失血性休克液體復蘇

1、關(guān)于失血性休克液體復蘇第1頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三一休克的本質(zhì)休克（shock）是機體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損的病理過程。它是一個由多病因引起的綜合征。為一個序慣性事件，是一個從亞臨床階段的組織灌注不足向MODS或MOF發(fā)展的連續(xù)過程。第2頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三維持有效循環(huán)的三個要素： 充足的血容量 足夠的心排出量 適宜的外周血管阻力第3頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三休克認識的變化但在相當長的一段時期里，提升血壓被作為休克治療的主要目標，為此常常大量使用升壓藥物，第

2、4頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三休克認識的變化近年來，國際上創(chuàng)傷調(diào)查組基于多個系統(tǒng)回顧研究發(fā)現(xiàn)：創(chuàng)傷失血性休克患者，手術(shù)止血前，大量補充膠體或晶體液維持血壓可能是有害的。這對原有提出的“以早期液體復蘇提升血壓、維持組織灌注、預(yù)防休克及其并發(fā)癥發(fā)生”的原則提出了挑戰(zhàn)。第5頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三休克認識的變化隨著對失血性休克病理生理過程的深入研究，Bickell、Capone等通過大量的動物及臨床實驗發(fā)現(xiàn)對于有活動性出血的創(chuàng)傷失血性休克，快速、大量的補液可能會嚴重擾亂機體對失血的代償機制，并加速機體內(nèi)環(huán)境的惡化。第6頁，共53頁，20

3、22年，5月20日，20點13分，星期三大量快速液體復蘇可增加血液丟失稀釋性凝血功能障礙、減少組織氧供代謝性酸中毒大量快速補液影響血管收縮反應(yīng)，造成血栓移位于是就提出早期的限制性液體復蘇的概念，即在活動性出血控制前應(yīng)限制液體復蘇。第7頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三限制性液體復蘇概述限制性液體復蘇亦稱低血壓性液體復蘇或延遲液體復蘇，是指機體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血性休克時，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持在一個較低水平的范圍內(nèi)，直至徹底止血。第8頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三限制性液體復蘇概述其目的是尋求一個復蘇平衡點，在此既可通過

4、液體復蘇適當?shù)鼗謴徒M織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境。第9頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三來自不同動物實驗和臨床研究均表明，有活動性出血的情況下，在徹底止血前快速大量的液體復蘇可造成失血加速、不易形成凝血塊或使已形成的凝血塊脫落、血液過度稀釋和加重酸中毒等不良后果；限制性液體復蘇概述第10頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三限制性液體復蘇概述而早期限制性液體復蘇使機體維持較低水平的血壓，可減少出血量，維持低血壓在適當?shù)乃角铱蓽p輕酸中毒，避免過分擾亂機體一系列的代償機制和內(nèi)環(huán)境，從而改善預(yù)后，提高早期存活率。第11頁，共

5、53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三輸液量與出血量、存活時間及對各器官功能的有什么關(guān)系？第12頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三Sakies等在綿羊未控制的肺血管出血模型中，立即以乳酸林格氏液（30 ml/kg）在10分鐘內(nèi)將血壓恢復至正常水平，如果血壓不恢復正常，重復此方案；另一組不補液。 觀察結(jié)果如下：第13頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三此表說明出血后立即使血壓恢復至正常是不利的。分組出血量出血速度(20min)停止時間立即復蘇34941525ml9033ml/min4811min限制補液1594689 ml4622ml/

6、min299min第14頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三Abu-Hatoum等運用標準大鼠脾臟損傷未控制出血的失血性休克模型，研究輸液量與出血量、存活時間的關(guān)系補液方式 失血量 存活時間不補液 27.06.7% 160.729.7minRL-35ml/kg.h 29.04.1% 233.56.5minRL-70ml/kg.h 50.23.1% 207.617minRL-105ml/kg.h 62.77.1% 15826min第15頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三在這之后Capone 等進行了更深入的研究：Capone等采有活動性出血的大鼠失血

7、性休克模型 存 活 時 間 分組 樣本量 90min 150min 72h未獲治療 10 6 0 0院外未治療，院內(nèi)大量補液 10 5 1 1院前開始，MAP50mmHg 10 10 8 6院前開始，MAP80mmHg 10 2 2 0第16頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三對腦組織的影響： Carrillo等 通過有活動性出血的大鼠失血性休克模型發(fā)現(xiàn)：大鼠失血后通過限制性輸液維持MAP在6.7kpa水平60min并不會損害其認知能力（與正常的大鼠相比）；觀察10d后，對這些大鼠大腦中5個最晚受損區(qū)域的病理檢查，未發(fā)現(xiàn)任何缺血性改變；這些資料說明適當?shù)南拗菩砸后w復蘇并不

8、會損害腦組織。第17頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三Novak等通過有活動性出血和顱腦損傷的豬失血性休克模型 ，研究者隨機地將動物分成標準液體復蘇組、延遲復蘇組，復蘇液體為乳酸林格氏液，70min后發(fā)現(xiàn)出血量、顱內(nèi)壓和腦組織病變范圍以標準液體復蘇組為甚，因而，研究者認為，手術(shù)前限制性液體復蘇與快速大量輸液相比，可減少繼發(fā)性的腦組織損害。第18頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三對肝腎功能的影響： Haizlip等 創(chuàng)建了一個中度失血性休克的大鼠模型，限制性液體復蘇組、未復蘇組和快速在量液體復蘇組的存活大鼠，在7d后的血清膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮

9、、肌酐等水平測定及各臟器病理檢查中并無任何統(tǒng)計學差異。第19頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三對免疫系統(tǒng)的影響 Knoferl等根據(jù)創(chuàng)傷出血后不同的液體復蘇速度，將小鼠隨機地分成4組，即對照組（假手術(shù)組）、快速輸液組、中速輸液組和慢速輸液組，于傷后4h和4d時各處死一批小鼠，采集腹腔巨噬細胞、全血和脾臟標本，通過測定血漿IL-6水平、腹腔和脾巨噬細胞培養(yǎng)上清液中的IL-1、IL-6水平來評價小鼠的免疫功能。第20頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三結(jié)果顯示：出血性創(chuàng)傷后慢速液體復蘇，可使細胞介導的免疫抑制快速恢復，而快速液體復蘇將產(chǎn)生持續(xù)的免疫抑制

10、；其準確機理尚不清楚，可能由于創(chuàng)傷出血后慢性液體輸注能逐漸地建立循環(huán)，從而減少再灌注時活性氧成分的產(chǎn)生，改善免疫反應(yīng)和心血管系統(tǒng)功能。第21頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三目前這方面的研究并不多見，尤其是缺乏對創(chuàng)傷病人的前瞻性臨床研究，因此，對限制性液體復蘇是否具有免疫調(diào)理作用尚需進一步探討。第22頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三由上可見，對于有活動性出血的失血性休克病人，徹底止血前給予限制性液體復蘇，既可減少出血量，減輕酸中毒，避免過分擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境，又可在一定程度上改善休克期組織臟器的灌注和氧供及減少創(chuàng)傷后期的并發(fā)癥；并可能具

11、有一定的免疫調(diào)理作用，能促使受損的免疫功能有較快的恢復。第23頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三2006年9月2010年10月年，貴陽某急診創(chuàng)傷外科收治的220例未控制出血的創(chuàng)傷失血性休克患者分為常規(guī)組收縮壓要求值 90-135mmHg，限制組收縮壓要求值 70-90mmHg 。比較兩組患者低體溫發(fā)生率 MODS發(fā)生率 DIC發(fā)生率 腎功能障礙發(fā)生率 病死率影響。觀察結(jié)果如下：第24頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三兩組患者低體溫發(fā)生率 MODS發(fā)生率 DIC發(fā)生率 腎功能障礙發(fā)生率 病死率的比較（%）組別 低體溫發(fā)生率 MODS發(fā)生率 DIC發(fā)

12、生率 腎功能障礙發(fā)生率 病死率常規(guī)組 22.5 25.83 10.83 9.7 8.33限制組 11.0 10.00 5.00 8.0 4.00第25頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三 液體復蘇的標準第26頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三收縮壓低血容量休克復蘇指南指出對出血未控制的出血性休克患者，應(yīng)早期采取控制性復蘇，收縮壓維持在8090mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血。第27頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三平均動脈壓(MAP) MAP 5060mmHg作為指導補液量和速度的標準，可能比較適宜于大多數(shù)較年

13、輕的出血性休克病人，但不適宜于高血壓患者和老年患者。第28頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三乳 酸 血清乳酸水平是組織氧供和氧需求失衡的間接反應(yīng)，大致能反映低灌注和休克的嚴重程度。第29頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三Abramson等 分析了76例復蘇終點的病人資料，發(fā)現(xiàn)如以血清中乳酸2mmol/L為標準，則血清乳酸含量在24小時內(nèi)恢復正常的病人全部存活；2448小時內(nèi)恢復正常的病人中有78%存活；48小時后恢復正常的病人只有14%存活。第30頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三Manikis等 認為，糾正血清乳酸的時間

14、對于病人的存活至關(guān)重要，24小時的乳酸水平與器官功能衰竭密切相關(guān)。血清乳酸水平，尤其是其恢復正常的時間，似乎是合適的復蘇終點。第31頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三堿缺失 堿缺失大致可反映全身組織的酸中毒情況。Davis 在豬失血性休克模型中證實，堿缺失不僅與休克時血流動力學和組織灌注的變化密切相關(guān)，還與復蘇時這些指標的變化相關(guān)，堿缺失能準確反映休克的嚴重程度和復蘇的程度第32頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三Davis等 分析了674例創(chuàng)傷休克病人的動脈血氣資料，發(fā)現(xiàn)存活者與死亡者之間，堿缺失在各時相點均有顯著差別。復蘇后堿缺失仍6的病人，成

15、人呼吸窘迫綜合征、多器官衰竭的發(fā)生率和死亡率均顯著增加。說明堿缺失較pH更能反映休克后復蘇對酸中毒的堿輕程度，因此，許多研究者將正常的堿缺失作為復蘇的終點。第33頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三胃粘膜內(nèi)pH 胃粘膜是休克時首先受影響、復蘇后最后恢復組織灌注的部位 。胃粘膜內(nèi)pH(pHi)可用來反映總的內(nèi)臟血管床的灌注情況。第34頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三Roumen等 發(fā)現(xiàn)，15例創(chuàng)傷病人中，8例在入院后48小時內(nèi)1次或多次出現(xiàn)pHi7.32，其中3例有嚴重的并發(fā)癥，2例因此死亡。PHi正常的病人無并發(fā)癥。Chang等 比較了20例多發(fā)

16、傷病人入院后24小時內(nèi)pHi、乳酸、堿缺失和全身氧運輸指標的變化，發(fā)現(xiàn)pHi與全身血流動力學、全身氧運輸指標以及與堿缺失、乳酸之間關(guān)系甚微，第35頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三復蘇時pHi隨時間的變化很重要，入院時pHi7.32且24小時內(nèi)未糾正的病人，器官功能不全的發(fā)生率和死亡率比pHi已糾正的病人為高。由此認為pHi 作為一個局部組織灌注的指標，是嚴重創(chuàng)傷后一個重要的復蘇終點，可用來發(fā)現(xiàn)全身氧供正常但仍需復蘇的病人。第36頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三 總 結(jié) 限制性液體復蘇是“革命性”概念，但對它的研究和認識仍比較膚淺。諸如對微循環(huán)

17、灌注、臟器功能、體液內(nèi)穩(wěn)態(tài)、神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)、細胞和分子生物學、能量利用和代謝、免疫和細胞因子的激活，乃至細菌易位等方面均需進行深入研究。第37頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三無論在平時還是戰(zhàn)時, 創(chuàng)傷失血性休克( 英文全稱 HTS) 都是一種常見的臨床危急綜合征。全球每年的創(chuàng)傷約有 20% 因創(chuàng)傷未能得到及時的救治而死亡 。傳統(tǒng)對創(chuàng)傷失血性休克的治療, 多認為應(yīng)該積極進行快速、大量的液體復蘇,迅速恢復有效循環(huán)血容量。第38頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三但該復蘇方案多以出血已控制的休克模型為基礎(chǔ), 在院前出血未控制的情況下,早期大量輸液可以使

18、凝血因子稀釋, 破壞已經(jīng)形成的血栓,從而加重出血, 甚至增加死亡率和并發(fā)癥。第39頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三因此近年來, 國內(nèi)外對此開展了一系列研究,提出了限制性液體復蘇的新概念 。限制性液體復蘇亦稱低血壓性液體復蘇或延遲復蘇, 是指機體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血休克時, 通過控制液體輸注的速度,使機體血壓維持一個較低水平的范圍內(nèi), 直至徹底止血。第40頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三目前關(guān)于限制性液體復蘇的基礎(chǔ)研究比較深入, 多項研究證實:早期限制性液體復蘇使機體維持較低水平的血壓, 可減少出血量, 減輕酸中毒, 避免過分擾亂機體一系

19、列的代償機制和內(nèi)環(huán)境, 改善預(yù)后, 可減少創(chuàng)傷后各種并發(fā)癥的發(fā)生,從而減少了后期病死率 。第41頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三復蘇液體選擇復蘇治療時選擇晶體還是膠體之爭已持續(xù) 30多年, 但基本觀點沒有改變,主張晶體液復蘇的理由是費用低, 能糾正脫水和低鈉血癥,擴充細胞外液的數(shù)量, 有良好的腎功能保護作用, 一般無不良作用;第42頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三反對理由是晶體液擴容效果差, 半衰期短,需大量輸液, 可能引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分過度稀釋, 增加肺水腫、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。第43頁，共53頁，2022年，5月

20、20日，20點13分，星期三贊成膠體液的理由是膠體在血管內(nèi)擴容能力強, 停留時間長;反對理由是膠體液可降低腎小球濾過率, 抑制凝血和免疫功能,有一定的變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率。因此, 目前主張聯(lián)合應(yīng)用, 并根據(jù)病情調(diào)整比例 。第44頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三限制性液體復蘇適當?shù)囊后w種類目前 臨床上常用于復蘇的液體主要有晶體液和膠體液兩大類, 晶體液包括生理鹽水、林格液、乳酸林格液及高滲鹽液等; 膠體液主要有右旋糖酐、明膠、羥乙基淀粉、白蛋白和血液制品等。第45頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三7.5%高滲 NaCl 溶液 7.5%氯化鈉高滲溶液可產(chǎn)生相當于正常血漿滲透壓的 8 倍的壓力, 輸入血管后產(chǎn)生的滲透壓梯度使組織間液、細胞內(nèi)液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移 導致血容量擴張 有效循環(huán)血量迅,速增加高滲狀態(tài)還可使腫脹的血管內(nèi)皮細胞收縮;第46頁，共53頁，2022年，5月20日，20點13分，星期三毛細血管內(nèi)徑恢復正常, 舒通微循環(huán)減輕心臟的前后負荷, 改善組織灌流,是逆轉(zhuǎn)失血性休克的關(guān)