肝切除術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能的評估

1、肝切除術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能的評估目 錄肝臟儲(chǔ)備功能的概念 評估肝臟儲(chǔ)備功能的目的 評估肝臟儲(chǔ)備功能的主要方法 肝臟儲(chǔ)備功能的評定與肝臟切除安全限量的評估肝臟儲(chǔ)備功能的 概念肝臟儲(chǔ)備功能系指肝臟應(yīng)對生理負(fù)荷增加時(shí)可動(dòng)員的額外代償潛能肝臟在受到損害的病理狀態(tài)下，肝臟儲(chǔ)備功能除了需應(yīng)對機(jī)體代謝、免疫和解毒等功能需求，還需滿足肝臟自身組織修復(fù)和再生的需要評估肝臟儲(chǔ)備功能的目的通過評估肝臟儲(chǔ)備功能，了解患者對不同類型或范圍的肝切除手術(shù)的耐受性，為設(shè)計(jì)和實(shí)施安全手術(shù)提供依據(jù)，以預(yù)防患者手術(shù)后發(fā)生肝臟功能衰竭評估肝臟儲(chǔ)備功能的主要方法肝臟功能定量試驗(yàn) 評估方法肝臟血清生化學(xué)試驗(yàn) 肝臟體積測量肝實(shí)質(zhì)及脈管病變的影

2、像學(xué)評估 綜合評分系統(tǒng) 轉(zhuǎn)氨酶堿性磷酸酶（ALP）和-谷酰胺轉(zhuǎn)肽酶（GGT）膽紅素白蛋白凝血酶原時(shí)間評估肝臟儲(chǔ)備功能的主要方法肝臟血清生化學(xué)試驗(yàn) 肝臟血清生化學(xué)試驗(yàn)有助于對肝臟組織損傷及其程度作出大體的判斷，可作為非肝臟手術(shù)患者術(shù)前肝臟功能代償狀態(tài)的評估方法，但不能作為肝臟手術(shù)前精確評估肝臟儲(chǔ)備功能和預(yù)測手術(shù)后肝臟功能衰竭的可靠指標(biāo)評估肝臟儲(chǔ)備功能的主要方法評估肝臟儲(chǔ)備功能的主要方法Child評分綜合評分系統(tǒng) 評估指標(biāo)評 分1分2分3分白蛋白（g/L）35283528膽紅素（mol/L）34345151 （mg/dl）2233凝血酶原時(shí)間延長（s）04566凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.71.

3、72.32.3腹腔積液無少中等肝性腦病無12度34度 對于肝硬化患者，Child評分可作為預(yù)后評估較可靠的方法評估肝臟儲(chǔ)備功能的主要方法Child A級 肝切除Child B級 肝切除Child C級 不適合任何術(shù)式的肝切除適應(yīng)證慎 重禁忌證評估肝臟儲(chǔ)備功能的主要方法終末期肝病模型（MELD） 評估肝臟儲(chǔ)備功能的主要方法MELD評分被認(rèn)為可替代Child評分來決定終末期肝病患者接受肝移植的先后順序MELD評分=9.6ln（肌酐mg/dl）+ 3.8ln（膽紅素mg/dl）+ 11.2ln（凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）+ 6.4病因（膽汁淤滯性和酒精性肝硬化為0，病毒等其他原因肝硬化為1） 注：

4、結(jié)果取整數(shù)評估肝臟儲(chǔ)備功能的主要方法MELD評分可以用來預(yù)測肝硬化患者肝切除術(shù)后肝臟功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)評估肝臟儲(chǔ)備功能的主要方法MELD評分11分時(shí)，患者術(shù)后出現(xiàn)肝臟功能衰竭幾率很高M(jìn)ELD評分 9分時(shí)，患者術(shù)后肝臟功能衰竭發(fā)生幾率很低術(shù)后35d內(nèi)MELD評分升高，患者出現(xiàn)手術(shù)后肝臟功能衰竭的可能性大大增加 當(dāng)患者M(jìn)ELD評分9分時(shí)實(shí)施肝切除手術(shù)是安全的，術(shù)后1周內(nèi)MELD評分動(dòng)態(tài)變化有助于預(yù)測發(fā)生肝臟功能衰竭的可能性評估肝臟儲(chǔ)備功能的主要方法 吲哚菁綠（ICG）排泄試驗(yàn) 肝臟功能定量試驗(yàn) ICG是一種合成的三羰花青系紅外感光深藍(lán)綠色染料。通常注射以后15min血清中ICG滯留率（ICG R15）

5、或ICG（ICGR max）最大清除率作為量化評估肝臟儲(chǔ)備功能的指標(biāo)評估肝臟儲(chǔ)備功能的主要方法 ICG排泄試驗(yàn)是定量評估肝臟儲(chǔ)備功能較為準(zhǔn)確的方法，但需要注意影響ICG排泄試驗(yàn)準(zhǔn)確性的因素，如肝臟血流異常（門靜脈栓塞和肝內(nèi)動(dòng)靜脈瘺等）、膽紅素水平升高、膽汁排泄障礙或者應(yīng)用血管擴(kuò)張劑等評估肝臟儲(chǔ)備功能的主要方法ICG R1510% 可耐受4個(gè)肝段的大范圍肝切除ICG R15為10%19% 可耐受23個(gè)肝段的大范圍肝切除ICG R15為20%29% 只允許施行單個(gè)肝段切除ICG R15為30%39% 只能施行局限性小量肝切除ICG R1540% 只能施行腫瘤剜除術(shù)評估肝臟儲(chǔ)備功能的主要方法Chil

6、dA級患者 B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查顯示重度肝硬化、脂肪肝、門腔側(cè)支循環(huán)顯著擴(kuò)張、門靜脈向肝血流量減低或呈逆肝血流，提示患者肝臟儲(chǔ)備功能低下，應(yīng)慎重評估其肝臟手術(shù)的安全性肝實(shí)質(zhì)及脈管病變影像學(xué)評估評估肝臟儲(chǔ)備功能的主要方法肝 臟 體 積 測 量評估肝臟儲(chǔ)備功能的主要方法肝臟儲(chǔ)備功能的綜合評定與肝臟切除安全限量的個(gè)體化評估標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積（SLV）指在生理狀態(tài)下每個(gè)成人相對穩(wěn)定的肝臟體積，其大小取決于人體的體表面積SLV (ml) =706.2BSA () +2.4BSA采用DuBois公式計(jì)算BSA () =體質(zhì)量(kg)0.425身高(cm)0.725 0.007184肝臟儲(chǔ)備功能的綜合評

7、定與肝臟切除安全限量的個(gè)體化評估肝臟儲(chǔ)備功能的綜合評定與肝臟切除安全限量的個(gè)體化評估EFLV是指個(gè)體維持肝臟功能充分代償所需要最小功能性肝臟體積 EFLV= SLV肝臟儲(chǔ)備功能的綜合評定與肝臟切除安全限量的個(gè)體化評估根據(jù)已有經(jīng)驗(yàn)推斷，當(dāng)肝實(shí)質(zhì)和肝臟儲(chǔ)備功能正常時(shí)，20%25%；若肝實(shí)質(zhì)有病變且伴肝臟儲(chǔ)備功能降低，則 20%25%，其實(shí)際分值隨肝臟儲(chǔ)備功能的減低而增大肝臟儲(chǔ)備功能的綜合評定與肝臟切除安全限量的個(gè)體化評估剩余功能性肝臟體積（RFLV）不小于EFLV的肝切除是安全的。即安全性肝切除的必要條件是RFLVEFLV= SLV正常肝臟肝硬化肝臟R20%SChild A級Child B級Child C級ICG R1510%10%20%21%30%31%40%40%R40%SR60%SR80%S限量肝切 除腫瘤剜除肝切除禁 忌肝臟儲(chǔ)備功能的綜合評定與肝臟切除安全限量的個(gè)體化評估小 結(jié)肝臟儲(chǔ)備功能的評估是安全開展肝切