、全國總工會副主席張鳴起、山西省副省長陳川平等任副組長的國務院山西省襄汾縣新塔礦業(yè)公司“98”特別重大尾礦庫潰壩事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組由國家安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、國土資源部、工業(yè)和信息化部、全國總工會和山西省人民政府等單

29、位的有關負責同志組成，同時邀請最高人民檢察院派員參加。一、事故企業(yè)基本情況（一）企業(yè)設立情況 2005年10月29日，吉海兵以個人身份在山西省產權交易市場以6500萬元競拍成交取得太鋼集團臨汾鋼鐵有限公司（以下簡稱臨鋼公司）塔兒山鐵礦固定資產及采礦經營權。2007年5月15日，吉海兵、李志軍、王劍、姚琪在臨汾市工商行政管理局登記注冊成立新塔公司，注冊地為山西省臨汾市襄汾縣陶寺鄉(xiāng)云合村，公司類型為有限責任公司，注冊資金1000萬元，法定代表人為吉海兵,后公司法定代表人變更為李志軍。（二）生產經營情況1.采礦作業(yè)情況。新塔公司生產礦區(qū)原屬臨鋼公司塔兒山鐵礦。吉海兵競拍取得塔兒山鐵礦固定資產和采礦經

30、營權后，山西省國土資源廳將臨鋼公司塔兒山鐵礦采礦許可證變更為新塔公司的采礦許可證，有效期自2007年6月4日至8月4日，批準生產規(guī)模為年產鐵礦石25萬噸。該公司未辦理安全生產許可證。 自2007年3月起，新塔公司將礦山開采作業(yè)承包給十余個工程隊，實行統(tǒng)一計價收購。從2007年3月至事故發(fā)生前，新塔公司共采出礦石約77.8萬噸。2.選礦情況。新塔公司選礦采用臨鋼公司原選礦廠，選礦工藝為破碎球磨磁選，處理能力為35萬噸/年，于2007年9月16日正式開始生產。根據調查和測算，至事故發(fā)生前，該選礦廠共產出鐵精粉約10萬噸。3. 980溝尾礦庫情況。980溝尾礦庫是1977年臨鋼公司為與年處理5萬噸鐵

31、礦的簡易小選廠相配套而建設，位于山西省臨汾市襄汾縣陶寺鄉(xiāng)云合村980溝。1982年7月30日，尾礦庫曾被洪水沖垮，臨鋼公司在原初期壩下游約150米處重建漿砌石初期壩。1988年，臨鋼公司決定停用980溝尾礦庫，并進行了簡單閉庫處理，此時總壩高約36.4米。2000年，臨鋼公司擬重新啟用980溝尾礦庫，新建約7米高的黃土子壩，但基本未排放尾礦。2007年9月，新塔公司擅自在停用的980溝尾礦庫上筑壩放礦，自2008年初以來，尾礦壩子壩腳多次出現(xiàn)滲水現(xiàn)象，新塔公司采取在子壩外坡用黃土貼坡的方法防止?jié)B水并加大壩坡寬度，并用塑料膜鋪于沉積灘面上，阻止尾礦水外滲，使庫內水邊線直逼壩前，無法形成干灘。事故

32、發(fā)生前，尾礦壩總壩高約50.7米，總庫容約36.8萬立方米，儲存尾砂約29.4萬立方米。二、事故發(fā)生經過及搶險救援情況（一）事故發(fā)生經過2008年9月8日7時58分，980溝尾礦庫左岸的壩頂下方約10米處，壩坡出現(xiàn)向外拱動現(xiàn)象，伴隨幾聲連續(xù)的巨大響聲，數(shù)十秒內壩體絕大部分潰塌，庫內約19萬立方米的尾砂漿體傾盆而瀉，吞沒了下游的宿舍區(qū)、集貿市場和辦公樓等設施，波及范圍約35公頃（525畝），最遠影響距離約2.5公里 。 事故發(fā)生的9月8日早上，正好是塔山礦區(qū)的集市，按照當?shù)貞T例，附近村莊和礦山的群眾都要前來趕集，有的礦工則會在上完夜班后直接來到集鎮(zhèn)上。 雖然潰壩發(fā)生在8點左右，但當時市場上的人已

33、經不少了，因為集鎮(zhèn)上的固定攤位少，很多做買賣的群眾一般都會在6、7點鐘趕來占位置。 集貿市場附近有一座三層高的新塔礦業(yè)公司辦公樓，潰壩后被沖走了十多米遠。辦公樓內當天準備發(fā)工資，不少職工都在樓里 。（二）事故報告過程9月8日上午8時許，襄汾縣陶寺鄉(xiāng)黨委書記接到云合村委會的事故報告后，立即上報了襄汾縣人民政府。9時許，襄汾縣人民政府縣長李學俊到達事故現(xiàn)場后，在沒有降暴雨、事故原因尚不清楚的情況下，指示縣政府工作人員向臨汾市委、市政府作出“暴雨引起山體滑坡、導致尾礦庫潰壩”的報告 。 臨汾市市委書記夏振貴、市長劉志杰到達事故現(xiàn)場后，只是簡單聽取了縣里有關負責人員的情況匯報，在沒有廣泛開展深入調查了

34、解、研究分析事故可能造成的傷亡、組織有效的排查搶險工作情況下，就回到市里繼續(xù)開會。 當日下午4時許，臨汾市搶險指揮部要求上報死亡人數(shù)，在明知已發(fā)現(xiàn)33具尸體的情況下，襄汾縣委書記亢海銀決定按“死亡26人、受傷22人”上報，縣長李學俊、副縣長韓保全表示同意。臨汾市及山西省政府按襄汾縣政府所報告情況逐級上報，并通過新聞媒體對事故原因和人員傷亡情況進行了失實報道，在社會上造成了惡劣影響。（三）事故搶險救援情況 事故發(fā)生后，山西省委、省政府組織民兵預備役、公安干警、武警消防官兵，集結大型裝載機、救護車開展搶險救援。9月10日，國務委員兼國務院秘書長馬凱親臨事故現(xiàn)場指導搶險救援工作；國家安全監(jiān)管總局、國

35、土資源部、監(jiān)察部、工業(yè)和信息化部、全國總工會和山西省委、省政府有關負責同志先后趕到現(xiàn)場指導事故搶險救援工作。在搶險救援過程中，參加現(xiàn)場搶險人員共25530人次，出動大型搶險搜救機械1445臺次，開挖泥土160余萬立方米，找到遇難者遺體277具，搶救受傷人員33人。三、事故原因及性質（一）直接原因 新塔公司非法違規(guī)建設、生產，致使尾礦堆積壩坡過陡。同時，采用庫內鋪設塑料防水膜防止尾礦水下滲和黃土貼坡阻擋壩內水外滲等錯誤做法，導致壩體發(fā)生局部滲透破壞，引起處于極限狀態(tài)的壩體失去平衡、整體滑動，造成潰壩。（二）間接原因1.新塔公司無視國家法律法規(guī)，非法違規(guī)建設尾礦庫并長期非法生產，安全生產管理混亂。

36、（1）非法違規(guī)建設尾礦庫。在未經尾礦庫重新啟用設計論證、有關部門審批，也未辦理用地手續(xù)、未由有資質單位施工等情況下，擅自在已閉庫的尾礦庫上再筑壩建設并排放尾礦；未取得尾礦庫安全生產許可證、未進行環(huán)境影響評價，就大量進行排放生產。（2）長期非法采礦選礦。新塔公司一直在相關證照不全的情況下非法開采鐵礦石，非法購買、使用民爆物品。2007年9月以來，新塔公司在未取得相關證照、未辦理相關手續(xù)情況下，非法進行選礦生產。（3）長期超范圍經營，違法生產銷售。新塔公司注冊的經營范圍為經銷鐵礦石，但實際從事鐵礦石開采、選礦作業(yè)、礦產品銷售。（4）企業(yè)內部安全生產管理混亂。新塔公司安全管理規(guī)章制度嚴重缺失，日常安

37、全管理流于形式，安全生產隱患排查工作不落實，采礦作業(yè)基本處于無制度、無管理的失控狀態(tài)，安全生產隱患嚴重。尾礦庫毫無任何監(jiān)測、監(jiān)控措施，也不進行安全檢查和評價，冒險蠻干貼坡，尾礦庫在事故發(fā)生前已為危庫。（5）無視和對抗政府有關部門的監(jiān)管。2007年7月至事故發(fā)生前，當?shù)卣坝嘘P部門多次向新塔公司下達執(zhí)法文書，要求停止一切非法生產活動。但直至事故發(fā)生，該公司未停止非法生產，并在公安部門查獲其非法使用民爆物品后，圍攻、打傷民警，堵住派出所大門，切斷水電氣，砸壞辦公設施。2.地方各級政府有關部門不依法履行職責，對新塔公司長期非法采礦、非法建設尾礦庫和非法生產運營等問題監(jiān)管不力，少數(shù)工作人員失職瀆職、玩忽職守。（1）山西省、臨汾市、襄汾縣安全監(jiān)管部門對新塔公司尾礦庫未取得安全生產許可證長期非法運行行為未采取有效措施予以打擊；省、市、縣安全監(jiān)管部門開展的安全生產隱患排查和安全生產百日督查工作流于形式，