急性胰腺炎指南課件

1、中國(guó)急性胰腺炎診治指南1中國(guó)急性胰腺炎診治指南1有關(guān)AP的術(shù)語(yǔ)和定義 臨床術(shù)語(yǔ)急性胰腺炎(AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性，20-30患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)?？傮w病死率為5-10。2有關(guān)AP的術(shù)語(yǔ)和定義 臨床術(shù)語(yǔ)急性胰腺炎(AP)是指多種輕度急性胰腺炎( MAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥，通常1-2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低中度急性胰腺炎（MSAP）：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，伴有一過(guò)性的器官功能衰竭（48h內(nèi)自行恢復(fù)），或伴有局部全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器

2、官功能衰竭（48h內(nèi)不能自行恢復(fù)）。3輕度急性胰腺炎( MAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改重度急性胰腺炎(SAP) 具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48h以上，不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎功能衰竭，可累計(jì)一個(gè)或多個(gè)臟器）。SAP病死率較高，36%-50%新版指南不再使用“FAP-暴發(fā)性胰腺炎”概念4重度急性胰腺炎(SAP) 具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改間質(zhì)水腫性胰腺炎：大多數(shù)AP患者由于炎性水腫引起彌漫性胰腺腫大。CT表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，但胰周脂肪間隙模糊，也可伴有胰周積液壞死性胰腺炎：5%-10%的AP患者伴有胰腺實(shí)質(zhì)壞死或胰周組織壞死，

3、或二者兼有。早期增強(qiáng)CT有可能低估胰腺及胰周壞死程度，起病1周之后的增強(qiáng)CT更有價(jià)值，胰腺實(shí)質(zhì)壞死為表現(xiàn)無(wú)增強(qiáng)區(qū)域。有關(guān)AP的術(shù)語(yǔ)和定義 影像學(xué)術(shù)語(yǔ)（新增）5有關(guān)AP的術(shù)語(yǔ)和定義 影像學(xué)術(shù)語(yǔ)（新增）51.急性液體積聚2.急性壞死物聚集（新增）3.胰腺假性囊腫4.胰腺膿腫5.包裹性壞死（新增）有關(guān)AP的術(shù)語(yǔ)和定義 其他術(shù)語(yǔ)6有關(guān)AP的術(shù)語(yǔ)和定義 其他術(shù)語(yǔ)6AP 病因常見(jiàn)病因：膽石癥（包括膽道微結(jié)石），乙醇，高脂血癥（三酰甘油 11.30mmHg）。其他病因：壺腹乳頭括約肌功能不良，藥物和毒物，逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）后，十二指腸乳頭旁憩室，外傷性，高鈣血癥，腹部手術(shù)后，胰腺分裂，壺腹周?chē)?/p>

4、，胰腺癌，血管炎，感染性，自身免疫性，1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。特發(fā)性：經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者。7AP 病因常見(jiàn)病因：膽石癥（包括膽道微結(jié)石），乙醇，高脂血癥 腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射。體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。局部并發(fā)癥全身并發(fā)癥：器官功能衰竭、SIRS、全身感染、IAH和ACS、胰性腦病AP診斷流程-臨床表現(xiàn)8 全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）心率90次/分體溫38 ，或36WBC 12X109 /L，或 4X109 /L呼吸頻率20次/分，或pCO2 32mmHg 以上符合2項(xiàng)或以

5、上，可診斷SIRS9全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）心率90次/分9 1. 血清酶學(xué)檢查： 強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶的臨床意義，尿淀粉酶僅作參考。 血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性。 血清淀粉酶持續(xù)增高要注意病情反復(fù)、并發(fā)假性 囊腫或膿腫。 血清脂肪酶活性測(cè)定具有重要臨床意義，尤其 當(dāng)血清淀粉酶已經(jīng)下降至正常時(shí) 血清淀粉酶活性增高，有互補(bǔ)作用。AP診斷流程-輔助檢查10AP診斷流程-輔助檢查10 2. 血清標(biāo)志物： 推薦使用C反應(yīng)蛋白（CRP），發(fā)病72 h后CRP150 mgL提示胰腺組織壞死。 動(dòng)態(tài)測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6水平,增高提示預(yù)后不良。 血清淀粉樣蛋白升高對(duì)AP診斷也有一定價(jià)值。AP診斷流程

6、-輔助檢查11AP診斷流程-輔助檢查11 在發(fā)病初期24-48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無(wú)膽道疾病，但受AP時(shí)胃腸道積氣的影響，對(duì)AP不能做出準(zhǔn)確判斷。 推薦CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。且發(fā)病一周左右的增強(qiáng)CT診斷價(jià)值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死范圍。 隨訪：每周一次。四、AP診斷流程輔助檢查AP診斷流程-影像學(xué)12 四、AP診斷流程輔助檢查AP診斷流程-影評(píng)估指標(biāo)Ranson評(píng)分APACHE II評(píng)分床邊指數(shù)（BISAP）評(píng)分修正的CT嚴(yán)重度指數(shù)（MCTSI）Marshall評(píng)分13評(píng)估指標(biāo)Ranson評(píng)分13 臨床上符合以下項(xiàng)特征中的項(xiàng)，即可

7、診斷:與符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、強(qiáng)烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少倍以上正常上限值增強(qiáng)或腹部超聲呈影像學(xué)改變。四、AP診斷流程的診斷體系（新增）AP 診斷標(biāo)準(zhǔn)14 四、AP診斷流程的診斷體系（新增）AP 診斷AP的診斷流程中上腹痛、壓痛血淀粉酶測(cè)定增高正常 動(dòng)態(tài)測(cè)定增高 AP初步建立評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估、增強(qiáng)CT病因論斷嚴(yán)重度評(píng)估MAPSAPMASP血液生化、B超15AP的診斷流程中上腹痛、壓痛血淀粉酶測(cè)定增高正常 動(dòng)態(tài)測(cè)定增 五、AP臨床處理流程16 五、AP臨床處理流程16AP處理原則發(fā)病初期的處理臟器功能的維護(hù)（新增）抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持抗

8、生素的應(yīng)用AP（膽源性）的內(nèi)鏡治療局部并發(fā)癥的處理全身并發(fā)癥的處理中醫(yī)中藥手術(shù)治療17AP處理原則發(fā)病初期的處理17發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù) 糾正水、電解質(zhì)紊亂 支持治療 防止局部及全身并發(fā)癥18發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù) 糾正水、電解質(zhì)紊亂18早期液體復(fù)蘇。一經(jīng)診斷立即開(kāi)始進(jìn)行控制性液體復(fù)蘇，主要分為快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布個(gè)階段，必要時(shí)使用血管活性藥物。補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。輸液種類(lèi)包括膠體物質(zhì)、.NaCl溶液和平衡液。擴(kuò)容時(shí)注意晶體與膠體的比例，并及時(shí)補(bǔ)充微量元素和維生素。保護(hù)肺、腎、肝、腸等臟器功能。臟器功能的維護(hù) 19早期液體復(fù)蘇。一經(jīng)診斷立即開(kāi)始進(jìn)行控制性液體復(fù)蘇，主

9、要分為快抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用 生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物(奧曲肽)可以通過(guò)直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對(duì)于預(yù)防術(shù)后胰腺炎也有積極作用。 質(zhì)子泵抑制劑可通過(guò)抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。 蛋白酶抑制劑（加貝脂、烏司他?。┠軌驈V泛一致與發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少并發(fā)癥，主張蛋白酶抑制劑早期、足量應(yīng)用。20抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用 生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物(奧曲肽輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營(yíng)養(yǎng)，腸道功能稍恢復(fù)后早期考慮實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。將鼻飼管放置T

10、reitz韌帶以下開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能量密度為4.187J/ml，如能耐受則逐步加量。應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酚胺制劑。營(yíng)養(yǎng)支持21輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)對(duì)于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對(duì)于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過(guò)血胰屏障等三大原則。推薦有胰腺壞死者使用碳青霉烯類(lèi)抗生素?？股氐膽?yīng)用22對(duì)于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素?？股氐膽?yīng)用碳青霉烯類(lèi)抗生素。青霉素+B-內(nèi)酰胺酶抑制劑第三代頭

11、孢+抗厭氧菌喹諾酮+抗厭氧菌 療程為7 14 d抗生素的應(yīng)用推薦方案23碳青霉烯類(lèi)抗生素?？股氐膽?yīng)用推薦方案23膽源型胰腺炎的內(nèi)鏡治療 對(duì)于懷疑或已經(jīng)證實(shí)為膽源性者，如果符合重癥指標(biāo)，和/或有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是MAP、但在保守治療中病情惡化的：ERCP下行鼻膽管引流術(shù)十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)（ EST）24膽源型胰腺炎的內(nèi)鏡治療 對(duì)于懷疑或已經(jīng)證實(shí)為膽源性者，局部并發(fā)癥的處理 大多數(shù)APFC和ANC可在 發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行消失，無(wú)需干預(yù)，僅在合并感染時(shí)才有穿刺引流指證。建議有條件的單位開(kāi)展內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)（假性囊腫大于6cm）或內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)。25局部并發(fā)癥的處理 25 全身并發(fā)癥的處理 發(fā)生SIRS時(shí)應(yīng)盡早應(yīng)用烏司他汀或糖皮質(zhì)激素持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），推薦早期應(yīng)用菌血癥或膿毒癥應(yīng)根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素，要由廣譜抗生素過(guò)渡至使用窄譜抗生素，足量足療程。SAP合并ACS患者可行開(kāi)腹減壓術(shù)等。26 全身并發(fā)癥的處理 發(fā)生SIRS時(shí)應(yīng)盡早應(yīng)用烏司他汀或糖皮中醫(yī)中