呼吸系統(tǒng)筆記4講全呼吸

1、ARDSARDS:急性呼吸窘迫綜合征。1.是一種急性彌漫性能形成肺水腫、肺透明膜的疾病。我國引起ARDS的疾病是：重癥肺炎。外國：胃內(nèi)容物的吸入。2.發(fā)病機(jī)制：肺的血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷。導(dǎo)致肺水腫、肺透明膜3.【臨床表現(xiàn)】于原發(fā)病的72小時(shí)內(nèi)發(fā)生，最早出現(xiàn)呼吸窘迫（加快），然后出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，用吸氧不能改善，沒有任何改變，從而出現(xiàn)頑固性低氧血癥。ARDS最重要的臨床表現(xiàn)：頑固性低氧血癥。呼吸窘迫：型呼衰，發(fā)病機(jī)制：通氣血流比例失調(diào)（吸氧可治療）。（擴(kuò)展：型：肺泡通氣量下降，間質(zhì)性：彌散功能）進(jìn)行性呼吸困難，氧療不能改善：機(jī)制：出現(xiàn)嚴(yán)重的肺內(nèi)分流。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：1）胸片、X線：2）血?dú)夥治?/p>

2、：同支氣管哮喘早期。氧分壓下降，二氧化碳分壓下降，PH值升高。3）肺氧合功能指標(biāo)：氧合指數(shù)，肺功能。氧合指數(shù)=動(dòng)脈血氧分壓/吸入的氧濃度小于300可診斷ARDS治療積極治療原發(fā)病首選治療：呼氣末正壓通氣（PEEP）（擴(kuò)展：支擴(kuò)確診：高分辨CT HRCT）3）入量小于出量，減輕肺水腫的癥狀。多器官功能障礙綜合癥（MODS），系統(tǒng)炎癥反映綜合癥（SIRS）1.心肝唐僧1）最容易引起MODS：冠心病，肝硬化，糖尿病，慢性腎病（心肝唐僧）2）診斷：2個(gè)疾病序貫出現(xiàn)，但不包括原發(fā)病。術(shù)后MODS中較容易和較早受損的器官是肺。診斷MODS：1個(gè)原發(fā)病+至少2個(gè)器官損害。治療：積極治療原發(fā)病。胸腔積液、胸水

3、（3分）1.分類：分5類。滲出性、漏出性、血性、膿性、乳糜性。1）滲出性：最常見。見于：炎癥、感染性疾病和結(jié)締組織病。如結(jié)核性胸膜炎（最常見）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕等。發(fā)病機(jī)制：胸膜通透性增加導(dǎo)致。2）漏出性：見于：心肝腎疾病。如心衰、肝硬化、腎病綜合征。發(fā)病機(jī)制：心衰-胸膜毛細(xì)血管靜水壓的升高導(dǎo)致。肝硬化、腎病綜合癥-血漿膠體滲透壓降低導(dǎo)致。3）血性：屬于漏出液。見于：惡性腫瘤及結(jié)核性疾病。4）膿性：屬于漏出液。見于：嚴(yán)重感染疾病，最常見的是金葡菌感染。5）乳糜性：屬于漏出液。因：淋巴管心導(dǎo)管阻塞所致。見于：胸導(dǎo)管和主動(dòng)脈瘤破裂。（胸導(dǎo)管中含淋巴液，如同牛奶樣，乳糜性）。2.臨床表現(xiàn)最早表

4、現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)呼吸困難。屬于限制性通氣障礙。氣胸也是限制性通氣障礙。小于300ml沒有癥狀。大于500ml有明星的臨床表現(xiàn)、呼吸困難、叩診濁音。體征：患側(cè)的胸廓飽滿，患側(cè)的呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，氣管向健側(cè)移位，呼吸音減弱或消失。語顫減弱。（氣胸同此癥狀）鑒別氣胸：叩診濁音胸腔積液，叩診鼓音氣胸。結(jié)核性胸膜炎的臨床表現(xiàn)：呼吸困難，患側(cè)的胸廓飽滿，患側(cè)的呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，氣管向健側(cè)移位，呼吸音減弱或消失。語顫減弱。區(qū)別：低熱、盜汗、乏力、消瘦（有結(jié)核中毒癥狀）并且出現(xiàn)胸痛。胸痛兩大特點(diǎn)：1）胸水量增加疼痛減輕；2）呼吸時(shí)加重，屏氣時(shí)減輕。干性胸膜炎：出現(xiàn)胸膜摩擦音。3.實(shí)驗(yàn)室檢查（新大綱）首選B超。沒有則選X線

5、。X線：300-500ml可看到肋膈角變鈍 大于500ml可看到弧形改變，拋物線包裹性胸腔積液：不隨體位的改變而改變。在X線下呈D字癥。確診：胸腔穿刺。滲出液與漏出液區(qū)別凡題目出現(xiàn)大于號(hào)的滲出液，凡出現(xiàn)小于號(hào)的漏出液。凡嚴(yán)重感染有關(guān)的滲出液?？荚嚳嫉叫母文I漏出液。滲出液漏出液病因炎癥非炎癥外觀草黃色、血性、混濁無色或淡黃色，清晰透明比重1.0181.018Rivalta試驗(yàn)陽性（可認(rèn)為是大于）陰性（可認(rèn)為是小于）蛋白定量試驗(yàn)30g/L25g/L細(xì)胞計(jì)數(shù)500106/L100106/L細(xì)胞分類各種細(xì)胞增多（中性、淋巴）以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主葡萄糖定量低于血糖水平與血糖相近細(xì)菌學(xué)檢測(cè)可找到病原菌

6、陰性積液/血清總蛋白比值0.50.5積液/血清 LDH比值0.60.6LDH200IU，500IU提示惡性腫瘤或已并發(fā)細(xì)菌感染200IU腺苷脫氫酶ADA大于45結(jié)核性，小于45惡性。乳酸脫氫酶LDH大于200滲出液，小于200漏出液，大于500惡性胸液。診斷病人惡性胸液：ADA小于45；LDH大于500。治療病因治療：對(duì)癥治療。結(jié)核性胸膜炎的治療：呼吸困難、結(jié)核中毒癥狀、胸痛結(jié)核性胸膜炎的治療同時(shí)應(yīng)治療肺結(jié)核。如果出現(xiàn)大量胸腔積液或者全身中毒癥狀，嚴(yán)重可加用潑尼松。單純肺結(jié)核不能用激素。在呼吸系統(tǒng)激素的使用不能常規(guī)用、維持用，長期用。抽液：每周抽取2-3次，每次不超過1000ml，首次不超過7

7、00ml，一次抽液過多易導(dǎo)致急性肺水腫。若抽液后出現(xiàn)大量粉紅色泡沫痰，雙肺濕羅音，說明發(fā)生了急性肺水腫，應(yīng)立即給予吸氧，必要時(shí)機(jī)械通氣。若抽液后出現(xiàn)了頭暈、心悸、面色蒼白，說明發(fā)生了胸膜反映，立即停止抽液，平臥，給予腎上腺素。預(yù)防抽液可預(yù)防胸膜肥厚。激素可預(yù)防胸膜粘連。血胸（考試機(jī)率?。p傷性血胸抽出血為不凝血。因?yàn)樾啬とダw維化作用。進(jìn)行性血胸脈搏加快、血壓降低。診斷：閉式引流每小時(shí)大于200ml，連續(xù)3小時(shí)可診斷進(jìn)行性血胸。紅細(xì)胞：白細(xì)胞=500：1感染性血胸紅細(xì)胞：白細(xì)胞的比例減少（100：1），小于500：1.也就是說白細(xì)胞增多，說明發(fā)生了感染性血胸。比值越小感染越嚴(yán)重。進(jìn)行性血胸要立即

8、開胸探查。膿胸看到“膿”金葡菌最多。常見繼發(fā)于肺部感染。1.急性膿胸縱隔偏向健側(cè)，慢性膿胸的病人縱隔偏向患側(cè)。好車快，壞車慢。2.急性膿胸不開胸，首選胸腔閉式引流。高熱、胸痛、語顫減弱、叩診濁音。3.慢性膿胸治療：必須手術(shù)。首選胸膜纖維板剝除術(shù)或胸廓改型術(shù)。若并發(fā)支擴(kuò)或肺不張，必須在原有手術(shù)基礎(chǔ)上加用病肺切除術(shù)。單純慢性膿胸不用切病肺。病肺切除為了處理并發(fā)癥。氣胸（2-3分）呼吸系統(tǒng)哪個(gè)疾病最易引發(fā)自發(fā)性氣胸？COPD1.分類：3類，閉合性氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸。1）閉合性氣胸：20%，當(dāng)一個(gè)病人肺萎縮面積小于20%無需治療自行吸收，大于20% 出現(xiàn)呼吸困難，穿刺抽氣，無效閉式引流。2）

9、開放性氣胸：定義：與外界相通的氣胸。易造成縱隔在正中與健側(cè)來回?cái)[動(dòng)。治療：變開放為閉合。首選閉式引流。水往低處流，氣往高處走。引流點(diǎn)：水：68肋，氣：第二肋。在肋骨上緣，因?yàn)橄戮売欣唛g神經(jīng)和血管?？v隔擺動(dòng)幅度?。豪吖枪钦?。出現(xiàn)縱隔擺動(dòng) 直接診斷開放性氣胸。張力性氣胸：也稱高壓性氣胸。癥狀最重。肺部大量壓縮，縱隔移位，從而出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能障礙。與開放性氣胸都可以出現(xiàn)縱隔擺動(dòng)，擺動(dòng)處于正中與健側(cè)。只要一個(gè)氣胸病人出現(xiàn)頸靜脈怒張，皮下有氣腫即為張力性氣胸。張力性氣胸最危險(xiǎn)，首選粗針頭穿刺排氣或閉式引流。肋骨骨折1.分類：?jiǎn)胃鶈翁帯⒍喔嗵帯?）單根單處：好發(fā)于47肋，因?yàn)殚L而薄。1-3有肩胛骨，8-10有肋弓，11、12游離。治療：骨折后：固定、止痛防止并發(fā)癥。2）多根多處：典型臨床表現(xiàn)：反常呼吸。吸氣時(shí)胸壁凹陷，呼氣時(shí)胸壁突起吸陷呼突。多根多處肋骨骨折病人，出現(xiàn)眼結(jié)膜充血，頸靜脈怒張、前胸皮膚瘀斑-創(chuàng)傷性窒息。發(fā)病機(jī)制：胸部受擠壓后導(dǎo)致胸內(nèi)壓突然升高所致。胸壁浮動(dòng)，胸廓擠壓征陽性。首選檢查：X線。治療：首選：固定胸壁：小范圍多根多處肋骨骨折選擇：包扎固定，大范圍：牽引固定，錯(cuò)位嚴(yán)重的：內(nèi)固定?？v隔腫瘤（1分）縱隔位置：以