創(chuàng)傷營(yíng)養(yǎng)-課件

1、營(yíng)養(yǎng)支持楊華剛云南省創(chuàng)傷中心 云南省第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心營(yíng)養(yǎng)支持2022/10/10云南省創(chuàng)傷中心營(yíng)養(yǎng)支持的重要性重癥創(chuàng)傷代謝特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)知識(shí)創(chuàng)傷患者營(yíng)養(yǎng)支持市例2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心營(yíng)養(yǎng)支持的重要性重癥創(chuàng)傷代謝特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)知識(shí)創(chuàng)傷營(yíng)養(yǎng)不良 普外 綜合內(nèi)科呼吸內(nèi)科骨科老年病科n=100n=100n=100n=100n=100輕度101113284中度162719520重度1813619合計(jì)2746453943BMJ 1994，308：945-948住院病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心營(yíng)養(yǎng)不良 普外 綜合內(nèi)科呼吸內(nèi)科骨

2、科老年病科n=100n=1現(xiàn)代創(chuàng)傷特點(diǎn)云南省創(chuàng)傷中心多發(fā)傷發(fā)生率高，致殘率、死亡率高24創(chuàng)傷動(dòng)能巨大。休克多，傷情變化快。3133生理功能耗竭，難處理，易漏診。創(chuàng)傷患者容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良傷 情 復(fù) 雜，傷情重，范圍廣。2022/10/11現(xiàn)代創(chuàng)傷特點(diǎn)云南省創(chuàng)傷中心多發(fā)傷發(fā)生率高，致殘率、死亡率高2營(yíng)養(yǎng)不良的后果重要生命器官功能受損肌肉肺心臟大腦胃腸道免疫功能營(yíng)養(yǎng)不良將使疾病惡化并使病程延長(zhǎng) 2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心營(yíng)養(yǎng)不良的后果重要生命器官功能受損2022/10/10云南省2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心2022/10/10云南省創(chuàng)傷中心營(yíng)養(yǎng)支持已成為創(chuàng)傷治療中的重要一環(huán)作用與目標(biāo)調(diào)

3、整病人的代謝改變及內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡,改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與免疫機(jī)能。降低并發(fā)癥的發(fā)生縮短住院時(shí)間最終改善預(yù)后2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心營(yíng)養(yǎng)支持已成為創(chuàng)傷治療中的重要一環(huán)作用與目標(biāo)2022/10/營(yíng)養(yǎng)支持的重要性重癥創(chuàng)傷代謝特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持的作用營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)知識(shí)創(chuàng)傷患者營(yíng)養(yǎng)支持2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心營(yíng)養(yǎng)支持的重要性重癥創(chuàng)傷代謝特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持的作用營(yíng)養(yǎng)支持重癥創(chuàng)傷代謝特點(diǎn) 嚴(yán)重應(yīng)激 細(xì)胞因子神經(jīng)介質(zhì)激素 糖代謝異常 脂肪分解 蛋白質(zhì)消耗2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心重癥創(chuàng)傷代謝特點(diǎn) 細(xì)胞因子糖代謝異常 脂肪分解 蛋白質(zhì)消耗2機(jī)體代謝變化創(chuàng)傷 交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮 神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng) 胰島素分泌 腎上

4、腺素、去甲腎上腺素、 胰高血糖素、促腎上腺皮質(zhì) 激素、腎上腺皮質(zhì)激素、抗 利尿激素分泌2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心機(jī)體代謝變化創(chuàng)傷2022/10/10蛋白質(zhì)的代謝變化 蛋白質(zhì)喪失增加 蛋白質(zhì)分解加速而合成減少喪失機(jī)體蛋白質(zhì)，骨骼肌萎縮和負(fù)氮平衡全身嚴(yán)重感染病人在前10天，2/3丟失的蛋白來自于骨骼肌，以后則更多的來自于內(nèi)臟蛋白。瘦體組織（無脂組織群lean body mass, LBM）的丟失速度從每天0.5%到1.0%2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心蛋白質(zhì)的代謝變化 蛋白質(zhì)喪失增加 2022/10/10云南省應(yīng)激時(shí)機(jī)體的脂肪代謝變化脂肪動(dòng)員加速，氧化增加，血中極低密度脂蛋白、甘油三酯

5、及游離脂肪酸濃度增加分解激素水平升高可使創(chuàng)傷后脂肪分解增加，合成減少 2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心應(yīng)激時(shí)機(jī)體的脂肪代謝變化脂肪動(dòng)員加速，氧化增加，血中極低密度應(yīng)激時(shí)機(jī)體的糖代謝紊亂兒茶酚胺、胰高血糖素和糖皮質(zhì)激素的升高 肝臟產(chǎn)生葡萄糖增加 機(jī)體對(duì)糖的需要增加 免疫系統(tǒng)、各種炎性細(xì)胞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和造血系統(tǒng)等都依賴葡萄糖直接供能2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心應(yīng)激時(shí)機(jī)體的糖代謝紊亂兒茶酚胺、胰高血糖素和糖皮質(zhì)激素的升高2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)胰島素受體與葡萄糖載體 （GLUT4）的作用受到抑制，胰島素抵抗和糖異生增強(qiáng)、高血糖是應(yīng)激糖代謝紊亂的特點(diǎn)葡萄糖過度補(bǔ)充（ove

6、rfeeding），可增加CO2的產(chǎn)生、呼吸肌做功增加、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等2022/10/10云南省創(chuàng)傷中心嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)胰島素受體與葡萄營(yíng)養(yǎng)支持的重要性重癥創(chuàng)傷代謝特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持的作用及基礎(chǔ)知識(shí)創(chuàng)傷患者營(yíng)養(yǎng)支持市例2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心營(yíng)養(yǎng)支持的重要性重癥創(chuàng)傷代謝特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持的作用及基礎(chǔ)知識(shí)營(yíng)養(yǎng)支持的作用支持病人度過兇險(xiǎn)、漫長(zhǎng)的病程維持細(xì)胞代謝，維護(hù)器官功能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善腸粘膜屏障功能調(diào)理代謝紊亂調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力減少凈蛋白的分解及增加合成，防治并發(fā)癥改善預(yù)后2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心營(yíng)養(yǎng)支持的作用支持病人度過兇險(xiǎn)、漫長(zhǎng)的病程2022/10/1營(yíng)養(yǎng)支持開始的時(shí)間

7、在循環(huán)、呼吸穩(wěn)定后便應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)各組織處于分解消耗狀態(tài)，非外源性營(yíng)養(yǎng)所能糾正提供過多的能量，反會(huì)引起更多的代謝紊亂，這種現(xiàn)象在應(yīng)激早期（13天）尤其容易發(fā)生2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心營(yíng)養(yǎng)支持開始的時(shí)間在循環(huán)、呼吸穩(wěn)定后便應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持2022注意：暫緩營(yíng)養(yǎng)支持：復(fù)蘇早期、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重代酸、嚴(yán)重肝功能障礙，肝性腦病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心2022/10/10云南省創(chuàng)傷中心危重病人能量補(bǔ)充原則應(yīng)激早期“允許性”低熱卡喂養(yǎng)：能量2025 kcal/kg/day，避免高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等并發(fā)癥病情穩(wěn)定后能量補(bǔ)

8、充增加到3035 kcal/kgday在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kgday）。注意危重患者器官功能、代謝狀態(tài)及其對(duì)底物的代謝、利用能力。如肝腎功能受損，營(yíng)養(yǎng)底物代謝、排泄受限，超量營(yíng)養(yǎng)將加重代謝紊亂與臟器功能損害肥胖的重癥病人：按其理想體重計(jì)算所需能量2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心危重病人能量補(bǔ)充原則應(yīng)激早期“允許性”低熱卡喂養(yǎng)：2022過高的能量供給（Overfeeding）將導(dǎo)致危重病人感染性并發(fā)癥以及死亡率的增加，近年來強(qiáng)調(diào)危重病人降低能量的供給量，尤其TPN時(shí)。低熱卡營(yíng)養(yǎng)支持有助于減輕機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)，減少代謝并發(fā)癥，減少蛋白質(zhì)分解，改善負(fù)

9、氮平衡以及早補(bǔ)充所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。脂肪乳適宜量為1-1.5g/kg,最大量2g/kg應(yīng)激狀況下雙能源系統(tǒng)優(yōu)于單用葡萄糖2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心過高的能量供給（Overfeeding）將導(dǎo)致危重病人感染性雙能源系統(tǒng)與單用葡萄糖比較 應(yīng)激狀況下雙能源系統(tǒng)優(yōu)于單用葡萄糖提供必需脂肪酸更好的氮積累，更低的CO2產(chǎn)生危重病人脂肪氧化增加，葡萄糖氧化降低更容易控制血糖雙能源系統(tǒng)與單用葡萄糖比較 應(yīng)激狀況下雙能源系統(tǒng)優(yōu)于單營(yíng)養(yǎng)支持指征目前認(rèn)為:營(yíng)養(yǎng)狀況良好病人可耐受一般手術(shù)創(chuàng)傷,10天內(nèi)無營(yíng)養(yǎng)支持不會(huì)產(chǎn)生副作用嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者;中等程度營(yíng)養(yǎng)不良而需接受重大手術(shù)患者;手術(shù)后需一周以上禁食者;手術(shù)前營(yíng)養(yǎng)

10、支持者;嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良而手術(shù)前未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持者;術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量失血者營(yíng)養(yǎng)支持指征目前認(rèn)為:營(yíng)養(yǎng)狀況良好病人可耐受一般手術(shù)創(chuàng)傷,1 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估人體測(cè)量體重指數(shù)(body mass index,BMI)BMI=體重(kg)身高2（m2）BMI (kg（m2） 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 18 營(yíng)養(yǎng)不良 18-20 潛在營(yíng)養(yǎng)不良 20-25 正常 25-30 超重 30 肥胖 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估人體測(cè)量理想體重（kg）男性 【身高（cm）-80】 0.7女性 【身高（cm）-70】0.6 10 正常or 30 異常理想體重（kg）肱三頭肌皮膚折褶厚度（triceps skin fold thickn

11、ess,TSF）脂肪儲(chǔ)存指標(biāo)：肩胛骨喙突和尺骨鷹嘴突中點(diǎn)處正常男性8.3mm,女性15.3mm 90 正常 80-90 輕度 60-80 中度 60 重度肱三頭肌皮膚折褶厚度（triceps skin fold t肌酐身高指數(shù)（creatinin Eheight index,CHI）24h尿肌酐大致與體內(nèi)無脂組織（lean body mass,LBM）含量成正比肌酐身高指數(shù)（creatinin Eheight indeCHI= 24h尿肌酐身高相應(yīng)理想肌酐值 100 90 正常 80-90 LBM輕度缺乏 60-80 LBM中度缺乏 60 LBM重度缺乏 CHI= 24h尿肌酐身高相應(yīng)理想肌酐

12、值 100實(shí)驗(yàn)室檢查蛋白蛋白質(zhì) 正常 輕營(yíng)養(yǎng)不良 中度 重度白蛋白（gL）35-50 28-35 21-27 21轉(zhuǎn)鐵蛋白（gL） 2-4 1.5-2 1-1.5 1前白蛋白（mgL）100-400 50-100 50-100 50氮平衡=24h總?cè)氲靠偝龅俊灸虻?（3-4）】實(shí)驗(yàn)室檢查血清蛋白：正常值35.55g/L評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）35-30g/L 輕度蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良 （2）30-20g/L 中度蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良 （3）20108/L輕度免疫功能低下 （20-12）108/L 中度免疫功能低下 8-12108/L重度免疫功能低下 5%或前一周飲食正常需求的50-75%1分慢性疾病急性加重、

13、慢性疾病發(fā)生骨折、腫瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者2分中度2個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或BMI 18.5-20.5+一般狀況差或前一周飲食正常的25-60%2分比較大的腹部手術(shù)、中風(fēng)、嚴(yán)重肺炎、惡性血液腫瘤3分重度1個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或BMI200ml、嘔吐者-促胃腸動(dòng)力藥營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增加溫器有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性措施：2022/10/10云南省創(chuàng)傷中心：重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到3045度。：經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量。2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心：重癥

14、病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN） 應(yīng)用指征胃腸道功能障礙的重癥病人胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況胃腸道僅能部分的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充的重癥病人，采用腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)（Partial parenteral nutrition, PPN）結(jié)合的營(yíng)養(yǎng)支持方式2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN） 應(yīng)用指征2022/10/10云南省創(chuàng)傷腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌癥早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)與酸堿紊亂嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌癥2022

15、/10/10云南省創(chuàng)傷中心腸外營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)用原則.代謝支持底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成創(chuàng)傷時(shí)應(yīng)給予能量和蛋白質(zhì)的基本維持量，即基礎(chǔ)代謝量.總熱卡比例： - 蛋白質(zhì)：15-25% - 碳水化合物：40%-60% - 脂肪：20-40%.每日氮的攝入量為0.150.2g/(kgd)2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心腸外營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)用原則.代謝支持底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸每日提供的NPC為2025kcal/（kgd）（應(yīng)激早期，創(chuàng)傷后一周內(nèi)，都處于應(yīng)激狀態(tài)）； 熱量與氮的比率（NPC: N）為 100150kcal：1 g病情穩(wěn)定后能量補(bǔ)充增加到3035 kcal/kgday碳水化合物 葡萄

16、糖每天需要量100g，輸入速度0.5gkg.h 乳果糖、山梨醇、木糖醇等代謝過程不需要胰島素參予，輸注量過大將發(fā)生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血癥2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心2022/10/10云南省創(chuàng)傷中心葡萄糖：脂肪=60:40or50:50葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的5060，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。氨基酸/蛋白質(zhì) 必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）的比例為1: 11: 3 脂肪乳劑 提供必需脂肪酸、脂溶性維生素，2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心葡萄糖：脂肪=60:40or50:502022/10/10云微營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充 維生素

17、與微量元素應(yīng)作為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的組成成分。重癥病人血清抗氧化劑含量降低添加VitC、VitE和-胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì)水、電解質(zhì)的補(bǔ)充每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心微營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充2022/10/10云南省創(chuàng)傷中心美國(guó)CDC推薦指南 含脂肪的全營(yíng)養(yǎng)混合液（total nutrients admixture, TNA）應(yīng)24小時(shí)內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)12小時(shí)2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心美國(guó)CDC推薦指南2022/10/10云南省創(chuàng)傷中心正常人每日所需：如何為病人計(jì)算腸外營(yíng)養(yǎng)處方正常人每日所需：如何為病人計(jì)算腸外營(yíng)養(yǎng)

18、處方（一）能量： 7.535kj（1800kcal） （30-50kcal/kg）（二）水： 2000-2500ml（三）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：（一）能量： 1供能物質(zhì)：碳水化合物： 胃腸吸收后經(jīng)三羧酸循環(huán)氧化為CO2，水而釋放能量（部分經(jīng)胰島素調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化為糖元）脂肪（1-2g/kg.日）： 經(jīng)三羧酸循環(huán)釋放能量，8.4kcal/g,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)： 1供能物質(zhì)：營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：2蛋白質(zhì)： 1g/kg.d. 日需氮量0.2-0.24g/kg.d， 1g氮=7.5g氨基酸； 6.25g蛋白。3微量元素： 銅 0.3mg 碘 0.12mg 鋅 2.9mg 錳 0.7mg 硒 0.118mg 鐵 1.0mg2蛋白質(zhì)：4電解質(zhì)

19、：鈉 100-126mEq 2-3mEq/kg鉀 60-80mEq 1-2mEq/kg鎂 15-25mEq 0-1mEq/kg鈣 10-20mEq 0.5-1mEq/kg氯 2-3mEq/kg磷 0.5-1mEq/kg4電解質(zhì)：5維生素：A 25000iu B1 1.5mgC 500mg B2 5-10mg D 100iu B6 6mgE 5mg B12 10-15gK3 10mg 葉酸 2.5mg5維生素：腸外營(yíng)養(yǎng)中氨基酸的合理供給沒有至輕度應(yīng)激(正常/基礎(chǔ)氮需要)中度應(yīng)激(中等氮增加需要)嚴(yán)重應(yīng)激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白質(zhì)0.20g氮/(kg.d)1.

20、0-1.5g蛋白質(zhì)0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白質(zhì)熱氮比150-190:1熱氮比150:1熱氮比120-150:1腸外營(yíng)養(yǎng)中氨基酸的合理供給沒有至輕度應(yīng)激中度應(yīng)激嚴(yán)重應(yīng)激0.如何為病人計(jì)算腸外營(yíng)養(yǎng)處方第一步：根據(jù)病人的分解代謝情況計(jì)算病人所需要的氨基酸的需要量。（以50公斤的中度應(yīng)激患者為例）即：50kg*0.2g/kg.d=10g 折合為8.5%250ml樂凡命(氨基酸)：10g/3.5g.瓶1g 氮=6.25g氨基酸； 第二步：根據(jù)熱氮比，計(jì)算出與該病人氮量所匹配的熱量值。（熱氮比以150：1為準(zhǔn)）即：10g（氮量）*150=1500Kcal第三步：根據(jù)病人的個(gè)體情況對(duì)熱量

21、進(jìn)行調(diào)節(jié)：體溫/性別/年齡體溫：體溫每升高1度，總熱量需增加10%性別：女性患者，總熱量需減少10%年齡：大于70歲患者，總熱量需減少10%如何為病人計(jì)算腸外營(yíng)養(yǎng)處方第一步：根據(jù)病人的分解代謝情況計(jì)算第四步：根據(jù)雙能源系統(tǒng)原則，熱量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情況下，糖脂比為50：50， 1g葡萄糖約產(chǎn)熱4kcal , 1g 脂肪約產(chǎn)熱 10kal即：脂肪熱卡為： 1500Kcal*50%=750Kcal 折合為20%250ml脂肪乳： 750/500=1.5瓶 折合為30% 250ml脂肪乳：750/750=1瓶 葡萄糖熱卡為：1500Kcal*50%=750Kcal 折合為10%的G

22、S：750/4/10%=1875ml （外周靜脈輸注） 折合為50%的GS：750/4/50%=375ml (中心靜脈輸注） 臨床為控制滲透壓和總液體量常聯(lián)合使用第五步：根據(jù)病人情況，添加水樂維他/維他利匹特/安達(dá)美/格利福斯第六步：根據(jù)病人情況，添加鈉/鉀/鈣/鎂第四步：根據(jù)雙能源系統(tǒng)原則，熱量是由脂肪、碳水化合物共同提供2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心Harris-Benedict公式是估算正常情況下機(jī)體基礎(chǔ)能量消耗的經(jīng)典公式REE(kcal/d)=66.5+13.8W+5H-6.8A.男REE(kcal/d)=665+9.6W+1.8H-4.7A.女W-體重(kg) H-身高(cm)

23、A-年齡(year2022/10/10云南省創(chuàng)傷中心Harris-Benedi腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)定處方疾病情況30%脂肪乳ml20%脂肪乳ml8.5%樂凡命氨基酸ml11.4%樂凡命氨基酸mlGSml水樂維他（支）維他利匹特ml安達(dá)美m(xù)l格利福斯ml滲透壓mOsm/L輸入方式一般分解代謝125050010%15001- 2101010711周圍一般分解代謝225050010%10001- 2101010685周圍中重度分解代謝1500100050%5002- 41010101187中心中重度分解代謝225050050%5002- 41010101556中心腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)定處方疾病情況30%脂肪乳ml20%

24、脂肪乳8.5%腸外營(yíng)養(yǎng)輸注方式：?jiǎn)纹枯斪⑦€是全合一？國(guó)內(nèi)臨床使用腸外營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品時(shí)較普遍使用單瓶輸注單獨(dú)輸入氨基酸單獨(dú)輸入糖和氨基酸單瓶輸注糖、脂肪、氨基酸腸外營(yíng)養(yǎng)輸注方式：?jiǎn)纹枯斪⑦€是全合一？國(guó)內(nèi)臨床使用腸外營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)如果給予患者腸外營(yíng)養(yǎng)的目的在于維持正常代謝的運(yùn)轉(zhuǎn)，則三大代謝底物都必須 同時(shí) 投給。否則將導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)供給的缺陷如果給予患者腸外營(yíng)養(yǎng)的目的在于維持正常代謝的運(yùn)轉(zhuǎn)，則三大代謝不平衡供給的營(yíng)養(yǎng)缺陷單獨(dú)輸注氨基酸供給能量不足，組織會(huì)將外源性氨基酸經(jīng)耗能的糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖機(jī)體不能儲(chǔ)存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負(fù)擔(dān) 單獨(dú)輸注氨基酸，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗。不

25、平衡供給的營(yíng)養(yǎng)缺陷單獨(dú)輸注氨基酸 單獨(dú)輸注氨基不平衡供給的營(yíng)養(yǎng)缺陷單瓶輸注糖和氨基酸，不給脂肪高糖輸注引起高滲透壓，損傷血管內(nèi)皮高糖輸注導(dǎo)致血糖升高，感染風(fēng)險(xiǎn)大單獨(dú)輸注葡萄糖引起血糖波動(dòng)，影響醫(yī)生的判斷糖與氨基酸沒有充分混和，氨基酸利用效率依然差不平衡供給的營(yíng)養(yǎng)缺陷單瓶輸注糖和氨基酸，不給脂肪脂肪脂肪的作用能量密度高，減少葡萄糖的用量滲透壓低，降低PN輸液體系的滲透壓降低二氧化碳產(chǎn)量，減輕肺功能負(fù)擔(dān)對(duì)血管內(nèi)皮有直接保護(hù)作用提供必需脂肪酸脂肪脂肪的作用不平衡供給的營(yíng)養(yǎng)缺陷單瓶輸注脂肪乳：物理性并發(fā)癥脂肪過快進(jìn)入血管：脂肪顆粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺損傷 加重危重癥患者的呼吸衰竭短時(shí)間內(nèi)大量脂肪

26、氧化：患者發(fā)熱血清甘油三酯高于4.4mmol/L，應(yīng)該慎用脂肪乳劑不平衡供給的營(yíng)養(yǎng)缺陷單瓶輸注脂肪乳：物理性并發(fā)癥脂肪的氧化利用是復(fù)雜的多步驟反應(yīng),其氧化在多個(gè)步驟受到調(diào)節(jié)當(dāng)沒有足夠糖存在時(shí)，輸注的脂肪并不能有效利用患者禁食狀態(tài)下單獨(dú)輸注脂肪乳： 代謝終產(chǎn)物中出現(xiàn)酮體 酮癥 -氧化生成的大量乙酰輔酶A堆積，糖異生加速，導(dǎo)致蛋白分解代謝增強(qiáng)當(dāng)單瓶輸注脂肪乳過快，超過機(jī)體對(duì)脂肪酸的最大氧化利用能力，導(dǎo)致脂肪無法進(jìn)入下游代謝：血脂升高 肝臟、肺脂肪蓄積單瓶輸注脂肪乳：代謝變化單瓶輸注脂肪乳：代謝變化用三通接病人靜脈8-12 hr4-7 hr3-5 hr三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)按不同速率輸入，不易調(diào)節(jié)滴速，需用輸

27、液泵因滲透壓比重不同，三通管的另一端并未達(dá)到充分混合雖然可行，但復(fù)雜、麻煩，臨床不易操作可能有并發(fā)癥軟包裝 糖FATAA單瓶串輸無法達(dá)到真正的全合一用三通接病人靜脈8-12 hr4-7 hr3-5 hr三大營(yíng)Amino AcidsLipidsGlucose腸外營(yíng)養(yǎng)最佳輸注方式全合一單瓶輸注系統(tǒng)全合一系統(tǒng)Amino AcidsLipidsGlucose腸外營(yíng)養(yǎng)最佳“全合一”的概念全合一（ALLINONE，AIO 各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 科學(xué)地混合配制 同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 ) 同時(shí)輸注病人“全合一”的概念全合一（ALLINONE，AIO全合一的優(yōu)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)素達(dá)到最佳利用代謝性并發(fā)癥污染機(jī)會(huì)護(hù)理工作量全

28、合一的優(yōu)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)素達(dá)到最佳利用AIO的滲透壓AIO的滲透壓AIO的滲透壓等滲溶液: 290mosm/l高滲溶液: 340mosm/l低滲溶液: 240mosm/l當(dāng)AIO的滲透壓三倍于等滲壓力時(shí)( 750800mosm/l ), 需經(jīng)中央靜脈輸注。AIO的滲透壓等滲溶液: 290mosm/l經(jīng)外周靜脈輸注短期使用AIO ( 小于等于14天 )AIO的滲透壓小于700800mosm/l經(jīng)中央靜脈輸注長(zhǎng)期使用AIO ( 大于14天 )AIO的滲透壓大于700800mosm/lAIO的滲透壓經(jīng)外周靜脈輸注AIO的滲透壓創(chuàng)傷營(yíng)養(yǎng)-課件卡文 -劃時(shí)代的產(chǎn)品卡文 -劃時(shí)代的產(chǎn)品優(yōu)點(diǎn)預(yù)灌注標(biāo)準(zhǔn)全合一混合液，滿

29、足80%患者腸外營(yíng)養(yǎng)需要最大程度簡(jiǎn)化了操作：無需配制，數(shù)秒即可混合徹底杜絕污染和劑量誤差室溫可貯存24個(gè)月操作人員不需接受專門培訓(xùn)優(yōu)點(diǎn)預(yù)灌注標(biāo)準(zhǔn)全合一混合液，滿足80%患者腸外營(yíng)養(yǎng)需要理論上基本需要量為：葡萄糖2g/kg/day，脂肪100-200g/week。葡萄糖應(yīng)少于4g/kg/day；推薦最大脂肪輸入速度0.15g fat/kg/hr卡文 的糖脂比是43/57。脂肪供能30-60%是公認(rèn)的最佳范圍。卡文 的熱氮比是166.7。對(duì)于輕中度應(yīng)激下的代謝狀態(tài)是非常合適的。高代謝狀態(tài)下病人對(duì)于氮量的需求更高，可以通過個(gè)性化的全合一處方或在卡文的基礎(chǔ)上調(diào)整。輕中度代謝狀態(tài)下氮的需要量為0.1-0

30、.15g/kg/day,高代謝狀態(tài)下氮的需要量為0.2-0.25g/kg/day,卡文的氮量能夠完全滿足40-70公斤體重輕中度代謝狀態(tài)病人的需要。對(duì)于高度代謝狀態(tài)下的病人，卡文可以作為補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，配合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)共同使用。2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心理論上基本需要量為：葡萄糖2g/kg/day，脂肪100-2 卡文的糖脂比 卡文 的糖脂比是43/57。在全合一溶液中脂肪供能的比例在30-60%是公認(rèn)的最佳范圍?？ㄎ牡奶侵日迷谧罴逊秶鷥?nèi)。脂肪可以起到降低整體滲透壓、保護(hù)血管內(nèi)壁、保證全合一營(yíng)養(yǎng)液能夠從周圍靜脈輸注的作用。 卡文的糖脂比 卡文 的糖脂比是43/57。 卡文 的熱氮比合適嗎？

31、卡文 的熱氮比是166.7。對(duì)于輕中度應(yīng)激下的代謝狀態(tài)是非常合適的。高代謝狀態(tài)下病人對(duì)于氮量的需求更高，可以通過個(gè)性化的全合一處方或在卡文的基礎(chǔ)上調(diào)整。 卡文 的熱氮比合適嗎？ 卡文 的熱氮比是 卡文 中的電解質(zhì)含量能夠滿足營(yíng)養(yǎng)的需要嗎？ 可以滿足輕中度代謝下的營(yíng)養(yǎng)需要。人體的電解質(zhì)水平根據(jù)不同的年齡、疾病狀態(tài)和用藥情況在相對(duì)較大的范圍內(nèi)波動(dòng)。無論使用哪種藥物，都必須定期監(jiān)測(cè)血漿電解質(zhì)水平，隨時(shí)增加或減少電解質(zhì)的加入量?？ㄎ?相對(duì)較低的電解質(zhì)含量使得某種電解質(zhì)水平超出正常范圍的可能性減少，為調(diào)整血漿電解質(zhì)水平留有一定的余地。 卡文 中的電解質(zhì)含量能夠滿足營(yíng)養(yǎng)的需要嗎？ 混合后，卡文 中的電解質(zhì)

32、、維生素和微量元素的加入順序 加入順序是1、電解質(zhì) 2、微量元素 3、維生素 在電解質(zhì)加入過程中需要加入鈣和磷的時(shí)候，應(yīng)先加入磷制劑，然后加入其他電解質(zhì)制劑，混勻后再加入鈣制劑。最后加入微量元素和維生素 混合后，卡文 中的電解質(zhì)、維生素和微量元素的供能物質(zhì)葡萄糖 首選 優(yōu)點(diǎn)：能被所有組織細(xì)胞直接利用,有助于蛋白合成,價(jià)格便宜。 缺點(diǎn)：1g葡萄糖產(chǎn)熱4kcal以葡萄糖供能時(shí)需配制高濃度溶液經(jīng)中心靜脈輸入，需加用外源性胰島素，易發(fā)生高滲透壓并發(fā)癥。故對(duì)有器官功能障礙的病人一般認(rèn)為葡萄糖的輸注不應(yīng)超過45mg/kgmin，成人每日葡萄糖供給量應(yīng)少于350400克。2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心供

33、能物質(zhì)葡萄糖 首選 優(yōu)點(diǎn)：能被所有組織細(xì)胞直接利脂肪乳劑 提供必需脂肪酸、脂溶性維生素，參予細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成。臨床上廣泛使用兩類脂肪乳劑： 含1218個(gè)碳原子的長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT） 含810個(gè)碳原子的中鏈甘油三酯（MCT） 2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心脂肪乳劑2022/10/10云南省創(chuàng)傷中心LCT優(yōu)點(diǎn)： 含必需脂肪酸。不足： 需要肉毒堿的參與才能進(jìn)入線粒體內(nèi)氧化供能。 創(chuàng)傷、感染等高代謝狀態(tài)時(shí)，肉毒堿合成減少或從尿中排泄增加，可能引起血漿和組織中的肉毒堿水平下降，從而影響LCT的氧化。2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心LCT優(yōu)點(diǎn)：2022/10/10云南省創(chuàng)傷中心MCT優(yōu)點(diǎn)：水解氧化

34、快而徹底較少沉積在肝臟和脂肪組織中進(jìn)入線粒體不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)易被上皮細(xì)胞結(jié)合的脂蛋白脂酶與肝內(nèi)脂酶水解對(duì)免疫系統(tǒng)影響小改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成不足：不含必需脂肪酸 2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心MCT優(yōu)點(diǎn)：2022/10/10云南省創(chuàng)傷中心MCT/LCT組成： 常按相同重量比（1:1）物理混合使用優(yōu)點(diǎn)： 兼有MCT/LCT優(yōu)點(diǎn) 氧化供能較LCT快 注意事項(xiàng)： 因兩種成分的代謝有相互干擾的作用，應(yīng)用時(shí)應(yīng)減慢輸注速度，以避免MCT優(yōu)先氧化阻礙LCT的利用，增加機(jī)體的代謝負(fù)擔(dān)2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心MCT/LCT組成：2022/10/10云南省創(chuàng)傷中心氨基酸的分類必需氨基酸(E

35、AA):賴氨酸,色氨酸,苯丙氨酸,蛋氨酸, 蘇氨酸,亮氨酸,異亮氨酸,纈氨酸半必需氨基酸:精氨酸,組氨酸非必需氨基酸(NEAA)氨基酸、2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心氨基酸的分類氨基酸、2022/10/10云南省創(chuàng)傷中心就體內(nèi)代謝而言，所有氨基酸都是必需的。 非必需氨基酸對(duì)機(jī)體的重要性并不亞于必需氨基酸此外，某些非必需氨基酸具有特殊的生理功能 條件必需氨基酸：谷氨酰胺、精氨酸等2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心就體內(nèi)代謝而言，所有氨基酸都是必需的。 非必需氨基酸對(duì)機(jī)體的沒有至輕度應(yīng)激(正常/基礎(chǔ)氮需要)中度應(yīng)激(中等氮增加需要)嚴(yán)重應(yīng)激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.

36、0g蛋白質(zhì)0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白質(zhì)0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白質(zhì)熱氮比150-190:1熱氮比150:1熱氮比120-150:1氨基酸的合理供給 2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心沒有至輕度應(yīng)激中度應(yīng)激嚴(yán)重應(yīng)激0.15g氮/(kg.d)0.應(yīng)含有血液中的各種氨基酸，且相互比例應(yīng)適當(dāng)氨基酸的總氮量必需充分滿足機(jī)體的需要溶液中必需含有8種必需氨基酸和二種半必需氨基酸各種氨基酸之間的量符合國(guó)際公認(rèn)模式（雞蛋白模式、人乳模式）。2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心應(yīng)含有血液中的各種氨基酸，且相互比例應(yīng)適當(dāng)2022/10/1最佳的EAA:NEAA比值 必需氨基酸占

37、氨基酸總量維持在40%-45%,機(jī)體才能獲得最好的氮平衡最佳的E/T(必需氨基酸:總氮量)比值 世界公認(rèn)的最佳E/T比值為2.8,它幾乎等同于人體蛋白質(zhì),有利于蛋白質(zhì)的合成2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心最佳的EAA:NEAA比值2022/10/10云南省創(chuàng)傷中心特殊營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用谷氨酰胺谷氨酰胺(Gln)是機(jī)體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等快速生長(zhǎng)細(xì)胞的能量底物，對(duì)蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功起調(diào)節(jié)與促進(jìn)作用2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心特殊營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用谷氨酰胺2022/10/10云南省創(chuàng)傷中創(chuàng)傷、感染應(yīng)激時(shí)血漿Gln降至正常5060%，肌肉Gln降至正常2540，Gln需要量明顯增加，被稱為組織特殊營(yíng)養(yǎng)素(tissue specific nutrient)腸外途徑谷氨酰胺的藥理劑量為0.3g/kg.d (0.30.58g/kg.d)早期足量（藥理劑量）的原則，一般57天2022/10/11云南省創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷、感染應(yīng)激時(shí)血漿Gln降至正常5060%