急診急救技能培養(yǎng)2015課件

1、急救能力培養(yǎng)與實(shí)踐急診科 王培紅急救 風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)1 危 險(xiǎn) 信 號(hào) 的 識(shí) 別3 病 情 發(fā) 展 預(yù) 見 性24急 救 技 能急救配合與自我保護(hù)5 心跳驟停（及時(shí)發(fā)現(xiàn)）死亡60自主循環(huán)恢復(fù)40 死亡80存活出院 20永久CNS損傷30基本正常 70正常成功率5.6%心跳驟停搶救基本現(xiàn)狀10秒 腦氧儲(chǔ)備耗盡20-30秒 腦電活動(dòng)消失4分鐘 腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無(wú)氧代謝停止5分鐘腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止4-6分鐘腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變6小時(shí) 腦組織均勻性溶解無(wú)氧缺血時(shí)腦細(xì)胞損傷的進(jìn)程 心搏驟停癥狀 體征 （以秒計(jì)算） 10秒昏厥、突然倒地 20-30秒“阿斯綜合征”發(fā)作-意識(shí)喪失和抽搐

2、60秒自主呼吸逐漸停止 3分鐘開始出現(xiàn)腦水腫 6分鐘開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡 8分鐘“腦死亡” 心肺復(fù)蘇的“黃金8分鐘” 什么是急救意識(shí)？ 急救意識(shí)是護(hù)士對(duì)病人所特有的對(duì)病情時(shí)刻保持警惕性，對(duì)病人搶救時(shí)間的把握，即分秒必爭(zhēng)。急救意識(shí)是護(hù)士應(yīng)具備的基本素質(zhì)急救 風(fēng)險(xiǎn)意 識(shí)1時(shí)間就是生命預(yù)見性思維： 人們根據(jù)事物的發(fā)展特點(diǎn)、方向、趨勢(shì)所進(jìn)行的預(yù)測(cè)、推理的一種思維能力，是思維能動(dòng)性的表現(xiàn)。預(yù)見性護(hù)理： 護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行全面綜合的分析與判斷，提前預(yù)知存在的風(fēng)險(xiǎn)，從而采取及時(shí)有效的措施，避免并發(fā)癥的發(fā)生。 病 情 發(fā) 展 預(yù) 見 性2預(yù)見性思維能力的培養(yǎng)過程前提意識(shí)的形成-認(rèn)識(shí) 學(xué)會(huì)根據(jù)個(gè)體不同的狀

3、況主動(dòng)觀察病情，及時(shí)了解病情變化。人是一個(gè)復(fù)雜的有機(jī)體，面對(duì)同樣的外界環(huán)境刺激，經(jīng)常有截然不同的結(jié)局。 護(hù)士必須認(rèn)識(shí)到：預(yù)見性思維能力是提高臨床工作效率，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)所必備的能力?；A(chǔ)經(jīng)驗(yàn)的積累-態(tài)度 護(hù)士通過臨床實(shí)踐和交流學(xué)習(xí)，逐漸累積護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，提高思維和行為能力。醫(yī)生和護(hù)士要學(xué)會(huì)多方面；多角度地思考問題；遇到疑難病例及時(shí)討論。同時(shí)加強(qiáng)工作責(zé)任心。 急診科醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)具備機(jī)敏，沉著，冷靜，耐力強(qiáng) ，同時(shí)要有良好的心理素質(zhì)和健康的體魄 ，有同情心且有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。尤其是在復(fù)雜的高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境中應(yīng)鍛煉其穩(wěn)定的心理素質(zhì)，把緊張的搶救變成熟練有序的工作。在緊張狀態(tài)下將自身的實(shí)力，技術(shù)，

4、心智，意志 都處于最佳狀態(tài)。在瞬間的搶救中充分發(fā)揮個(gè)體嫻熟的搶救技能，是人的思維 在特殊環(huán)境中始終處于最佳狀態(tài)。 病 情 發(fā) 展 預(yù) 見 性2分析判斷現(xiàn)存潛在回避風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理干預(yù)識(shí) 別危 險(xiǎn) 信號(hào)-癥狀 體征3 A. 窒息及呼吸困難 （肺栓塞、氣胸、急性心衰、上呼吸梗阻） B. 心率增快或心率下降、面色改變 （大出血與休克) C. 心悸-心率增快 D. 昏迷 E. 正在發(fā)生的死亡 致命的5種表現(xiàn) 首要急救措施五項(xiàng)（1） 體位 （2）開放氣道（3）有效吸氧（4）建立靜脈通路（5）有效復(fù)蘇 案例一診斷：主動(dòng)脈夾層？ 信號(hào)：患者在行CT檢查過程中， 心率由101次降至84次。識(shí)別：主動(dòng)脈瘤破裂處理：立即

5、搶救對(duì)危險(xiǎn)信號(hào)的識(shí)別3 案例二 男、40歲，劍突下疼痛半小時(shí)，于下午5點(diǎn)就診。查體：血壓150/91mmhg，心率58次/分，CK-MB正常，心電圖大致正常。 初步診斷：急性心肌梗死？ 主動(dòng)脈夾層？ 輔助檢查：64排CT 危險(xiǎn)信號(hào)：六點(diǎn)時(shí)呼吸稍急促、心動(dòng)過緩、面色蒼白急 救 技 能4 心肺復(fù)蘇術(shù) 電除顫技術(shù) 氣管插管術(shù) 簡(jiǎn)易呼吸器的使用 吸氧技術(shù) 吸痰技術(shù) 心電監(jiān)護(hù)儀的使用 急救配合心肺復(fù)蘇急 救 技 能4 2010心肺復(fù)蘇流程 C心臟按壓A暢通氣道B人工呼吸由A-B-C改為 C-A-B流程心跳驟停，大多初始心律是心室顫動(dòng) (VF) 。在這些患者中，基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵操作是 早期除顫和胸外按壓

6、。在C-A-B程序中，縮短通氣 延誤時(shí)間，盡早胸外按壓。淡化氣道和呼吸。心肺復(fù)蘇-基本生命支持CABDAirway開放氣道Breathing人工呼吸Circula-tion胸外按壓Defibri-llation電除顫心肺復(fù)蘇-高級(jí)生命支持ABCDAirway氣管插管Breathing 確定位置 正壓通氣Circula-tion靜脈通路Diagnosis診斷病因心肺復(fù)蘇-持續(xù)生命支持ABCDAirway保證氣道通暢Breathing機(jī)械通氣Circula-tion評(píng)估生命體征Diagnosis鑒別診斷基本生命支持（BLS）流程簡(jiǎn)化2010年指南強(qiáng)調(diào)發(fā)現(xiàn)無(wú)意識(shí)、無(wú)反應(yīng)者立即啟動(dòng)EMS系統(tǒng)，對(duì)無(wú)呼吸

7、或不正常呼吸（嘆息）的成年患者立即做胸外按壓簡(jiǎn)化CPR流程無(wú)呼吸或嘆息樣呼吸啟動(dòng)急救反應(yīng)開始CPR快速按壓取除顫器檢查心律/如有指征即除顫 醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持建議內(nèi)容成人兒童嬰兒識(shí)別無(wú)反應(yīng)（所有年齡）沒有呼吸或不能正常呼吸沒有呼吸或僅僅喘息對(duì)所有年齡在10秒內(nèi)捫及脈搏（僅限于醫(yī)務(wù)人員）心肺復(fù)蘇程序C-A-B按壓頻率每分鐘至少100次按壓幅度不小于5CM至少為前后徑的1/3，或大約5CM至少為前后徑的1/3，或大約4CM胸廓回彈保證每次按壓后胸廓回彈按壓中斷盡可能避免按壓中斷，盡可能把中斷控制在10秒內(nèi)氣道仰頭抬頦法（專業(yè)人員懷疑頸椎損傷可用下頜推舉法）按壓通氣比例30:2單人30:2 雙人1

8、5:2通氣當(dāng)施救者未經(jīng)培訓(xùn)或不熟練的情況下：?jiǎn)渭冃呐K按壓使用高級(jí)氣道每6-8秒中一次呼吸，或每分鐘8-10次呼吸除顫盡快使用AED,盡可能減少按壓中斷,電擊后立即開始心臟按壓胸外心臟按壓要領(lǐng)部位：兩乳頭連線與胸骨交點(diǎn)頻率 ：100bpm深度：5cm按壓/放松：1:1放松程度：完全每5個(gè)循環(huán)（約2分鐘）人員交換 5秒按壓間斷10秒C胸外心臟按壓 急救技能電除顫技術(shù)4非同步除顫：電擊能量的釋放，與心臟細(xì)胞反應(yīng)周期無(wú)關(guān)，電擊后立即放電。同步除顫：電擊器能力之釋放，與心電圖之R波同步，在R波高峰期放電 A 暢通氣道 B人工呼吸任何人工通氣過程中均應(yīng)保證氣道開放。吹氣時(shí)間應(yīng)當(dāng)超過1秒鐘。吹氣量以能夠見到

9、患者胸廓運(yùn)動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)。非同步電除顫美國(guó)統(tǒng)計(jì)每年大概50-70萬(wàn)人死于猝死。平均每分鐘就有1例猝死 Framingham長(zhǎng)達(dá)26年的前瞻性研究結(jié)果表明：猝死中75%為心源性猝死說明心臟性猝死是人類猝死的主要原因 心跳驟停的心電圖分型心室顫動(dòng)(VF)一般死亡中占30%心源性猝死中占80-90%。心臟電機(jī)械分離(PEA)心臟處于“極度泵衰竭”狀態(tài)心室停搏心肌完全失去電活動(dòng)能力猝死60-70%發(fā)生室顫 快速除顫開始除顫時(shí)間 存活率 1分鐘 90% 5分鐘 50% 7分鐘 30% 10分鐘 5% 每延遲1分鐘成功率下降7-10% 除顫的時(shí)機(jī)是CPR成功的主要決定因素基本CPR技術(shù)不能將室顫轉(zhuǎn)為竇性心律 除

10、顫能量： 單向波 360J 首次電擊能量J,組CPR 后，仍予J電量 雙向波 150200J單相波 雙相波除顫每次除顫次數(shù)：除顫1次CPR2分鐘后Check連續(xù)3次電擊的方式使從第一次電擊到第一次胸部按壓延遲了37秒 CPR或許比再次電擊更有價(jià)值除顫時(shí)間： 早期除顫在分鐘內(nèi)予首次電擊即使晚至心搏驟停后6-10分鐘進(jìn)行電復(fù)律，亦可復(fù)蘇成功，其存活者也可無(wú)神經(jīng)損害，尤其在給予CPR情況下。除顫 2010年復(fù)蘇指南推薦：在1次電擊除顫后立即恢復(fù)CPR，而不是3次電擊。不在電擊除顫后立即檢查患者脈搏和心跳，應(yīng)重新做 5組CPR（約2分鐘）后在再檢查脈搏和心律，評(píng)價(jià)是否再要做另1次電擊除顫。1、立即識(shí)別

11、心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)2、盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓3、快速除顫4、有效的高級(jí)生命支持5、綜合的心臟驟停后治療心血管急救生存鏈 用藥途徑提示外周靜脈：腹以上靜脈，并在給藥后推 注10- 20mI液體中心靜脈：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、 股靜脈質(zhì)量控制靜脈用藥1 腎上腺素1 靜脈用藥 每35分鐘重復(fù)2 阿托品1 靜脈用藥，最大劑量3（已經(jīng)不推薦使用）3 胺碘酮（室顫；無(wú)脈性室速） 首劑300；510分鐘后仍室顫或無(wú)脈性室速，可再給予1504 利多卡因（胺碘酮無(wú)效時(shí)）液體應(yīng)用提示 CPR期間用鹽水而不用含葡萄糖溶液缺氧乳酸 加重組織酸中毒應(yīng)激狀態(tài)下可有“胰島素抵抗”反應(yīng) 引起一過性高血糖5急救配

12、合與自我保護(hù) 達(dá)到目標(biāo)：分工明確、流程合理 操作性強(qiáng)、靈活掌握 正確執(zhí)行醫(yī)囑、準(zhǔn)確記錄搶救溝通：避免不同聲音醫(yī)患溝通：留有余地、換位思考1、首先隨時(shí)清理好科室的搶救藥 品和器材2、護(hù)士保持鎮(zhèn)靜3、不準(zhǔn)亂說話4、生命體征必須測(cè)準(zhǔn)確，用臺(tái)式 血壓計(jì)核實(shí)5、醫(yī)生的口頭醫(yī)囑必須核實(shí)后才 能執(zhí)行并要及時(shí)記錄搶救過程中的注意事項(xiàng)6、記錄醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)要準(zhǔn)確。7、常規(guī)的正常值要掌握如：血糖、 血壓等。8、尿量必須記錄準(zhǔn)確，觀察治療效 果。9、死亡病人必須有死亡心電圖附于 病歷或門診病歷本中，并保存。10、準(zhǔn)確記錄入院或死亡、出院時(shí) 間以及用氧及監(jiān)測(cè)的起止時(shí)間。 11、及時(shí)完成護(hù)理記錄的填寫，無(wú) 資格者，請(qǐng)有資格者

13、及時(shí)簽名 ，各種記錄必須與醫(yī)生的記 錄相符。12、院外接入科室的病人到院時(shí)間 必須與入院時(shí)間一致。13、病人拒絕治療時(shí)必須簽字并蓋 手印如：吸氧等。 1、當(dāng)你出去接病人時(shí) ，發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)死亡，你將如 何處理？2、當(dāng)你外出接病人，病人已處于頻死狀態(tài)，你將如何處理？3、入 科室的重危病人，已決定到上級(jí)醫(yī)院治療，但上級(jí)醫(yī)院120還沒有到，病人的費(fèi)用已結(jié)賬，你將如何處理？4、科室沒有氧氣，但醫(yī)囑需要吸氧，你將如何處理？如果遇到以下幾個(gè)問題，最佳處理方式是什么？5、規(guī)定8；30下班，在8：10或8:20門診有一患者，家 屬到科室請(qǐng)示醫(yī)務(wù)人員：醫(yī)生，我們那個(gè)病人走不 動(dòng)，麻煩你下去看一下，可以不？如你是當(dāng)班護(hù)士，你將如何處理？6、搶救時(shí) ，