外科臨床思維訓(xùn)練3課件

1、外科臨床思維訓(xùn)練中日友好醫(yī)院馬宏光如何培養(yǎng)臨床思維能力臨床思維能力的高低是決定醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平的關(guān)鍵因素切忌以臨床表現(xiàn)去對(duì)應(yīng)找臨床診斷必要的檢查不能少，這是診斷的依據(jù)，不僅要有主觀表現(xiàn)，也要有客觀證據(jù)正確的診斷程序：病史 臨床表現(xiàn) 體征 初步推論 必要的檢查 鑒別診斷 修正診斷 邊治邊觀察 確診錯(cuò)誤的思維導(dǎo)致誤診誤治1.先入為主，一成不變，僵化性思維 先入為主就是犯了主觀主義和經(jīng)驗(yàn)主義的錯(cuò)誤。有的醫(yī)生長(zhǎng)期接觸和處理某種疾病， 對(duì)這些疾病的診治形成了一種定勢(shì)， 再出現(xiàn)相似或類似的情況， 就不自覺地進(jìn)入這種心理狀態(tài)， 依照原有的思路和經(jīng)驗(yàn)來思考和判斷。最常見的先入為主是用常見病、多發(fā)病來解釋所有臨

2、床癥狀。例如：上消化道腫瘤主訴為消化不良， 醫(yī)生就按慢性胃炎處理?？紤]問題片面， 只依據(jù)最先得到的一點(diǎn)資料就下結(jié)論， 也是先入為主的常見表現(xiàn)。2.經(jīng)驗(yàn)替代理性思考，盲目性思維臨床醫(yī)學(xué)具有較強(qiáng)的經(jīng)驗(yàn)性，醫(yī)術(shù)的提高需要臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，正確的經(jīng)驗(yàn)可以使醫(yī)生有效地把握臨床主動(dòng)權(quán)，獲得正確的診斷治療方法。但是經(jīng)驗(yàn)也不是萬能的，也有其兩面性。不能用經(jīng)驗(yàn)來代替理性思維，在已有經(jīng)驗(yàn)的支配下，可能不自覺地只注意到某些自己熟悉的疾病現(xiàn)象，而忽視其他比較生疏或不大理解的疾病現(xiàn)象，用過去的經(jīng)驗(yàn)去推斷疾病的本質(zhì)，這就形成了診斷思維中的某些傾向性和主觀選擇性。這種思維的傾向性是容易導(dǎo)致誤診的。4.忽略特殊表現(xiàn)，馬虎性思維

3、既要抓住主要癥狀，也不能忽視那些無法解釋的現(xiàn)象，找出其特定的含義例如：女，46 歲。因腹瀉2個(gè)月余就診，每日腹瀉45次，大便呈糊狀稀便，時(shí)有不消化食物，無腹痛及里急后重感。診斷為“慢性腸炎”。此后6個(gè)月多次復(fù)診，行纖維腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常。長(zhǎng)期服用“黃連素、氟哌酸、米雅” 及中藥等，均無明顯效果。后發(fā)現(xiàn)病人甲狀腺腫大，且有血管雜音，伴有輕度突眼，手顫，心率113次/min，體重逐漸減輕。該例誤診的原因是沒有注意到患者的甲狀腺腫大、輕度突眼、手顫、心率增快這些特殊表現(xiàn)，致使誤診長(zhǎng)達(dá)半年多。5.以偏概全或知識(shí)面過窄，片面性思維在臨床醫(yī)生中逐漸形成了“分科思維”，習(xí)慣于以本科的病種概念來分析、判斷與處

4、理疾病，而忽視二級(jí)學(xué)科水平上的系統(tǒng)診療模式。許多醫(yī)學(xué)前輩也為現(xiàn)代?？漆t(yī)師的“管狀視野”和“點(diǎn)擊性思維”例如：女，20 歲。突發(fā)性腹痛、惡心、嘔吐2h夜間來診，發(fā)病前有進(jìn)食海鮮和飲酒史，解黃色稀便2 次。診斷為急性胃腸炎，給予抗感染、解痙止痛等治療后患者腹痛、惡心、嘔吐癥狀消失。因?yàn)樵谝归g，醫(yī)師對(duì)患者出現(xiàn)的神志淡漠等情況未引起重視,接診的內(nèi)科醫(yī)師沒有詳細(xì)詢問既往史及月經(jīng)史等情況。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降、面色蒼白的時(shí)候，接診醫(yī)師僅給予對(duì)癥治療而未意識(shí)到有內(nèi)出血的可能。最后搶救無效患者死亡。尸檢證實(shí)為宮外孕破裂出血。黃疸待查 黃疸疾病分類(一)黃疸疾病分類（2）黃疸診斷思路黃疸病因待查病史及體

5、檢 實(shí)驗(yàn)室檢查未結(jié)合膽紅素為主黃疸溶血性黃疸實(shí)驗(yàn)Gilbert綜合征溶血性貧血 結(jié)合膽紅素為主黃疸黃疸診斷思路 結(jié)合膽紅素為主黃疸 超聲檢查膽管擴(kuò)張無膽管擴(kuò)張ERCP肝穿治療實(shí)驗(yàn)非梗阻性膽汁淤積慢性特發(fā)性黃疸急、慢性肝炎查明病因病因不明炎癥結(jié)石腫瘤ERCP及其他檢查常見的三種黃疸的鑒別Gilbert綜合征Gilbert綜合征(消化內(nèi)科)又稱為體質(zhì)性肝功能不良性黃疸，屬一種較常見的遺傳性非結(jié)合膽紅素血癥，1901年Gilbert首先報(bào)告。Gilbert綜合征臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為長(zhǎng)期間歇性輕度黃疸，多無明顯癥狀。Gilbert綜合征為常染色體顯性遺傳性疾病，發(fā)病率大約為5%左右。男性多見，男女發(fā)病比例1

6、.5 :1到7 :1。以青年期（1520歲）發(fā)病最多見，可因緊張、勞累、飲酒、感染、受涼、腹瀉、便秘、饑餓、或合并其他疾病而加重或誘發(fā)。一般情況良好，多無明顯癥狀，黃疸加重可有乏力、消化不良、肝區(qū)不適等癥狀。皮膚和鞏膜輕中度黃染是唯一的體征。血膽紅素波動(dòng)在13mg/dl，高或低于此值也?？吹?。輕型一般不超過5mg/dl，重型可超過5mg/dl。Dubin-Johnson綜合征Dubin-Johnson綜合征又稱為慢性特發(fā)性黃疸，為遺傳性結(jié)合膽紅素增高型，1954年Dubin等首先報(bào)告。Dubin-Johnson綜合征臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為長(zhǎng)期性或間歇性黃疸。 多數(shù)研究表明DubinJohnson綜合征

7、血緣相近比率很高，屬常染色體隱性遺傳性疾病，一家可多人發(fā)病，病人是Dubin-Johnson綜合征致病基因的純合子，但也有些病人并無家族史。常見于青年人，世界各地均有病例報(bào)告。Rotor綜合征的疾病常識(shí) Rotor綜合征是一種隱性基因（autosomal recessive）遺傳病，雖然父母帶有隱性致病基因（recessive gene），他們表面上都是正常無恙?？墒悄赣H每次懷孕時(shí)，胎兒就有25%的機(jī)會(huì)從父母雙方各自獲得致病基因，而患上遺傳病。胎兒有50%的機(jī)會(huì)，一如父母一樣，帶有隱性致病基因。胎兒只有25%的機(jī)會(huì)完全正常。crigler-najjar綜合征crigler-najjar 綜合征

8、(crigler-najjar syndrome，CNS)又稱為先天性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏癥、先天性非梗阻性非溶血性黃疸。是一種少見的，發(fā)生于新生兒和嬰幼兒的遺傳性高膽紅素血癥，又稱先天性葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶缺乏癥、伴有膽紅素腦?。ê它S疸）的先天性非溶血性黃疸等。據(jù)肝細(xì)胞內(nèi)葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶缺乏程度，又分為crigler-Najjar 綜合征型和型。型罕見，新生兒出生2 周內(nèi)常出現(xiàn)肌肉痙攣和強(qiáng)直、驚厥、角弓反張等膽紅素腦病表現(xiàn)。壺腹周圍癌鑒別腹痛待查急腹癥鑒別診斷的臨床分析病史月經(jīng)史2. 月經(jīng)史 停經(jīng)史宮外孕破裂 月經(jīng)中期卵巢濾泡破裂 月經(jīng)后期行經(jīng)前卵巢黃體破裂 月經(jīng)不規(guī)則卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)常見急腹癥的鑒

9、別診斷診斷程序（1）（一）診斷程序 1. 是否是腹腔外疾病引起的腹痛？ 肺炎或胸膜炎 急性心肌梗塞或急性心肌炎 全身性疾病：尿毒癥、糖尿病危象、 急性白血病、急性風(fēng)濕熱、系 統(tǒng)性紅斑狼瘡、鉛中毒 神經(jīng)系統(tǒng)疾病：脊髓結(jié)核危象、癔 病性腹痛常見急腹癥的鑒別診斷診斷程序（2） 2. 是否是胸腹壁疾病引起的腹痛？ 肋間神經(jīng)痛 帶狀皰疹 自發(fā)性腹壁肌肉斷裂 外傷性胸腹壁軟組織挫傷常見急腹癥的鑒別診斷診斷程序（3） 3. 是否是內(nèi)科急腹癥引起的腹痛？ 急性胃腸炎 急性腸系膜淋巴結(jié)炎 腹型紫癜 腸蛔蟲病 原發(fā)性腹膜炎常見急腹癥的鑒別診斷診斷程序（4） 4. 是否是婦科急腹癥引起的腹痛？ 卵巢濾泡或黃體破裂

10、宮外孕破裂 急性盆腔炎 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)腹水待查臨床思維的訓(xùn)練要點(diǎn)從發(fā)病過程著手以主要體征尋找病患部位和器官依病生理機(jī)制推論通過檢查鑒別診斷和確診按照治療原則和規(guī)程處理對(duì)于待查或診斷不明確的病人要勇于懷疑廣度著手，深度著眼正確的臨床思維方式疾病的本質(zhì)是人體臟器和器官發(fā)生病變后的病理生理反應(yīng)，并通過臨床現(xiàn)象表現(xiàn)出來。因此疾病的各種癥候是醫(yī)生認(rèn)識(shí)疾病的出發(fā)點(diǎn)，透過現(xiàn)象看到事物的本質(zhì)。在具體實(shí)踐中，具體病人的病情是客觀的，但病人對(duì)病情的反映則是主觀的，而且醫(yī)生對(duì)病人病情的認(rèn)識(shí)、思維和分析也是一項(xiàng)主觀的反應(yīng)。因此，醫(yī)生和病人的主客觀的認(rèn)識(shí)具有雙重性，在對(duì)疾病的判斷中需要達(dá)成統(tǒng)一性。誤診病例討論1患者，男，

11、58歲，因翻車后腰部被擠壓傷而入院。查體：全腹均有壓痛、反跳痛及肌緊張。WBC15.6109/L，腹透和腹穿均陰性。診斷急性腹膜炎，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸一處裂傷，行腸管修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中還發(fā)現(xiàn)十二指腸外側(cè)后腹膜血腫無滲液，未做進(jìn)一步查而關(guān)腹，術(shù)后病情無明好轉(zhuǎn)，2天后又出現(xiàn)急性腸梗阻癥狀。于術(shù)后第3日行2次剖腹探察，發(fā)現(xiàn)后腹膜血腫系十二指腸橫部裂傷。傷口橫徑為0.8cm。本例誤診的主要原因：十二指腸損傷發(fā)生在腹膜外位時(shí)，因早期體征不明顯故更易發(fā)生漏診。沒有做進(jìn)一步的輔助檢查，如做腹部平片，可發(fā)現(xiàn)腰大肌陰影或腎周圍積氣有助于診斷。誤診病例討論2患者，男，70歲。上腹部疼痛2天，伴有惡心嘔吐，停止排

12、便排氣1天，診斷腸梗阻入院治療。查體：一般狀態(tài)欠佳，下腹部較膨隆，未見腸型，腸音較亢進(jìn)，下腹部有壓痛，反跳痛不明顯，腹透提示腸腔有積氣，未見液平面，保守治療2天，因腹痛加重而行剖腹探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)闌尾又壞疽穿孔，腸管充血水腫。本病例誤診的主要原因：(1)對(duì)老年人生理特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足所致。因老年人腹壁松弛和肌肉萎縮，對(duì)疼痛反應(yīng)又遲鈍，所以腹壁刺激癥狀不典型，這可能因中樞神經(jīng)原觸突傳遞機(jī)制和周圍神經(jīng)的沖動(dòng)速度減低所致。(2)本病例還提示人們，疾病的發(fā)生、發(fā)展可轉(zhuǎn)歸，必須運(yùn)用主觀認(rèn)識(shí)與疾病的客觀存在相一致的觀點(diǎn)去分析病情，才能不斷提高診斷率。病例3患者男，17歲，因右下腹痛一天伴惡心、嘔吐入院，無明顯誘因出

13、現(xiàn)右下腹隱脹不適，無明顯疼痛，無發(fā)熱，大小便正常，未引起重視，而后出現(xiàn)陣發(fā)性右下腹痛，且伴惡心、嘔吐，改變體位疼痛減輕不明顯，無尿急尿痛尿頻，無其他部位放射或牽涉痛，癥狀逐漸加重，有時(shí)稍感腹脹，仍無畏寒發(fā)熱，既往身體健康，否認(rèn)外傷史，無誤食史，無結(jié)核病史、糖尿病。查體：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，右下腹肌略緊張，肝脾無腫大，右下腹壓痛明顯，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛明顯，輸尿管各點(diǎn)無明顯壓痛，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音稍弱，肛診無異常發(fā)現(xiàn)。續(xù)1入院后查血常規(guī)提示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均偏高，尿常規(guī)正常，腎功能及電解質(zhì)均正常，心電圖正常，腹部平片提示腹部腸管略有脹氣，無膈下游離氣體，未見明顯液氣平面，B超提示

14、右下腹包塊，傾向于闌尾位置，無積液。入院診斷：急性闌尾炎，完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備后，手術(shù)探查卻見右下腹離回盲部約50cm處見回腸腫脹，顏色變暗紅色，病變腸管長(zhǎng)度約5cm，漿膜破潰且粘膜組織脆爛，且見有包裹性陳舊性血塊，清除血塊，分離粘連腸管及大網(wǎng)膜后，見一個(gè)很小的穿孔點(diǎn)，附近的回腸系膜血運(yùn)較差，術(shù)中行病灶回腸切除術(shù)及腸吻合術(shù)，探及闌尾輕度炎癥充血水腫，也行闌尾切除術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好經(jīng)驗(yàn)該患者來院期間一直否認(rèn)外傷史，手術(shù)中探查后追問病史，他不可能再隱瞞了，告知我們一周前被六個(gè)同學(xué)毆打，在家有痛也不敢說，兩天后疼痛感覺好些，之后就是上述內(nèi)容了，病理證實(shí)后，讓我們有些失望與氣憤，出現(xiàn)了誤診。錯(cuò)確實(shí)不在

15、醫(yī)師，有些學(xué)生很內(nèi)向、怕家長(zhǎng)，導(dǎo)致不敢說，告誡大家對(duì)于一些學(xué)生患者以腹痛來就診的，一定要反復(fù)的追問外傷史。病例417歲，男性，聾啞，智障，監(jiān)護(hù)人代訴其3天前開始出現(xiàn)腹痛，不思飲食，入院當(dāng)天出現(xiàn)發(fā)熱和頻繁嘔吐始來就診。既往無胃病史。體檢發(fā)現(xiàn)患者體溫38C，脫水貌，全腹肌緊張呈板狀腹，肺肝濁音界消失，腸鳴消失，立位腹平片提示雙膈下游離氣體，白細(xì)胞高達(dá)2萬。根據(jù)病史和查體結(jié)果考慮診斷為上消化道穿孔遂決定行剖腹探查。續(xù)1全麻成功后取上腹正中切口入腹，可見腹腔內(nèi)有積氣并有大量稀薄膿液，初步清理后接下來的探查令人莫名其妙，首先探查胃及十二指腸，胃前壁、胃竇區(qū)、十二指腸球部均未見穿孔，切開網(wǎng)膜囊探查胃后壁也

16、未見異常，膽囊及肝外膽道解剖關(guān)系清晰可辨未有陽性發(fā)現(xiàn)，遂向下延長(zhǎng)切口繞臍3CM探查結(jié)腸下區(qū)，分段仔細(xì)探查，十二指腸水平部升部、空腸、回腸、闌尾等區(qū)域，除可見有少量膿苔附著于右下腹區(qū)并無異常，闌尾游離微有充血外并無更多異常，行闌尾切除續(xù)2后繼續(xù)探查，升結(jié)腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸探查均未發(fā)現(xiàn)異常，給與溫鹽水沖洗腹腔盆腔直至沖洗液清澈，反復(fù)探查后考慮如再無發(fā)現(xiàn)盆腔置引流關(guān)腹，右下腹壁戳孔置引流管，意將引流管至于直腸膀胱陷窩內(nèi)，再送置引流管時(shí)忽感直腸前壁掛帶中指，進(jìn)一步觸摸位于直腸膀胱陷窩稍上部直腸前壁組織破壞，遂再次延長(zhǎng)切口到恥骨上，此時(shí)患者的腹部切口已從劍突直達(dá)恥骨聯(lián)合上（外科俗稱“通天口”），將小腸

17、推擋向上，提拉乙狀結(jié)腸后，這才發(fā)現(xiàn)位于直腸腹段近腹膜反折處約1CM可見前壁正中一橢圓型組織挫傷穿孔灶！梭形切除挫傷直腸前壁妥善縫合，左下腹乙狀結(jié)腸造瘺，關(guān)腹用了足有40分鐘，手術(shù)結(jié)束。第一次術(shù)后三個(gè)月，乙狀結(jié)腸造口切除回置經(jīng)驗(yàn)1、當(dāng)病史采集有障礙時(shí)一定要全面考慮，不要按常規(guī)和習(xí)慣決定手術(shù)探查。2、全腹膜炎患者查體時(shí)指肛檢查是非常必要的，不能想當(dāng)然的省略。3、當(dāng)探查無陽性發(fā)現(xiàn)時(shí)不要輕言放棄，自欺欺人，尤其是探查全消化道時(shí)一定要從頭到尾，不遺漏一分一毫。4、閱讀X線或多普樂等輔助檢查資料時(shí)時(shí)刻牢記，作為臨床醫(yī)師一定要有自己獨(dú)立的判斷而不能成為輔助檢查的奴隸。病例5女、51歲，2004年1月開始無任

18、何誘因出現(xiàn)胸骨后疼痛，緊束感，并且向右肩、背部、左手放散。ECG提示：V4-5導(dǎo)聯(lián) T波導(dǎo)致， V3導(dǎo)聯(lián) T波低平 V3-5導(dǎo)聯(lián) ST段下移。診斷為冠心病心絞痛，服用速效救心丸，心痛定后癥狀緩解。2005-05-14以上腹部突然劇痛伴惡心、嘔吐急診。查體：上腹壓痛、無肌緊張，余無異常。ECG竇性心律，HR78次/min，點(diǎn)粥不偏，室性早搏4-6次/min，V4-5導(dǎo)聯(lián)T波導(dǎo)致，V3導(dǎo)聯(lián)T波低平，V3-5導(dǎo)聯(lián)ST段下移。補(bǔ)液及口服美西律、硝苯毗啶等冠脈擴(kuò)張藥，癥狀無改變6小時(shí)后T 38.7度，WBC10.4x10的9次方，N0.28.右上腹脹痛加劇，以2膽囊區(qū)明顯。B超檢查：膽囊壁粗糙，增厚，內(nèi)

19、見光團(tuán)，有聲影。診斷為慢性膽囊炎、膽結(jié)石。經(jīng)抗感染，糾正水電解質(zhì)平衡等綜合治療后，癥狀緩解，復(fù)查ECG心肌缺血改變好轉(zhuǎn)，室性期前收縮消失。 2005-07-11住院行膽囊切除術(shù)后至今未出現(xiàn)心臟癥狀，心電圖正常。續(xù)1中老年病人，大多有高血壓病史，患者突發(fā)劇烈腹痛，伴惡心嘔吐?？紤]到中老年人急劇的腹痛，惡心嘔吐，能夠馬上致命的的疾病，最多見的莫過于主動(dòng)脈夾層！劇烈腹痛的疾病很多，腹腔里面的感染炎癥當(dāng)然可以，但是說到急劇，炎癥一般幾乎不會(huì)是急劇的！炎癥是有一個(gè)過程，而主動(dòng)脈夾層就不同了，它是可以一瞬間就形成而造成壓迫或是缺血導(dǎo)致劇痛，惡心嘔吐。排除主動(dòng)脈夾層比較穩(wěn)妥的方法恐怕就是CT續(xù)2AMI，做了

20、ECG，沒有太大的異常，所以也就不考慮冠心病惹的禍了，而轉(zhuǎn)移注意力到腹腔。見到膽囊里面有石頭就直接診斷為 慢性膽囊炎。但是病人的血常規(guī)并不支持這一診斷。如果經(jīng)過抗感染補(bǔ)液等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，解痙鎮(zhèn)痛好轉(zhuǎn)，就基本可以斷言這次是膽囊內(nèi)石頭惹的禍的。經(jīng)驗(yàn)思路是：一定要先排除能夠馬上致命的疾病，比如主動(dòng)脈夾層，異位妊娠破裂大出血，或是血栓栓塞，包括肺栓塞，腸系膜動(dòng)脈栓塞，心肌梗死等等。這些疾病不一定要輔助檢查才能排除，只要你有想到，然后經(jīng)過簡(jiǎn)單的體查和病史一般都可以排除，實(shí)在不能排除時(shí)候就應(yīng)該鼓勵(lì)病人作必要的檢查腹痛待查病例討論患者,男性,27歲,教師,因腹痛一天入院.入院前一天過生日飲酒大量,玩耍時(shí)曾摔倒一次,之后感腹