神經(jīng)精神病學(xué)課件

1、癡呆(chdi)(Dementia)神經(jīng)病學(xué)教研室第一頁，共九十四頁。概念(ginin) 癡呆(dementia)是由于腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性和持續(xù)性智能障礙綜合征。智能損害包括不同程度(chngd)的記憶、語言、視空間功能、人格異常及認知 ( 概括、計算、判斷、綜合和解決問題 ) 能力的降低，患者常常伴有行為和情感的異常，這些功能障礙導(dǎo)致病人日常生活、社會交往和工作能力的明顯減退。第二頁，共九十四頁。癡 呆 癡呆的發(fā)病率和患病率隨年齡增高而增加(zngji)。國外調(diào)查顯示，癡呆患病率在60歲以上人群中為1%，而在85歲以上人群中達40%以上；第三頁，共九十四頁。臨床常見(chn jin)的

2、引起癡呆的疾病變性病性癡呆Alzheimer病Pick病和額顳癡呆 路易體癡呆病帕金森病合并(hbng)癡呆皮層基底節(jié)變性 蒼白球黑質(zhì)色素變性亨廷頓病肝豆?fàn)詈俗冃苑亲冃圆⌒园V呆血管性癡呆正常(zhngchng)顱壓腦積水抑郁和其它精神疾病所致的癡呆綜合征感染性疾病所致癡呆腦腫瘤或占位病變所致癡呆代謝性或中毒性腦病腦外傷性癡呆第四頁，共九十四頁。阿爾茨海默病 阿爾茨海默病(Alzheimer disease, AD)是老年人最常見的神經(jīng)變性疾病，首先(shuxin)由Alzheimer(1907)描述。AD的發(fā)病率隨年齡增高而增高；65歲以上患病率約為5%，85歲以上為20%，婦女患病率3倍于男

3、性患者。家族性Alzheimer病(familial Alzheimer disesse, FAD)約占AD患者的10%以下，為常染色體顯性遺傳。第五頁，共九十四頁。阿爾茨海默病 AD具有以下精神活動中至少三項受損：語言(yyn)、記憶、視覺空間技能、情感、人格和認知（概括、計算、判斷等）。具有三個特點：意識清楚；智能障礙并非先天性；認知障礙是全面的，與單純的失語、失用、失寫等局限性腦功能障礙不同。第六頁，共九十四頁。病因(bngyn)及發(fā)病機制 Alzheimer病的病因迄今仍不清楚，一般認為可能與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)(yugun)。AD患者海馬和新皮層膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶(ChAT)及乙酰膽堿(A

4、Ch)顯著減少引起皮層膽堿能神經(jīng)元遞質(zhì)功能紊亂，被認為是記憶障礙和其它認知功能障礙的原因之一。第七頁，共九十四頁。病因及發(fā)病(f bng)機制Meynert基底核 AD早期(zoq)此區(qū)膽堿能神經(jīng)元即減少。非膽堿能遞質(zhì)如5-羥色胺(5-HT)、-氨基丁酸(GABA)、生長抑素、去甲腎上腺素及5-HT受體、谷氨酸受體、生長抑素受體均減少，但這些改變是原發(fā)性或繼發(fā)于神經(jīng)細胞減少尚未確定。第八頁，共九十四頁。病因及發(fā)病(f bng)機制約10%AD患者有明確家族史，相關(guān)因素有：類淀粉蛋白前體基因(jyn)、早老素1、早老素2基因突變ApoE4等位基因低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白 基因多態(tài)性位點第九頁，共

5、九十四頁。病因(bngyn)及發(fā)病機制環(huán)境因素的影響：腦外傷、文化程度低、吸煙、重金屬接觸史、懷孕時年齡(ninlng)輕和一級親屬患有Down綜合征等被認為可增加患病的危險性。長期使用雌激素和非甾體類抗炎藥物及ApoE2等位基因可能對患病有保護作用。第十頁，共九十四頁。病 理顳、頂及前額葉萎縮 圖1 圖2老年斑、星形細胞和小膠質(zhì)細胞反應(yīng)(fnyng)神經(jīng)原纖維纏結(jié) 圖1 圖2神經(jīng)元減少及軸索和突觸異常顆粒空泡變性血管淀粉樣改變第十一頁，共九十四頁。采用(ciyng)銀染色Alzheimer 病形成的斑塊。在大腦皮質(zhì)和海馬回處這樣的斑塊最多。 第十二頁，共九十四頁。Alzheimer病引起(y

6、nq)的一個神經(jīng)纖維纏結(jié)。神經(jīng)纖維纏結(jié)在細胞質(zhì)出現(xiàn)粉紅色的細長絲。他們由細胞骨架中間絲組成。 第十三頁，共九十四頁。采用銀染色，同樣可以(ky)很好的顯示Alzheimer病神經(jīng)纖維纏結(jié) 第十四頁，共九十四頁。病 理神經(jīng)元的丟失主要是表淺皮層較大(jio d)的膽堿能神經(jīng)元，發(fā)病早的病人神經(jīng)元丟失較發(fā)病晚的病人明顯，且伴有神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生。 Alzheimer病神經(jīng)元突觸較正常人減少36%46%，多發(fā)生在老年斑部位，神經(jīng)元和突觸丟失與臨床表現(xiàn)關(guān)系密切，為AD的又一病理學(xué)特征。第十五頁，共九十四頁。病 理顆粒空泡變性(granulovacuolar degeneration)是細胞漿內(nèi)的一種空泡

7、結(jié)構(gòu)，由一個(y )或多個直徑3.5mm的空泡組成，每個空泡的中心都有一個致密顆粒，這種顆粒成分與抗tubulin、tau蛋白、泛素(ubiqitin)抗體呈陽性反應(yīng)。顆?？张葑冃允茿D病人的另一個組織學(xué)特征，很少在正常老化中發(fā)生，海馬錐體細胞層最易受累。第十六頁，共九十四頁。病 理A（類淀粉蛋白）也沉積在病人腦血管內(nèi)皮細胞，經(jīng)剛果紅染色在偏振光下，腦血管壁上A呈現(xiàn)蘋果綠色光，故稱為(chn wi)嗜剛果紅血管病或腦類淀粉血管病(cerebral amyloid angiopathy, CAA)，這種病變多影響軟腦膜和皮層表淺小動脈?，F(xiàn)已知血管的類淀粉與老年斑中發(fā)現(xiàn)的類淀粉核心是同一物質(zhì)。第十

8、七頁，共九十四頁。臨 床 表 現(xiàn)記憶障礙(memory impairment) 患者多為隱匿起病，早期易被患者及家人忽略(hl)，主要表現(xiàn)為逐漸發(fā)生的記憶障礙，當(dāng)天發(fā)生的事不能記憶，剛剛做過的事或說過的話不記得，熟悉的人名記不起來，忘記約會，忘記貴重物品放何處，詞匯減少。早期主要表現(xiàn)近記憶力受損，隨后遠記憶力也受損，使日常生活受到影響。第十八頁，共九十四頁。臨 床 表 現(xiàn)認知障礙(cognitive impairment) 是Alzheimer病特征性的臨床表現(xiàn)，掌握及熟練運用新知識、社交能力下降，并隨時間的推移而逐漸加重。漸漸出現(xiàn)語言功能障礙，不能講完整的語句，口語量減少，找詞困難，命名障礙

9、，出現(xiàn)錯語癥，交談(jiotn)能力減退，閱讀理解受損，但朗讀可相對保留，最后完全失語；第十九頁，共九十四頁。臨 床 表 現(xiàn)-認知障礙計算力障礙常表現(xiàn)算錯帳，付錯錢，最后連最簡單的計算也不能。視空定向力障礙穿外套時手伸不進袖子，鋪臺布不能把臺布的角和桌角對齊，迷路或不認家門，不能畫最簡單的幾何圖形；不會使用最常用(chn yn)的物品如筷子、湯匙等，但仍可保留運動的肌力和協(xié)調(diào)。第二十頁，共九十四頁。臨 床 表 現(xiàn)-精神障礙精神障礙往往是病人(bngrn)就醫(yī)的原因，精神癥狀包括抑郁、情感淡漠或失控、焦躁不安、興奮和欣快等，主動性減少，注意力渙散，白天自言自語或大聲說話，恐懼害怕單獨留在家里；部

10、分病人出現(xiàn)片斷妄想、幻覺狀態(tài)和攻擊傾向等，可忽略進食或貪食；多數(shù)病人有失眠或夜間譫妄。第二十一頁，共九十四頁。臨 床 表 現(xiàn)-體格檢查患者表現(xiàn)坐立不安、易激動、少動、不修邊幅、個人衛(wèi)生不佳。一般視力、視野保持相對完整，無錐體束征和感覺障礙等；步態(tài)(b ti)一般正常，后期可出現(xiàn)小步，平衡障礙。約5%患者可出現(xiàn)癲發(fā)作和帕金森綜合征。第二十二頁，共九十四頁。輔 助 診 斷目前尚無確診(quzhn)AD的特殊檢查CSF多正常，EEG可有廣泛慢波。CSF 檢測：腦脊液tau蛋白、A蛋白；生化法測多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)及代謝產(chǎn)物含量。早發(fā)家族性癡呆病人檢測APP、PS-1或PS-2基

11、因突變有助于確診，散發(fā)性Alzheimer病患者的ApoE4基因攜帶者明顯增加第二十三頁，共九十四頁。輔 助 診 斷CT和MRI檢查 可見側(cè)腦室擴大(kud)和腦溝增寬，尤其在額顳葉；MRI冠狀切面可顯示海馬萎縮，準(zhǔn)確測量腦容量，排除其他器質(zhì)性腦病。PET、SPECT及功能性MRI(f-MRI)可發(fā)現(xiàn)額、顳、頂葉腦區(qū)代謝率或腦血流減低，尤其在中重度病人。第二十四頁，共九十四頁。Alzheimer影像學(xué)表現(xiàn)(bioxin)第二十五頁，共九十四頁。輔 助 診 斷神經(jīng)心理學(xué)檢查簡易精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination, MMSE)韋氏成人智力量表(WAIS-R

12、C)臨床癡呆(chdi)評定量表(CDR)Blessed行為量表(BBS)Hachinski缺血積分(HIS) 第二十六頁，共九十四頁。診斷(zhndun)及鑒別診斷(zhndun)診斷主要根據(jù)患者詳細的病史、臨床資料(zlio)，結(jié)合精神量表檢查及有關(guān)的輔助檢查。診斷準(zhǔn)確性可達85%90%。目前臨床應(yīng)用較廣泛是NINCDS-ADRDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)由美國NINCDS-ADRDA專題工作組(1984)推薦應(yīng)用，將AD分類為確診、很可能及可能三種。第二十七頁，共九十四頁。很可能(knng)AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床檢查確認癡呆；必須有2個或2個以上認知功能障礙；進行性加重的記憶和其它智能障礙(zhn

13、g i)；無意識障礙，可伴有精神和行為異常；發(fā)病年齡4090歲，多在65歲以后；排除其它可以導(dǎo)致進行性記憶和認知功能障礙的腦部疾病。第二十八頁，共九十四頁。診斷(zhndun)及鑒別診斷(zhndun)排除可能AD的標(biāo)準(zhǔn)突然及卒中樣起病病程早期出現(xiàn)局部的神經(jīng)系統(tǒng)體征，如偏癱、感覺障礙和視野缺損等。發(fā)病或病程早期出現(xiàn)癲癇或步態(tài)(b ti)異常。第二十九頁，共九十四頁。AD鑒 別 診 斷輕度認知障礙(MCI)：一般僅有記憶力障礙，無其他認知功能障礙，如老年性健忘與遺忘；健忘是啟動回憶困難，通過提示可使回憶得到改善；而遺忘是記憶過程受損，提示不能改善；抑郁癥：表現(xiàn)抑郁心境，對各種事情缺乏興趣，睡眠障

14、礙，易疲勞或無力(wl)；其他疾病導(dǎo)致的癡呆：如血管性癡呆、帕金森病性癡呆等。第三十頁，共九十四頁。治 療一般治療 腦血流減少和糖代謝減退是AD重要的病理改變，使用擴血管藥物增加腦血流及腦細胞代謝藥可能改善癥狀或延緩疾病進展。海得琴是此類中唯一一種有效的藥物。其他常用銀杏葉提取物制劑(zhj)、腦復(fù)康和都可喜等。第三十一頁，共九十四頁。治 療改善認知功能藥物 可用乙酰膽堿前體如卵磷脂和膽堿增加(zngji)乙酰膽堿合成和釋放，目前常用乙酰膽堿酯酶(AChE)抑制劑，抑制ACh降解并提高活性，改善神經(jīng)遞質(zhì)傳遞功能。第三十二頁，共九十四頁。治 療-改善(gishn)認知功能藥物毒扁豆堿：他克林：或

15、四氫氨基吖啶，是美國(mi u)第一個批準(zhǔn)使用治療AD的藥物，非選擇性與AChE和丁酰膽堿酯酶（BuChE）結(jié)合而抑制其活性，并可能抑制老年斑形成，開始給藥40mg/d，每6周增加每日劑量40mg，80160mg/d 以上時才有效，但有較嚴(yán)重肝臟毒性作用。第三十三頁，共九十四頁。治 療-改善(gishn)認知功能藥物 donepezil或aricept選擇性與AChE結(jié)合，副作用少，半清除期70小時，每日一次，有顯著作用；510mg/d，肝臟毒副作用低。石杉堿甲或稱哈伯因(Huperzine A)是我國從中草藥千層塔中提取的AChE抑制劑，作用強度大于上述(shngsh)藥物，且對AChE有選

16、擇性，可改善認知功能；50100mg/d，副作用小。第三十四頁，共九十四頁。治 療-改善認知(rn zh)功能藥物艾斯能(Exelon) （重灑石酸卡巴拉汀）既抑制AChE又抑制BuChE,對AD大部分腦區(qū)有區(qū)域(qy)選擇性。與其它膽堿酯酶抑制劑相比，艾斯能具有臨床獨特的藥理特性。對認知功能的療效是迄今為止所報告的臨床研究中改善程度最大的。并且在對路易小體癡呆及血管危險因素癡呆的研究中具有安全療效。第三十五頁，共九十四頁。治 療-神經(jīng)(shnjng)保護性治療 抗氧化劑：維生素E和單胺氧化酶抑制劑丙炔苯丙胺可延緩AD進展。雌激素替代療法：雌激素可延緩疾病發(fā)生、改善病人認知功能；可改善海馬細胞

17、的糖轉(zhuǎn)運，促進膽堿吸收(xshu)和轉(zhuǎn)運，增加腦血流量，促進神經(jīng)元及神經(jīng)突觸保持完整性；非甾體類抗炎藥：消炎痛100-150mg/d,有可能防止和延緩AD發(fā)生。第三十六頁，共九十四頁。治 療康復(fù)治療及社會參與 鼓勵病人盡量參加各種社會日?；顒樱S持生活能力，加強家庭和社會對病人的照顧、幫助和訓(xùn)練(xnlin)。有定向和視空間能力障礙的患者應(yīng)盡量減少外出，以防意外。第三十七頁，共九十四頁。預(yù) 后 AD病程(bngchng)通常持續(xù)5年或以上，患者常死于肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥。第三十八頁，共九十四頁。預(yù) 防危險因素的預(yù)防：家族史、頭外傷史、ApoEe4基因攜帶、頭圍小、智商低等早期診斷和早期治療理

18、想的AD分子水平的指標(biāo)的作用流行病學(xué)篩選、預(yù)后判斷、早期診斷、監(jiān)測病情進展(jnzhn)及療效、研究腦-行為關(guān)系。 第三十九頁，共九十四頁。預(yù) 防輕度認知障礙（MCI）的研究： 一般認為，AD病程較長，先經(jīng)由一個MCI然后再發(fā)展為AD。因此，應(yīng)當(dāng)重視MCI和AD的發(fā)生發(fā)展關(guān)系，更要重視MCI階段的干預(yù)和治療。研究提示MCI患者發(fā)生AD的危險性顯著增高，50%在初次診斷4年內(nèi)進展為AD，如果能在AD的臨床前期(qinq)篩選出MCI患者，成功地進行預(yù)防性干預(yù)將具有重要意義。第四十頁，共九十四頁。血管性癡呆(chdi) 血管性癡呆(vascular dementia, VD)是因腦血管疾病(jbn

19、g)所致的智能及認知功能障礙的臨床綜合征。西方國家VD占所有癡呆的15%20%，我國及日本所占比例較高，是僅次于Alzheimer病的第二位常見的癡呆。VD與AD相比，多有卒中史，常表現(xiàn)波動性病程或階梯式惡化，療效及預(yù)后較好。 第四十一頁，共九十四頁。血管性癡呆病因(bngyn)及發(fā)病機制 特殊部位：額、顳葉及邊緣系統(tǒng)血管源性損害主要病因：動脈粥樣硬化、動脈狹窄和腦梗死梗死腦組織容積超過80150ml時即可出現(xiàn)癡呆?？赏瑫r存在神經(jīng)變性相關(guān)癡呆的病理改變危險因素：年齡、糖尿病、既往卒中史、卒中病灶(bngzo)部位及大小、卒中合并失語及文化程度低等可能易導(dǎo)致癡呆。 第四十二頁，共九十四頁。血管性

20、癡呆(chdi)病理多發(fā)性腔隙性病變大面積梗死灶動脈粥樣硬化改變腦組織病變可為彌漫性、多數(shù)局限性或多發(fā)腔隙性，可為皮質(zhì)損害或皮質(zhì)下病變?yōu)橹?。多發(fā)性梗死病灶(bngzo)使腦組織容積明顯減少，導(dǎo)致腦萎縮及雙側(cè)側(cè)腦室擴大。第四十三頁，共九十四頁。血管性癡呆(chdi)臨床表現(xiàn) 多梗死性癡呆(chdi)(multi-infarct dementia, MID)是VD中最常見的類型，占VD的39.4%；反復(fù)發(fā)生卒中后病變累及雙側(cè)半球。第四十四頁，共九十四頁。血管性癡呆(chdi)臨床表現(xiàn)有多次缺血性腦血管病事件病史；具有腦梗死局灶定位體征，認知(rn zh)功能障礙表現(xiàn)近記憶力、計算力減退，表情淡漠，

21、焦慮，少語，抑郁或欣快，不能勝任以往熟悉的工作和進行正常交往，以至外出迷路，不認家門，穿錯衣褲，最終生活不能自理。第四十五頁，共九十四頁。血管性癡呆(chdi)臨床表現(xiàn)可急性起病和階段性進展，智能損害為幾種不同的精神活動障礙(zhng i)，與血管病變的部位及大小有直接關(guān)系。VD與AD相比，在定向、即刻和延遲回憶、命名和復(fù)述等方面損害較輕，在執(zhí)行功能精細運動的協(xié)同作業(yè)等方面損害較重。 第四十六頁，共九十四頁。血管性癡呆輔助(fzh)檢查CT掃描可顯示腦白質(zhì)內(nèi)低密度區(qū)，稱為腦白質(zhì)疏松癥(leukoaraiosis)，但在Alzheimer病也可見到。MRI可顯示MID的雙側(cè)基底節(jié)、腦皮質(zhì)(pzh

22、)及白質(zhì)內(nèi)多發(fā)大小不等的長T1、長T2信號，病灶周圍腦組織可見局限性腦萎縮。第四十七頁，共九十四頁。血管性癡呆(chdi)診斷及鑒別診斷MID的診斷標(biāo)準(zhǔn) 癡呆多伴隨腦血管事件突然發(fā)生，表現(xiàn)為認知功能障礙和抑郁等情緒改變；病情呈階段(jidun)式加重局灶性神經(jīng)功能缺損的定位體征CT或MRI證實多發(fā)性腦缺血病變第四十八頁，共九十四頁。血管性癡呆鑒別(jinbi)診斷Binswanger?。捍竽X前部皮質(zhì)下白質(zhì)缺血性損害導(dǎo)致的慢性(mn xng)進展性癡呆，無皮質(zhì)損害所致的失用和失認，還可有步態(tài)不穩(wěn)和小便失禁，與正常顱壓腦積水的臨床表現(xiàn)頗相似。遺傳性腦動脈?。汉喜⑵べ|(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性進

23、行性多灶性白質(zhì)腦病(PML)：可能與病毒感染和免疫功能障礙有關(guān)。 伴隨AD的腦血管?。?第四十九頁，共九十四頁。血管性癡呆(chdi)治療 治療高血壓并維持(wich)適當(dāng)水平改善腦循環(huán) 抗血小板聚集腦代謝賦活劑腦保護藥物康復(fù)治療 第五十頁，共九十四頁。 Pick病和額顳癡呆(chdi)Pick病(Picks disease)是一種少見的以額顳葉萎縮為病理(bngl)特征的緩慢進展的認知與行為障礙疾病。組織學(xué)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)元胞漿內(nèi)存在嗜銀包涵體，稱Pick小體，神經(jīng)元呈彌散性腫脹、染色質(zhì)松散，稱Pick細胞，但無神經(jīng)纖維纏結(jié)和老年斑，組織學(xué)上與Alzheimer病明顯不同。第五十一頁，共九十四頁。P

24、ick病和額顳癡呆(chdi)以額顳葉萎縮為特征(tzhng)的癡呆綜合征稱為額顳癡呆(frontotemporal dementia)。約占全部癡呆病人的1/4；額顳癡呆病人中僅約1/4存在Pick小體，可診斷為Pick病。額顳癡呆實際上包含Pick病及Pick綜合征，后者包括額葉癡呆和原發(fā)性進行性失語。第五十二頁，共九十四頁。病因(bngyn)及發(fā)病機制病因不清是侵害神經(jīng)元胞體的特發(fā)性退行性病變軸索損傷后繼發(fā)胞體變化60%患者有家族史，為常染色體顯性遺傳，與Tau蛋白基因突變(j yn t bin)有關(guān)，已發(fā)現(xiàn)約20%額顳癡呆病人帶有該基因的突變第五十三頁，共九十四頁。額顳癡呆(chdi)

25、-病理腦萎縮主要累及額葉和(或)前顳葉，杏仁核萎縮較海馬明顯，黒質(zhì)及基底節(jié)也可受累；灰白質(zhì)均可被波及，側(cè)腦室擴大。圖1 圖2光鏡見萎縮腦葉皮質(zhì)各層神經(jīng)細胞(shn jn x bo)數(shù)目明顯減少，星形膠質(zhì)細胞彌漫性增生伴海綿狀改變第五十四頁，共九十四頁。腦萎縮(wi su)以額、顳葉萎縮(wi su)為主第五十五頁，共九十四頁。額顳癡呆(chdi)-病理神經(jīng)元胞漿內(nèi)含有均勻的界限清楚(qng chu)的嗜銀Pick小體，神經(jīng)元膨脹變性為Pick細胞。合并運動神經(jīng)元損害者可見頸、胸段脊髓運動神經(jīng)元丟失第五十六頁，共九十四頁。臨床表現(xiàn)發(fā)病(f bng)年齡3090歲，60歲為高峰女性多于男性約半數(shù)患

26、者有家族史隱襲起病，進展緩慢臨床以明顯的人格、行為改變和認知障礙為特征第五十七頁，共九十四頁。額顳癡呆(chdi)臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)人格和情感改變，如易激惹、暴怒、固執(zhí)、情感淡漠和情緒抑郁等，漸出現(xiàn)行為異常、舉止不當(dāng)、無進取心、對事物漠不關(guān)心及沖動性行為。表現(xiàn)遲鈍、淡漠、順從、視覺失認和思維變換快；口部過度活動，出現(xiàn)善饑、過度飲食、肥胖，把拿到手的任何東西都放入口中試探(shtn)；可伴有健忘、失語和抽搐等。第五十八頁，共九十四頁。Kluver-Bucy綜合征顳葉切除后行為變態(tài)綜合征，與邊緣系統(tǒng)的損傷有關(guān)。臨床表現(xiàn)雙側(cè)顳葉切除術(shù)后立即出現(xiàn)癥狀。對人物的認識喪失，包括不認識最親近的人，無恐懼與憤怒

27、反應(yīng)，自殘型性欲過盛，同性戀傾向(qngxing)，食欲過盛，思維變化過速（對每一對象或事件均作出動作反應(yīng)），記憶力顯著減退。第五十九頁，共九十四頁。額顳癡呆(chdi)-臨床表現(xiàn)隨病情進展出現(xiàn)認知障礙，尤其空間定向保存較好，記憶障礙較輕；行為、判斷和言語能力明顯障礙，與AD不同。神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)體征如吸吮反射、強握反射可在病程早期出現(xiàn)，晚期可發(fā)生肌陣攣、錐體束及錐體外系損害體征，如帕金森綜合征。第六十頁，共九十四頁。臨床表現(xiàn)-特殊(tsh)類型原發(fā)性進行性失語(primary progressive aphasia, PPA) 是指語言功能進行性下降2年或以上。其它認知功能仍

28、保留正常，是與AD的區(qū)別點。頭顱MRI顯示優(yōu)勢半球額葉、顳葉、頂葉萎縮明顯；SPECT顯示左顳葉、左額葉或雙額葉血流降低(jingd)。病理以額顳葉萎縮為特點，無Pick小體。第六十一頁，共九十四頁。額顳癡呆(chdi)-實驗室檢查腦電圖早期多正常，少數(shù)表現(xiàn)(bioxin)為波幅降低，a-波減少；晚期背景活動低，a-波極少或無，有不規(guī)則中幅 波，少數(shù)病人有尖波，睡眠時紡錘波少，綜合波難出現(xiàn)，慢波減少。CT和MRI：特征性局限性額葉和(或)前顳葉萎縮第六十二頁，共九十四頁。額顳癡呆(chdi)-實驗室檢查SPECT：不對稱性額、顳葉血流減少；PET：不對稱性額、顳葉代謝降低；有助于早期診斷。遺傳

29、檢查：多種tau蛋白基因(jyn)編碼區(qū)或10號內(nèi)含子相關(guān)突變。第六十三頁，共九十四頁。額顳癡呆(chdi)-診斷中老年人緩慢出現(xiàn)的言語障礙、人格(rng)改變和情感變化，逐漸出現(xiàn)行為異常；晚期出現(xiàn)認知功能損害CT和MRI發(fā)現(xiàn)局灶性額顳葉不對稱性萎縮SPECT或PET發(fā)現(xiàn)額顳葉腦血流或代謝率減低，以優(yōu)勢半球為主；第六十四頁，共九十四頁。額顳癡呆-鑒別(jinbi)診斷排除其它可致癡呆疾病有陽性家族史、遺傳檢查發(fā)現(xiàn)Tau蛋白基因突變即可確定診斷。組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)Pick小體(xio t)和Pick細胞，可確診為Pick病。第六十五頁，共九十四頁。與AD鑒別(jinbi)診斷AD通常早期出現(xiàn)遺忘、視

30、空間定向 力和計算力受損而Pick病或額顳癡呆病人早期表現(xiàn)明顯 的人格改變(gibin),Kluver-Bucy綜合征可為Pick病早期行為改變的表現(xiàn)CT、MRI有助于兩者的鑒別第六十六頁，共九十四頁。治 療目前(mqin)尚無有效治療方法，乙酰膽堿酯酶抑制劑通常無效。對有攻擊行為、易激惹和好斗等行為障礙者可審慎使用小量安定類、選擇性5羥色胺再吸收抑制劑或心得安等藥物治療。有條件者可由經(jīng)過培訓(xùn)的照料者給予適當(dāng)?shù)纳罴靶袨橹笇?dǎo)和對癥處理。第六十七頁，共九十四頁。預(yù) 后預(yù)后差，病程512年，多死于肺部感染(gnrn)、泌尿道感染(gnrn)和褥瘡等并發(fā)癥。第六十八頁，共九十四頁。路易體癡呆(chd

31、i)路易體癡呆(dementia with Lewy body, DLB) 是指一組在臨床和病理表現(xiàn)上重疊于帕金森病和Alzheimer病之間，以波動性認知功能障礙、視幻覺和帕金森病綜合征為臨床特點，以路易體(Lewy body)為病理特征的神經(jīng)(shnjng)變性疾病。彌漫性路易體病路易體癡呆Alzheimer病路易體型第六十九頁，共九十四頁。病因及發(fā)病(f bng)機制病因及發(fā)病機制不清。Lewy體主要是由a-共核蛋白由可溶性變?yōu)椴蝗苄远惓＞奂?，推測影響a-共核蛋白表達和代謝的因素可能與DLB發(fā)病有關(guān)。神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)損害：膽堿能及單胺類神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶(ChAT)顯著(xinzh

32、)降低，多巴胺神經(jīng)元丟失和Lewy體導(dǎo)致神經(jīng)元死亡，殼核5-HT及去甲腎上腺素濃度也顯著減低；第七十頁，共九十四頁。病 理Lewy體是該病的病理特征，Lewy體是胞漿內(nèi)嗜伊紅圓形小體，直徑325m，有一個致密顆粒雜亂排列構(gòu)成的約110nm核心；Lewy體常分布：腦干黑質(zhì)單胺神經(jīng)元、藍斑、迷走神經(jīng)背核、Meynert基底核和下丘腦核等處。Lewy體中成分：免疫組化研究發(fā)現(xiàn)Lewy體中含有(hn yu)大量泛素(ubiquitin)、a-共核蛋白、補體蛋白、微絲、微管、tubulin、calbindin等，但沒有tau蛋白和類淀粉蛋白。第七十一頁，共九十四頁。在左邊，H&E 染色顯示一個位于大腦皮

33、質(zhì)神經(jīng)元處的圓形粉紅色的胞質(zhì)Lewy小體，右邊采用抗體免疫過氧化酶染色的奎亭，使顯示Lewy小體(xio t)更容易。 第七十二頁，共九十四頁。病 理大腦皮層的Lewy體無明顯的致密顆粒核心，周圍纖維成分排列(pili)不規(guī)則，稱為蒼白體分布在邊緣系統(tǒng)、杏仁核及旁海馬皮層萎縮不明顯，輕度額葉萎縮；AD路易體型患者可見顳葉中部萎縮，類淀粉老年斑和神經(jīng)原纖維纏結(jié)；Tau蛋白抗體染色有助于區(qū)別兩類不同的病理改變?？捎蠥lzheimer病的病理改變，如老年斑、神經(jīng)原纖維纏結(jié)、神經(jīng)細胞脫失及海綿狀改變等第七十三頁，共九十四頁。Lewy體癡呆(chdi)-臨床表現(xiàn)進行性癡呆、錐體外系及精神障礙等三組癥狀認

34、知功能障礙：與AD有類似，早期記憶(jy)障礙較輕，且有波動性。病人可有注意力、記憶力及警覺性減退，可有失語、失用及失認第七十四頁，共九十四頁。Lewy體癡呆(chdi)-臨床表現(xiàn)帕金森病綜合征：肌張力增高、動作減少和運動遲緩，震顫較輕；與認知障礙可同時或先后在一年內(nèi)發(fā)生，對左旋多巴治療(zhlio)反應(yīng)差第七十五頁，共九十四頁。Lewy體癡呆(chdi)-臨床表現(xiàn)精神癥狀：呈明顯波動性，以視幻覺為突出特點，內(nèi)容生動、完整(wnzhng)，可有妄想、譫妄和行為異常等。第七十六頁，共九十四頁。Lewy體癡呆(chdi)-臨床表現(xiàn)還可有肌陣攣、自主神經(jīng)功能紊亂、肌張力障礙、吞咽障礙和睡眠障礙等，如

35、經(jīng)常跌倒、暈厥，甚至(shnzh)短暫性意識喪失第七十七頁，共九十四頁。Lewy體癡呆(chdi)-臨床表現(xiàn)對神經(jīng)安定劑及抗精神病藥物非常敏感臨床用此類藥物控制精神癥狀如幻覺、妄想和躁動時應(yīng)慎重，易發(fā)生藥物副作用或使錐體外系運動障礙明顯加重，認知功能下降，甚至(shnzh)出現(xiàn)嗜睡、昏迷。第七十八頁，共九十四頁。輔助(fzh)診斷腦電圖：早期多正常，少數(shù)為背景波幅降低，可見24Hz周期性放電；較多病人可見顳葉區(qū)a波減少和短暫性慢波。睡眠腦電圖出現(xiàn)快速眼動期異常對診斷有一定的參考價值。MRI冠狀掃描：有助于DLB與AD鑒別，DLB顳葉萎縮不明顯，AD可有顳葉內(nèi)側(cè)萎縮；18F-dopa PET檢查

36、：黑質(zhì)和紋狀體多巴胺攝取減少，PET顯示(xinsh)顳-頂-枕皮質(zhì)葡萄糖代謝率降低，Alzheimer病主要是顳葉和扣帶回降低。第七十九頁，共九十四頁。Lewy體癡呆(chdi)-診 斷具有(jyu)波動性認知功能障礙、視幻覺和帕金森綜合征病人應(yīng)考慮DLB可能。第八十頁，共九十四頁。Lewy體癡呆(chdi)-診斷必備條件：呈進行性認知功能(gngnng)減退，影響社會及工作能力具有下面3項中的2項：波動性認知障礙，以注意和警覺障礙明顯反復(fù)發(fā)作的視幻覺同時或之后發(fā)生的帕金森綜合征第八十一頁，共九十四頁。Lewy體癡呆(chdi)-診斷支持DLB的診斷條件：反復(fù)跌倒暈厥(ynju)短暫意識喪失

37、對神經(jīng)安定劑敏感其他形式幻覺第八十二頁，共九十四頁。Lewy體癡呆(chdi)-診斷不支持DLB的診斷條件：提示(tsh)腦卒中的神經(jīng)系統(tǒng)體征或影像學(xué)證據(jù)或其它可能導(dǎo)致癥狀的軀體疾病第八十三頁，共九十四頁。Lewy體癡呆-鑒別(jinbi)診斷AD：進行性認知功能減退，因遺忘、虛構(gòu)使幻覺含糊不清；DLB為波動性認知障礙，視幻覺具體生動；MRI有助于鑒別 PD：治療中可有視幻覺而酷似DLB，但癡呆出現(xiàn)晚，左旋多巴治療有效。DLB早期即有波動性認知障礙，運動障礙表現(xiàn)(bioxin)強直、少動，但很少有靜止性震顫CJD：以癡呆及錐體外系受損為特征，但病情進展較快，可有肌陣攣及癲癇發(fā)作，腦電圖改變有助于生前診斷。第八十四頁，共九十四頁。Lewy體癡呆(chdi)治療目前(mqin)對DLB尚無有效的治療方法乙酰膽堿酯酶抑制劑、神經(jīng)細胞活化劑、改善腦血液循環(huán)慎用安定劑和抗精神病藥