腸易激綜合征醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范方案

1、 腸易激綜合征醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范方案【概念】腸易激綜合征（irritable bowel syndrom，IBS）是一種以長期或反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹，伴排便習(xí)慣和大便性狀異常而目前尚缺乏形態(tài)學(xué)、細(xì)菌學(xué)和生化學(xué)指標(biāo)異常的腸功能障礙性綜合征。 【臨床表現(xiàn)】 1、腹痛或腹部不適感 疼痛性質(zhì)多樣、程度各異，多見于左下腹部，可伴腹脹，進餐后出現(xiàn)，排便后緩解。 2、排便異常 排便次數(shù)3次/日或3次/周。性狀為稀便、水樣便或干硬便，可帶粘液，排便費力或不盡感，也可表現(xiàn)為秘瀉交替。3、腸外癥狀 可有上消化道癥狀如燒心、早飽、惡心、嘔吐等，也可有其他系統(tǒng)癥狀如疲乏、背痛、心悸、呼吸不暢感、尿頻、尿急、性功能

2、障礙等。 4、癥狀特點 起病緩慢，間歇性發(fā)作，不具特異性，癥狀的出現(xiàn)或加重常與精神心理因素或應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)，白天明顯，夜間睡眠后減輕。 【臨床類型】 1、西醫(yī)分類 （1）腹瀉為主型；（2）便秘為主型；（3）混合型：腹瀉便秘?zé)o規(guī)則交替發(fā)作為主。 2、中醫(yī)證型 2.1 肝郁氣滯證 主要癥候：（1）便秘，欲便不暢，便下艱難；（2）胸脅或少腹脹滿竄痛；（3）煩躁易怒；（4）脈弦。次要癥候：（1）腸鳴矢氣；（2）噯氣呃逆，食少納差；（3）后重窘迫；（4）失眠多夢；（5）口苦咽干、或咽部如有物梗阻感。證型確定：具備主癥2項加次癥2項，或主癥第1項加次癥3項。 2.2 肝氣乘脾證 主要癥候：（1）腹痛即瀉，瀉

3、后痛緩（常因惱怒或精神緊張而發(fā)作或加重）；（2）少腹拘急；（3）胸脅脹滿竄痛；（4）脈弦或弦細(xì)。次要癥候：（1）腸鳴矢氣；（2）便下粘液；（3）情志抑郁，善太息；（4）急躁易怒；（5）納呆腹脹。證型確定：具備主癥2項加次癥2項，或主癥第1項加次癥3項。 2.3 脾胃虛弱證 主要癥候：（1）經(jīng)常餐后即瀉，大便時溏時瀉，夾有粘液；（2）食少納差；（3）食后腹脹，脘悶不舒。（4）舌質(zhì)淡，舌體胖有齒痕，苔白；（5）脈細(xì)弱。次要癥候：（1）腹部隱痛喜按；（2）腹脹腸鳴；（3）神疲懶言，肢倦乏力；（4）面色萎黃。證型確定：具備主癥2項加次癥2項，或主癥第1項加次癥3項。 2.4 寒熱夾雜證 主要癥候：（1

4、）腹瀉便秘交替發(fā)作；（2）便下粘凍或夾泡沫；（3）便前腹痛，解便即寬而停停發(fā)作；（4）舌暗紅，苔白膩；（5）脈弦細(xì)或弦滑。次要癥候：（1）腹脹腸鳴；（2）口苦；（3）肛門下墜；（4）排便不爽。證型確定：主癥2項加次癥2項，或主癥3項。 2.5大腸燥熱癥 主要癥候：（1）大便秘積，數(shù)日1行；（2）糞如羊矢，外裹粘液；（3）少腹結(jié)塊，按之脹痛；（4）舌質(zhì)紅，少津苔黃或黃燥苔；（5）脈細(xì)數(shù)。次要癥候：（1）頭暈頭脹；（2）形體消瘦；（3）口干或口臭；（4）失眠、焦慮。證型確定：主癥2項加次癥2項。 【診斷標(biāo)準(zhǔn)】 1 癥狀指標(biāo) 過去1年中至少12周連續(xù)或間斷的腹部不適或疼痛，并符合以下其中兩點可診斷為

5、IBS：（1）排便后緩解；（2）發(fā)作時伴大便次數(shù)改變（3次/d或3次/周）；（3）發(fā)作時伴大便性狀改變。此外輔助指標(biāo)有：（1）大便3次/周；（2）大便3次/d；（3）羊糞樣或塊狀便；（4）糊樣便或水樣便；（5）排便費力；（6）排便緊迫感；（7）排便不盡感；（8）大便中有粘液；（9）腹部脹滿、脹氣；（10）全身神經(jīng)官能癥狀。腹瀉為主型：符合第（2）（4）（6）項中的1項或多項而不伴（1）（3）（5）項。便秘為主型：符合第（1）（3）（5）項中的1項或多項而不伴（2）（4）（6）項?；旌闲停荷鲜鰞尚桶Y狀混雜者。 2 檢查指標(biāo)（用于排除器質(zhì)性病變） （1）一般情況良好，系統(tǒng)檢查僅發(fā)現(xiàn)腹部壓痛；（2）

6、血、尿、便常規(guī)及培養(yǎng)（至少3次）正常，便潛血陰性；（3）肝、膽、胰腺功能及B超正常；（4）甲狀腺功能測定正常；（5）X線鋇餐灌腸檢查無陽性發(fā)現(xiàn)或結(jié)腸有激惹征象；（6）腸鏡檢查示部分患者腸運動亢進，無明顯粘膜異常，組織學(xué)檢查基本正常。 3 注意事項 既應(yīng)避免輕率的診斷，又應(yīng)避免盲目的檢查，一般可按癥狀指標(biāo)診斷并給予試驗治療，但對下列情況應(yīng)注意排除器質(zhì)性病變：（1）年齡在45歲以上者；（2）癥狀在夜間重或影響睡眠者；（3）伴發(fā)熱、貧血、便血、體重減輕明顯、有腸梗阻癥狀者；（4）隨訪中有任何癥狀、體征變異者，均應(yīng)認(rèn)真檢查以排除器質(zhì)性疾病，特別應(yīng)注意排除乳糖酶缺乏癥、甲狀腺功能亢進癥等疾病。療效判定標(biāo)

7、準(zhǔn) 治愈：癥狀全部消失，腸道功能正常，舌、脈象正常，隨診復(fù)查無異常。好轉(zhuǎn)：癥狀好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)減少，糞便性狀接近正?；虮忝販p輕。無效：癥狀無減輕，大便次數(shù)、大便性狀及排便過程異常無改善。 【治療】 1 心理治療 首先告訴患者通過檢查分析已排除器質(zhì)性疾病，而確診為IBS，科學(xué)準(zhǔn)確說明疾病的性質(zhì)和預(yù)后，是一種良性的功能性疾病，經(jīng)過治療調(diào)理是完全可以治愈的，糾正患者曲解的認(rèn)知，達到正確認(rèn)知自己的病情，樹立勝病信心。通過與患者的交流，分析暴露其與IBS發(fā)病有關(guān)的心理機制，阻斷心理因素與臨床癥狀之間的惡性循環(huán)，調(diào)整患者的情緒和行為，建立合理規(guī)律的生活方式，以改善患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量。 2 飲食治療 由

8、于個體對進餐所產(chǎn)生的復(fù)雜反應(yīng)存在差異，患者大腦皮質(zhì)對食物的色、香、味等都能誘發(fā)胃腸道反應(yīng)，因此，應(yīng)建議患者對飲食種類進行認(rèn)真評估，盡量避免能使自己產(chǎn)生胃腸不適的食物。一般應(yīng)避免過量的脂肪及刺激性食物如咖啡、濃茶、酒精等的攝取，對某些食物不耐受明顯者，必須禁食該食物。關(guān)于飲食中纖維素含量問題，應(yīng)根據(jù)病情需要和個體反應(yīng)情況來確定。 3 西藥治療 3.1 解痙劑 （1）鈣離子通道阻滯劑：適用于治療腹瀉為主型或痙攣性便秘的IBS患者，常用的有匹維溴胺，50mg/次，3次/d，飯后口服；還有奧替溴胺，40mg/次，23次/d，口服。（2）多離子通道調(diào)節(jié)劑：此類藥物可直接作用于細(xì)胞膜多離子通道，對平滑肌運

9、動具有雙向調(diào)節(jié)作用，故適用于混合型IBS患者，馬來酸曲美布汀（商品名援生力維、諾為等），100mg/次，3次/d，口服。（3）抗膽堿能藥：選擇性毒蕈堿受體拮抗劑，常用的有顛加片，10mg/次；普魯本辛片，1530mg/次；阿托品片，0.30.6mg/次，均3次/d，口服。毒蕈堿M1受體拮抗劑哌吡氮平（pirezepine），50mg/次，2次/d，口服，M3受體拮抗劑扎非那新已試用于臨床。 3.2 促動力劑：適用于腹脹、脹氣和慢通過型便秘的IBS患者。常用有西沙比利和莫沙比利，均510mg/次，3次/d，口服；最近推薦的新藥有普卡比利、泰佳色羅（Tegaserod），均能促進結(jié)腸運動，治療便秘

10、。 3.3 通便劑 對便秘為主型者可試用容積性瀉劑，如纖維素、康腸爾等。慎用刺激性瀉劑和高滲性瀉劑。3.4 止瀉劑 可用于腹瀉為主型IBS患者。洛哌丁胺，2mg/次，34次/d，口服；復(fù)方苯乙哌啶，2.55.0mg/次，34次/d，口服。 3.5 抗抑郁藥 對伴有精神癥狀或反復(fù)發(fā)作者，可試用小劑量抗抑郁藥，以三環(huán)類較為常用，阿米替林，1025mg/次，24次/d，口服；氟西?。ò賾n解），20mg/次，24次/d，口服。 3.6 內(nèi)臟止痛劑 以下各藥均有降低內(nèi)臟敏感性的作用。（1）生長抑素及其類似物如奧曲肽，100g/次，皮下注射。（2）5-HT4受體阻滯劑：恩丹司瓊（ondansetron）和

11、格尼司瓊（granisetron）（3）5-HT3受體阻滯劑：阿洛司瓊，1mg/次，2次/d，口服（4）阿片樣受體拮抗劑：非多托泰 3.7 胃腸微生態(tài)制劑 適用于伴有腸道菌群失調(diào)的IBS患者。常用藥物有培菲康、普照樂拜爾、金雙歧、麗珠腸樂、整腸生、腸泰口服液、谷參腸安等。 4 中醫(yī)藥治療 4.1 辨癥論治 4.1.1 肝郁氣滯證 治則：疏肝理氣。方藥：六磨湯加味：沉香（后下）、廣木香（后下）、檳榔片、烏藥、枳實、生大黃（后下）、郁金、厚樸；加減：腹痛明顯者加延胡索、白芍；肝郁化熱見口苦咽干者加黃芩、菊花、夏枯草；大便硬結(jié)者加火麻仁、杏仁、桃仁。4.1.2 肝氣乘脾證 治則：抑肝扶脾。方藥：痛瀉

12、要方加味：炒白術(shù)、生白芍、防風(fēng)、炒陳皮、柴胡、煨木香、炒枳殼、制香附、生甘草；加減：腹痛甚者加延胡索、川楝子；噯氣頻繁者加沉香、白蔻仁；泄瀉者加黨參、烏梅、木瓜；腹脹明顯者加檳榔片、枳實、大腹皮；煩躁易怒者加丹皮、梔子；夜寐差者加炒棗仁、夜交藤。 4.1.3 脾胃虛弱證 治則：健脾益氣。方藥：參苓白術(shù)散加減：黨參、炒白術(shù)、茯苓、白芍、山藥、炒扁豆、蓮子、薏苡仁、砂仁、炒陳皮、木香、甘草；加減：久泄不止、中氣不足者加升麻、柴胡、黃芪；脾虛及腎、清晨腹瀉者加補骨脂、肉豆蔻；腹痛喜按、怯寒便溏者加干姜、肉桂；脾虛濕盛者加蒼術(shù)、厚樸、藿香、澤瀉。 4.1.4 寒熱夾雜證 治則：平調(diào)寒熱，益氣溫中。方藥

13、：烏梅丸加減：烏梅、黃連、黃柏、川椒、炙附片、炮姜、黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、白芍、甘草。加減：少腹冷痛者去黃連，加小茴香、荔枝核；胃脘灼熱、口苦者去川椒、炮姜、附子，加梔子、吳茱萸；大便粘膩不爽、里急后重者加檳榔片、厚樸、山楂炭。 4.1.5 大腸燥熱證 治則：泄熱清腸，潤腸通便。方藥：麻子仁丸加減：生大黃（后下）、火麻仁、杏仁、白芍、枳實、白蜜（沖服）、北沙參、麥冬、當(dāng)歸；加減：便秘重者加玄參、生地、生首烏；腹痛明顯者加延胡索，原方重用白芍。4.2 中成藥治療（1）補脾益腸丸 69g/次，3次/d，適于脾腎兩虛所致的慢性泄瀉。（2）麻仁丸 69g/次，2次/d，適于腸胃燥熱，便秘之實癥。（3）麻仁潤腸丸 6g/次，3次/d，適用于虛人便秘。（4）四神丸 9g/次，12次/d，適用于脾腎虛寒之久瀉、五更泄瀉。（5）便秘通 1支/次，2次/d，適用于虛人便秘。（6）腸胃適 46粒/次，4次/d，適用于以濕熱型腹瀉為主者。（7）谷參腸安 24粒/