醫(yī)學(xué)基本功抗菌藥物詳解演示文稿

1、醫(yī)學(xué)基本功抗菌藥物詳解演示文稿第一頁(yè)，共五十五頁(yè)。（優(yōu)選）醫(yī)學(xué)基本功抗菌藥物第二頁(yè)，共五十五頁(yè)。主要內(nèi)容一 抗生素、抗菌藥物與分類二 抗菌藥物分級(jí)管理三 類切口預(yù)防用抗菌藥物四 喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用五 PK/PD與臨床應(yīng)用第三頁(yè)，共五十五頁(yè)。一 抗生素、抗菌藥物與分類抗生素 由微生物（包括細(xì)菌、真菌、放線菌屬）所產(chǎn)生的具有抑制其它類微生物生長(zhǎng)、生存的一類次級(jí)代謝產(chǎn)物，以及用化學(xué)方法合成或半合成的類似化合物。 抗菌藥物（抗細(xì)菌藥物） 指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中

2、藥制劑。第四頁(yè)，共五十五頁(yè)。按照化學(xué)結(jié)構(gòu)分類-內(nèi)酰胺類抗菌藥物青霉素類：青霉素、芐星青霉素、阿莫西林、哌拉西林等；頭孢菌素類：頭孢唑林、頭孢硫脒、頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢吡肟等；頭孢拉定、頭孢氨芐（口服）等單環(huán)-內(nèi)酰胺類：氨曲南氧頭孢烯類：拉氧頭孢-內(nèi)酰胺酶抑制劑：克拉維酸鉀、舒巴坦、他唑巴坦等第五頁(yè)，共五十五頁(yè)。碳青霉烯類：亞胺培南-西司他丁、美羅培南、帕尼培南-倍他米隆、厄他培南氨基糖苷類：慶大霉素、阿米卡星 喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、安妥沙星大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、琥乙紅霉素、羅紅霉素、克林霉素、阿奇霉素等糖肽類：萬(wàn)

3、古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧磺胺類：復(fù)方磺胺甲惡唑、柳氮磺吡啶硝基咪唑類：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑第六頁(yè)，共五十五頁(yè)。四環(huán)素類：多西環(huán)素、替加環(huán)素林可霉素類：克林霉素、林可霉素其它：利奈唑胺、磷霉素、夫西地酸、利福霉素抗真菌藥物： 咪唑類：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑等 多烯類：兩性霉素B、制霉菌素 棘白菌素類：卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈第七頁(yè)，共五十五頁(yè)。各類抗菌藥物作用特點(diǎn)與給藥方案抗菌譜與體內(nèi)組織發(fā)布劑量途徑次數(shù)療程聯(lián)合用藥第八頁(yè)，共五十五頁(yè)。青霉素類特點(diǎn)繁殖期殺菌劑水溶性好，組織分布廣安全、低毒對(duì)敏感菌感染療效肯定藥物純度、穩(wěn)定性與過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)第九頁(yè)，共五十五頁(yè)。青霉素類的抗

4、菌譜不產(chǎn)酶G產(chǎn)酶葡腸球大腸、流感、 綠膿沙、痢、奇 沙雷菌青G +耐酶青+氨青+哌拉+第十頁(yè)，共五十五頁(yè)。耐酶青霉素產(chǎn)酶葡鏈球菌腸球菌苯唑+氯唑+雙氯+氟氯+青G+第十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。氨基青霉素氨芐西林阿莫西林金葡、鏈球、大腸相似相似流感桿菌、厭氧菌相似腸球、沙門、幽門強(qiáng)殺菌作用稍強(qiáng)、快峰濃度(0.5)510生物利用度（口服）高皮疹等(%)10205第十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。5種廣譜青霉素抗菌作用比較 羧芐 替卡 阿洛 美洛 哌拉葡（酶一） 葡（酶） 鏈球菌 腸球菌 腸桿菌科 綠膿桿菌 第十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。頭孢菌素類特點(diǎn)具有青霉素類優(yōu)良屬性（同一大類）廣譜，覆蓋常見致病菌耐酶、耐酸、穩(wěn)定性過(guò)敏

5、少、輕缺點(diǎn)：對(duì)腸球菌、脆弱類桿菌差第十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。頭孢菌素抗菌譜 G+ G-一代 + +二代 + +三代 + +四代 + +第十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。第二代頭孢菌素G+一代二代三代G-一代二代三代頭孢呋辛 低毒、耐酶、入腦頭孢替安 難入腦頭孢孟多 出血傾向第十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。第三代頭孢菌素腸桿菌科綠膿耐酶排泄其他噻肟+耐腎肝內(nèi)代謝哌酮+不耐肝膽出血傾向曲松+ +耐肝膽半衰期長(zhǎng)，腎入CSF多他啶+耐腎免疫缺陷者感染第十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。主要抗G+菌藥物比較 萬(wàn)古霉素 去甲萬(wàn)古 替考拉寧 夫西地酸抗菌G+菌作用 強(qiáng) 相似 相似，對(duì) 對(duì)MRSA更強(qiáng) 凝固酶（-） 對(duì)其他稍差 葡稍差耐藥 少 少

6、已出現(xiàn) 單用，易產(chǎn)生入CSF 達(dá)有效濃度 達(dá)有效濃度 極少 極少T1/2（h） 6 6 47 14毒性 耳腎 相似、紅 低、局部疼痛 低微 人綜合癥TDM 必要時(shí) 必要時(shí) 不需 不需第十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。碳青霉烯類 亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 G+ + + + 腸桿菌科 + + + 綠膿桿菌 + + + 厭氧菌 + + + 對(duì)腎肽酶 不穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn) 中樞毒性 + + +第十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。氟喹諾酮類廣譜：G為主，耐藥菌，衣原體，支原體等胞內(nèi)病原抑/殺菌劑：抗生素后續(xù)作用(PAE)口服生物利用度較高，分布廣胞內(nèi)穿透力強(qiáng)作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥第二十頁(yè)，共五

7、十五頁(yè)。大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素組織與細(xì)胞內(nèi)濃度較同期血藥濃度高，緩慢外排，作用持久。血漿T1/2 為24h，組織T1/2可達(dá)72h，連續(xù)三日給藥，停藥七天，仍可使組織中保持有效濃度。一日1次給藥第二十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。 腎功能減退者藥物 特點(diǎn)腎功能不全給藥大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、克林、多西環(huán)素、氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌酮、曲松、噻肟、酶抑制劑復(fù)合劑、甲硝唑氯、異煙肼、兩性B、伊曲康唑口服液主要經(jīng)肝膽排泄、肝內(nèi)代謝、腎與肝膽雙途徑排泄原劑量、或稍減青、羧芐青、阿洛西林、頭孢（除哌酮、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、環(huán)丙、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑、吡嗪酰胺主要經(jīng)腎泄、無(wú)腎毒或輕腎

8、毒劑量適當(dāng)調(diào)整氨基糖苷類、萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古、替考拉寧、5-FC、伊曲康唑腎毒性藥物避免應(yīng)用，確有指征必須用時(shí)，嚴(yán)格減量，或TDM四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬不宜應(yīng)用第二十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。 肝功能減退者藥物特點(diǎn)肝減者給藥青、唑啉、他啶氨基苷、萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古、多粘氟喹諾酮（氧氟、左氧、環(huán)丙、諾氟）主要經(jīng)腎泄原劑量應(yīng)用廣譜青、頭孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮紅、克林、甲硝唑氟羅沙星、5FC、伊曲康唑肝、腎雙途徑排泄嚴(yán)重肝病者慎用林可、培氟沙星、異煙肼主要經(jīng)肝泄減量慎用紅霉素酯化物、四、氯、利福平磺胺酮康唑、咪康唑、特比萘芬主要或相當(dāng)量經(jīng)肝泄或代謝避免應(yīng)用第二十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。二 抗菌藥物分級(jí)管理衛(wèi)

9、生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200938號(hào)） 總體原則：嚴(yán)格使用指針、堅(jiān)持合理用藥、分級(jí)使用、嚴(yán)禁濫用。 第二十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。 特殊使用級(jí) 非限制使用級(jí) 限制使用級(jí)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等第二十五頁(yè)，共五十五頁(yè)?？咕幬飸?yīng)用實(shí)行分級(jí)管理 指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。非限制使用級(jí)第二十六頁(yè)，共五十五頁(yè)?？咕幬飸?yīng)用實(shí)行分級(jí)管理 指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。 限制使用級(jí)第二十七頁(yè)，共五十五頁(yè)?？咕幬飸?yīng)用實(shí)行分級(jí)管理特殊使用級(jí)1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反

10、應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4.價(jià)格昂貴的抗菌藥物。第二十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。限制級(jí)非限制特殊級(jí)高級(jí)任職資格的醫(yī)師中級(jí)以上任職資格的醫(yī)師初級(jí)任職資格的醫(yī)師第二十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。我院在用抗菌藥物分類非限制使用級(jí)（芐星）青霉素，阿莫西林，阿莫西林/克拉維酸頭孢氨芐，頭孢拉定，頭孢呋辛，頭孢克洛，頭孢曲松，頭孢唑肟慶大霉素，阿米卡星紅霉素，羅紅霉素，阿奇霉素（口服）克林霉素諾氟沙星，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星甲硝唑，奧硝唑制霉菌素，特比萘芬磷霉素第三十頁(yè)，共五十五頁(yè)。我院在用抗菌藥物分類限制使用級(jí)美洛西林，

11、哌拉西林/他唑巴坦，哌拉西林/舒巴坦，阿莫西林/舒巴坦頭孢硫脒，頭孢替安，頭孢克肟，頭孢他啶，頭孢地尼，頭孢唑肟，頭孢地嗪，頭孢甲肟，頭孢他美酯，頭孢西丁，頭孢哌酮/舒巴坦，頭孢哌酮/他唑巴坦阿奇霉素（注射），莫西沙星，安妥沙星氟康唑（注射），伊曲康唑（口服膠囊）利福霉素第三十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。我院在用抗菌藥物分類特殊使用級(jí)頭孢吡肟美羅培南，亞胺培南/西司他丁氨曲南萬(wàn)古霉素，去甲萬(wàn)古霉素伏立康唑（口服、注射）第三十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用12特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用 經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具第三十三頁(yè)，共五十五頁(yè)

12、。感染科呼吸科微生物ICU藥學(xué)高級(jí)職稱會(huì)診人員第三十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。越級(jí)使用用藥指證，1天的量24h后補(bǔ)辦手續(xù)第三十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。病程記錄中要有明確的用藥依據(jù)及分析！注意！第三十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。三、圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。整個(gè)手術(shù)期間（從切開皮膚到關(guān)閉切口）保持血液和組織中有效的抗菌藥物濃度，充分覆蓋手術(shù)造成的高危污染期，能把造成污染的細(xì)菌殺滅于立足未穩(wěn)之際（定植以前）。第三十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方法 首劑用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵術(shù)前0.52h開始給藥，或麻醉開始時(shí)首次給藥，保證在發(fā)生污

13、染前血液及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（剖宮產(chǎn)手術(shù)在結(jié)扎臍帶后給藥） 在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥 首選選用殺菌藥物（頭孢類） 應(yīng)靜脈給藥，2030 min 內(nèi)滴完,不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入,否則達(dá)不到有效濃度。肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用。第三十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。應(yīng)用時(shí)間的選擇手術(shù)時(shí)間較短(致病菌4-5 倍MIC時(shí)，其殺菌效果便達(dá)到飽和程度，繼續(xù)增加血藥濃度，殺菌效應(yīng)也不再增加。對(duì)該類藥物應(yīng)提高TMIC這一指標(biāo)來(lái)增加臨床療效。50時(shí)間依賴性抗菌藥物第五十頁(yè)，共五十五頁(yè)。時(shí)間依賴性抗菌藥物-內(nèi)酰胺類抗生素包括青霉素類，頭孢菌素類，碳青霉烯類等；天然大環(huán)內(nèi)酯

14、類如紅霉素，糖肽類抗生素如萬(wàn)古霉素，及林可霉素類PAE較短： -內(nèi)酰胺類、林可霉素類PAE較長(zhǎng)：碳青霉烯類、糖肽類、唑類增加藥物劑量縮短給藥間隔/增加給藥頻率延長(zhǎng)點(diǎn)滴時(shí)間 或持續(xù)給藥第五十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。濃度依賴性抗菌藥物喹諾酮類，氨基糖苷類，兩性霉素B、甲硝唑等評(píng)價(jià)本類藥物PK/PD相關(guān)參數(shù)：AUC/MIC（AUIC）125 Cmax/MIC 10-12.552第五十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。氟喹諾酮類濃度依賴性，且具有較長(zhǎng)的PAE評(píng)價(jià)抗菌療效：Cmax/MIC、AUC/MIC研究表明：對(duì)G- 24小時(shí)AUC/MIC比值應(yīng)在100以上，對(duì)肺炎鏈球菌的24小時(shí)AUC/MIC比值應(yīng)達(dá)2530，Cmax/MIC達(dá)8-10較為合適。給藥間隔時(shí)間可參考T1/2和PAE ，多數(shù)為日劑量1-2次給藥。第五十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。中國(guó)健康志愿者中藥代動(dòng)力學(xué)結(jié)合藥效學(xué)研究結(jié)果左氧氟沙星給藥量/d200mg300mg500mgCmax/MIC903.44.87.6AUC24h/MIC9014.421.938.3肺炎鏈球菌：Cmax/MIC905 ；AUC24h/MIC90 2563 對(duì)肺炎鏈球菌感染具良好的臨床和微生物學(xué)療效(殺菌作用) 左氧氟沙星500mg qd是治療CAP的合理給藥方案張菁等、中華醫(yī)學(xué)雜志2005,85(27):1926