心律失常第一講課件

1、 心 律 失 常 Cardiac arrhythmia武漢科技大學(xué)附屬武鋼總醫(yī)院內(nèi)科教研室鄧建麗第一節(jié)：概述心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由負(fù)責(zé)正常沖動(dòng) 形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成。它 分為竇房結(jié)，結(jié)間束，房室結(jié)， 希氏束，左、右束支以及浦氏纖 維網(wǎng)等幾個(gè)部分。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖自律性興奮性傳導(dǎo)性 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的生理傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支配與血供傳導(dǎo)系統(tǒng)受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配竇房結(jié)由竇房結(jié)動(dòng)脈供血，60%來(lái)源于右冠狀動(dòng)脈，40%來(lái)源于左冠回旋支房室結(jié)動(dòng)脈80%來(lái)于右冠狀動(dòng)脈，20%來(lái)源于左冠狀動(dòng)脈按發(fā)生時(shí)心率快慢分類 快速心律失常 緩慢性心律失常按心律失常發(fā)生原理分類 沖動(dòng)形成異常 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 心

2、律失常的分類 1.沖動(dòng)形成異常 （1）竇性異常：竇速；竇緩；竇性心律不齊；竇性停搏 （2）異位心律：1）主動(dòng)：期前收縮；陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速； 撲動(dòng)；顫動(dòng) 2）被動(dòng)：逸搏；逸搏心律 2.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 （1）生理性：干擾與房室分離 （2）病理性：各部位傳導(dǎo)阻滯（包括 竇房、房?jī)?nèi)、 房室、室內(nèi)） （3）房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征期前收縮房性期前收縮交界性期前收縮室性期前收縮心動(dòng)過(guò)速（tachycardia）竇性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速交界性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT， AVRT）室性心動(dòng)過(guò)速撲動(dòng)與顫動(dòng)心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)心律失常的原因器質(zhì)性心臟病電解質(zhì)紊亂藥物中毒心臟以外的疾病自主神經(jīng)異常心律失常

3、的發(fā)生機(jī)制1.沖動(dòng)形成異常 （1）異常自律性： 自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變、心肌 缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物等均可 導(dǎo)致異常自律性。 特點(diǎn)：快速起搏不能誘發(fā)和終止2.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：（1）折返為快速性心律失常最常見(jiàn)的發(fā)生機(jī)制。特點(diǎn)：快速起搏能誘發(fā)和終止折返性心律失常。（2）房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征（3）傳導(dǎo)障礙由于生理性不應(yīng)期所引 起，可行成生理性阻滯或干擾現(xiàn)象。 由于非生理性不應(yīng)期所引起者， 稱病理性傳導(dǎo)障礙心律失常的癥狀主要取決于：心率心律基礎(chǔ)心臟病心律失常類型心律失常的臨床表現(xiàn)： 輕癥：心悸不適 重癥：顯著血液動(dòng)力學(xué)紊亂，伴昏 厥、虛脫、休克或發(fā)展為猝 死（主要室顫）。 血液動(dòng)力學(xué)障礙程度取

4、決于心 臟是否有器質(zhì)性病變及其功能 狀態(tài)及心律失常的性質(zhì)。心律失常的診斷(一) 病史(二) 體檢(三)輔助檢查 1.心電圖（ECG） 2.Halter心電圖 3.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖 4.食管心電圖 5.信號(hào)平均技術(shù)（檢測(cè)心室晚電位） 6.心內(nèi)電生理檢查 應(yīng)用 程序電刺激和快 速心房或心室起搏心律失常的治療病因治療藥物治療電復(fù)律、除顫手術(shù)RFCA起搏器其它有抗心律失常作用的藥物洋地黃ATPMgSO4KCl竇性心律及竇性心律失常正常竇性心律竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心律不齊竇性停搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征*正常竇性心律*第二節(jié)：竇性心律失常(一）竇性心動(dòng)過(guò)速 1.心電圖診斷：竇性心率大于100次/分 2.臨

5、床意義 ： 生理性:飲茶、飲酒、體力活動(dòng)、情緒激動(dòng) 病理性:繼發(fā)性多見(jiàn)（如發(fā)熱、甲亢、貧 血、心衰等）。 治療原發(fā)病，去除誘因，可用-受體阻制劑。*竇性心動(dòng)過(guò)速* 1. 竇性心動(dòng)過(guò)速治療尋找并去除引起的原因首選受體阻滯劑( C）若需迅速控制 心率，可選用靜脈制劑維拉帕米或地爾硫卓(a C） （二）竇性心動(dòng)過(guò)緩 1.心電圖診斷：竇性心率小于60次/分,常伴 有竇性心律不齊。 2.臨床意義 ：可見(jiàn)于健康人，運(yùn)動(dòng)員等 病理性：顱內(nèi)疾患、甲減、藥物、竇房結(jié) 病變等 治療：無(wú)癥狀者-不需治療。 治療原發(fā)病，去除誘因，有癥狀者可 用阿托品，麻黃素及異丙腎上腺素， 必要時(shí)起搏治療。*竇性心動(dòng)過(guò)緩*期前收縮定

6、義： 起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的激動(dòng)基本特點(diǎn)： （1）基本節(jié)律 （2）提前搏動(dòng) （3）代償間歇 （一）室性期前收縮（室性早搏）1.病因：生理性：正常人，飲茶、飲酒、 過(guò)勞、激動(dòng)等 病理性：各種心臟病患者、缺氧、手術(shù)、 藥物電解質(zhì)紊亂等。2.臨床表現(xiàn)：心悸、低血壓及心絞痛等。 偶有暈厥。 聽(tīng)診：室早的第二心音減低，僅能聽(tīng)到s1。3.心電圖：早搏波：QRS波群，提早出現(xiàn)，寬大畸 形,時(shí)限0.12秒T波與QRS波群的方向相反P波：早搏的QRS波群前無(wú)與其相關(guān)的P波,其后少有逆行的P波代償間歇：完全性室性早搏-二聯(lián)律室性早搏-二聯(lián)律室性早搏室性期前收縮的處理（1）無(wú)器質(zhì)性心臟病室性期前收縮

7、的治療 一般無(wú)需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主，包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂因素，治療以受體阻滯劑為主室性期前收縮的處理（2）需要緊急處理的室性期前收縮：急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時(shí)內(nèi) 1. 頻發(fā)室性期前收縮（每分鐘超過(guò)5次） 2. 多源室性期前收縮 3. 成對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮 4. 室性期前收縮落在前一個(gè)心搏的T波上 （R on T）室性期前收縮的處理（3） 慢性器質(zhì)性心臟病 治療基礎(chǔ)疾病 -受體阻滯劑 乙胺碘呋酮急性心肌缺血 改善缺血狀況 首選利多卡因 無(wú)效則改用-受體阻滯劑 或其它抗心律失常藥物（二）房性早搏早搏波： P波形態(tài)與竇性P波

8、不同，偶可呈逆行型P-R間期：多正常，可延長(zhǎng)(房室干擾)，偶可短于0.12秒QRS波群：P波后繼的QRS波群時(shí)間、形態(tài)正?；虺适覂?nèi)差異性傳導(dǎo)，P波后可無(wú)QRS波群，稱為未下傳的房早代償間歇：多不完全性房性早搏二聯(lián)律2.房性期前收縮治療無(wú)器質(zhì)性心臟病者，只需去除誘發(fā)因素 癥狀十分明顯者可考慮使用受體阻滯劑伴有缺血或心衰者，隨著原發(fā)因素的控制往往能夠好轉(zhuǎn)，而不主張長(zhǎng)期用抗心律失常藥物治療（三）交界性早搏早搏波：QRS波群，形態(tài)多正?；虺适覂?nèi)差異性傳導(dǎo)P波：逆行性P，與QRS波群關(guān)系不定，QRS波群之前，PR間期0.12，或與竇性PR間期相差較大QRS波群之后(RP、間期0.20秒)QRS波群之中（埋沒(méi)），不易辨認(rèn)3.代償間歇：完全性交