一例慢阻肺病人護(hù)理個(gè)案

1、XXXXXXXX醫(yī)院 呼吸內(nèi)科實(shí)習(xí)生：XXXXXX帶教老師：XXXX一例慢阻肺患者的個(gè)案護(hù)理病例介紹0103健康宣教護(hù)理過(guò)程02反思不足04目 錄CONTENTS前言什么是慢阻肺病因及危險(xiǎn)因素慢性阻塞性肺疾病，簡(jiǎn)稱慢阻肺，是一種常見(jiàn)的、可預(yù)防和治療的慢性氣道疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀。遺傳因素：慢阻肺有遺傳易感性。年齡：年齡是慢阻肺的危險(xiǎn)因素，年齡越大，慢阻肺患病率越高。環(huán)境因素：空氣污染、職業(yè)性粉塵煙草：吸煙是慢阻肺最重要的致病因素。疾?。焊腥?、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、氣道高反應(yīng)性。慢阻肺的診斷主要依據(jù)危險(xiǎn)因素暴露史、癥狀、體征及肺功能檢查等臨床資料，并排除可引起

2、類似癥狀和持續(xù)氣流受限的其他疾病，綜合分析確定。肺功能檢查表現(xiàn)為持續(xù)氣流受限是確診慢阻肺的必備條件，吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC70% 即明確存在持續(xù)的氣流受限。前言診斷標(biāo)準(zhǔn)PART 01分別以患者基本信息、入院評(píng)估、量表評(píng)分、輔助檢查、入院以來(lái)的用藥情況多方面介紹病例。病例介紹01病例介紹基本信息XXXXX，女，83歲，住院號(hào)：XXXXXXXXXX，入院時(shí)間：2021-07-07 20：50，入院方式：輪椅主訴咳嗽、咳痰10余年，頭暈，氣促加重1月。主要診斷慢性阻塞性肺病伴有急性加重次要診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心功能I一I級(jí)（NTHA分級(jí)）；高血壓2級(jí)（很高危）；腦動(dòng)脈供血不足：

3、2型糖尿?。憾喟l(fā)胸腰椎壓縮性骨折；臍疝；下肢靜脈曲張。既往史有高血壓、冠心病病史10余年，糖尿病病史4年余，訴規(guī)律服藥。20余年前行分子宮切除術(shù)。個(gè)人史生于XXXXXXXX，久居當(dāng)?shù)?，無(wú)吸煙、飲酒史。婚育史:配偶健在，子女健在。過(guò)敏史自訴對(duì)“茶堿類”藥物過(guò)敏，否認(rèn)食物過(guò)敏史月經(jīng)史已絕經(jīng)，絕經(jīng)后無(wú)陰道不規(guī)則流血及異常分泌物。家族史父母已故，否認(rèn)家族有類似疾病。住院態(tài)度自愿，積極?；厩闆r病例介紹體溫: 36.5C ；脈搏: 77次/分；呼吸. 22次/分；SpO2:97%；血壓: 135/65mmHg。生命體征心界左下擴(kuò)大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)未見(jiàn)異常，心率8

4、0次/分，無(wú)心包摩擦音。循環(huán)系統(tǒng)呼吸稍促，節(jié)律規(guī)則。桶狀胸，氣管居中，雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱，雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫對(duì)稱、誠(chéng)弱，無(wú)胸膜摩擦感，無(wú)皮下捻發(fā)感。雙肺下界于鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線分別位于第7，9, 11肋間，雙肺下界移動(dòng)度為4cm。雙肺叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音弱，可聞及哮鳴音、濕性哆音?？劝咨ぬ?。呼吸系統(tǒng)神志清，呼之能應(yīng)，對(duì)答切題。疲倦，懶言，全身不自主顫動(dòng)。神經(jīng)系統(tǒng)皮膚未見(jiàn)蒼白、黃染，未見(jiàn)皮疹，無(wú)皮下出血點(diǎn)。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，臍部可見(jiàn)疝。坐骨處皮膚潮紅，雙足跟瘀紅，雙足骨突出瘀紅，雙下肢靜脈曲張伴色素沉著，無(wú)水腫。皮膚黏膜營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：營(yíng)養(yǎng)良好；吞咽功能：吞咽功能一級(jí)，無(wú)嗆咳；活動(dòng)與自理：A

5、DL評(píng)分為55分，中度依賴，需家人協(xié)助生活護(hù)理。其他入院評(píng)估病例介紹評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估結(jié)果呼吸困難指數(shù)（mMRC）4級(jí)COPD綜合評(píng)分表（CAT ）32分Autar深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分24分，高度危險(xiǎn)Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)13分，中度危險(xiǎn)ADL量表55分，中度依賴認(rèn)知篩查量表（Mini-cog量表）延遲記憶1-2分，CDT4分，有認(rèn)知障礙洼田飲水試驗(yàn)1級(jí)量表評(píng)分病例介紹BCA2021-07-072021-07-122021-07-16HB127g/L107g/L122g/LWBC19.02109/L11.56109/L12.2109/LPLT419109/L413109/L456109/L輔助檢查尿液檢

6、查項(xiàng)目結(jié)果尿液分析+尿沉渣定量分析2021-07-08:亞硝酸鹽陽(yáng)性(+)，白細(xì)胞+尿培養(yǎng)2021-07-10:銅綠假單胞菌（+）病例介紹急診生化2021.7.72021.7.122021.7.16二氧化碳26.8mmol/L29.5mmol/L29.2mmol/L鉀4.42mmol/L4.23mmol/L4.15mmol/L鈉125.8mmol/L130.7mmol/L130.2mmol/L氯化物86.3mmol/L94.8mmol/L91.3mmol/L鈣2.48mmol/L2.09mmol/L2.18mmol/L輔助檢查檢查項(xiàng)目結(jié)果D-二聚體1.13ug/ml病例介紹輔助檢查病例介紹輔助

7、檢查病例介紹2021-07-082021-07-15胸部CT輔助檢查胸片心臟B超2021-07-161.慢支肺氣腫、右上肺多發(fā)肺大泡，件雙肺多發(fā)散在感染，雙側(cè)胸膜增厚; 2.食管上段局部組織突入氣管腔內(nèi)，氣管腔明顯變窄，請(qǐng)密切結(jié)合臨床及內(nèi)鏡檢查協(xié)診;左側(cè)腋窩區(qū)多發(fā)增大淋巴結(jié)，請(qǐng)隨診復(fù)查。3.主動(dòng)脈粥樣硬化，胸椎退行性變伴多個(gè)椎體壓縮性骨折。1.左房增大;主動(dòng)脈瓣、三尖瓣關(guān)閉不全(輕度) ;2.肺動(dòng)脈高壓(輕度)，左室收縮功能正常;左室順應(yīng)性減退。3.心臟B超提示患者心功能尚可，左心收縮功能正常。1.慢支、 肺氣腫，伴左下肺輕度炎癥。2.主動(dòng)脈型心，主動(dòng)脈硬化。3. 胸腰椎多發(fā)壓縮性骨折改變;左

8、側(cè)多發(fā)肋骨陳舊性骨折。病例介紹2021-07-222021-07-19輔助檢查胸部CT食管造影1、食管未見(jiàn)明確器質(zhì)性病變X線征。2、主動(dòng)脈型心并主動(dòng)脈硬化。1、慢支肺氣腫、右上肺多發(fā)肺大泡，伴雙肺多發(fā)散在感染，雙側(cè)胸膜增厚，較前(2021.7. 14)變化不大:2、現(xiàn)食管上段局部組織無(wú)突入氣管腔內(nèi)，氣管腔無(wú)變窄;左側(cè)腋窩區(qū)多發(fā)增大淋巴結(jié)同前，請(qǐng)隨診復(fù)查。3、主動(dòng)脈粥樣硬化，胸椎退行性變伴多個(gè)椎體壓縮性骨折。病例介紹作用藥物解痙平喘吸入用布地奈德混懸液氧氣霧化，q8h；氨茶堿P.O,tid；吸入用異丙托溴銨溶液 氧氣霧化，q8h祛痰吸入用乙酰半胱氨酸溶液氧氣霧化，q8h；桉檸蒎腸溶軟膠囊P.O,

9、tid；鹽酸氨溴索糖漿P.O,tid降糖阿卡波糖片P.O,三餐前預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成硫酸氫氯比格雷片P.O,qd治療抑郁癥和焦慮癥氟哌噻噸美利曲辛片P.O,qd護(hù)胃雷貝拉唑鈉腸溶膠囊P.O,qd；碳酸氫鈉片P.O,bid；枸櫞酸莫沙必利P.O,tid擴(kuò)張血管、改善眩暈甲磺酸倍他司汀片P.O,tid抗感染注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉iv.drip,q8h；注射用哌拉西林鈉iv.drip,q8h；氟康唑氯化鈉注射液iv.drip,qd潤(rùn)腸通便麻仁軟膠囊P.O,bid治療高血壓氯沙坦鉀氫氯噻嗪P.O,qd；苯磺酸左氨氯地平片P.O,qd用于哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療孟魯司特鈉片P.O,qN；富馬酸酮替芬P

10、.O,qd預(yù)防心絞痛、緩解心絞痛單硝酸異山梨酯P.O,qd；血栓心脈寧片P.O,tid用藥情況護(hù)理過(guò)程PART 02以護(hù)理程序?yàn)橹行?，由前面所提及的護(hù)理評(píng)估作為基礎(chǔ)，本部分分別以護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理實(shí)施、護(hù)理評(píng)價(jià)闡述。02潛在并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、肺心病、酮癥酸中毒、低血糖、糖尿病足，深靜脈血栓的形成、腦卒中等。08營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與呼吸道感染、進(jìn)食量不足缺氧致消化吸收功能障礙有關(guān)。04焦慮、知識(shí)缺乏07與健康狀況的改變、病情危重、經(jīng)濟(jì)狀況，缺乏COPD、糖尿病、高血壓、深靜脈血栓等的防治知識(shí)有關(guān)。護(hù)理過(guò)程氣體交換受損與呼吸道阻塞、肺組織彈性降低、通氣/血流比例失調(diào)致通氣和換氣功能障礙

11、有關(guān)。02護(hù)理診斷清理呼吸道無(wú)效01與疼液黏稠、咳嗽無(wú)力、支氣管痙攣等有關(guān)疼痛05頭痛、胸痛、腰痛 與血壓升高、心功能不全、多發(fā)胸腰椎壓縮性骨折、肺部組織受損導(dǎo)致肺摩擦有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力03與低氧血癥致重要 組織器官缺氧，下肢靜脈回流障礙有關(guān)。感染與疾病有關(guān)。06護(hù)理過(guò)程清理呼吸道無(wú)效01與疼液黏稠、咳嗽無(wú)力、支氣管痙攣等有關(guān)。目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)患者可自行咳出痰液，肺部聽(tīng)診無(wú)濕羅音。1.保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)病人多飲水（每日2000ml水），以達(dá)到濕化氣道，稀釋痰液的目的；遵醫(yī)囑予每日行霧化吸入，吸入用異丙托溴銨溶液(愛(ài)全樂(lè)) 、吸入用布地奈德混懸液(普米克令舒) 、吸入用乙酰半胱氨酸溶液(舒亞奇

12、)，以達(dá)到解痙、平喘、祛痰的作用。指導(dǎo)有效咳痰，協(xié)助病人翻身、拍背，指導(dǎo)病人深呼吸后有意識(shí)咳嗽，有利于排痰。12/7 患者訴氣促好轉(zhuǎn)，無(wú)胸痛、頭痛、頭暈。能進(jìn)行有效咳嗽、排痰，呼吸道通暢。 15/7 患者訴氣促繼續(xù)好轉(zhuǎn)，無(wú)胸痛、頭痛、頭暈。精神狀態(tài)良好。18/7 患者訴無(wú)明顯咳嗽、咳痰、氣促。原因分析：1分泌物過(guò)多過(guò)于黏稠。2患者年紀(jì)較大，體弱，精神狀態(tài)較差。護(hù)理過(guò)程目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)患者氣促緩解，呼吸無(wú)費(fèi)力，氧飽和度維持在95%以上。1.抬高床頭30度，取舒適半臥位，減少機(jī)體耗氧量。2.嚴(yán)密觀察患者生命體征變化情況，注意氧飽和度情況，觀察缺氧和二氧化碳潴留癥狀。3.遵醫(yī)囑用藥，觀察患者使用

13、藥物的療效及副作用。4.指導(dǎo)床上縮唇腹式呼吸5.護(hù)士與家屬協(xié)助床上生活護(hù)理。8/7 患者訴氣促好轉(zhuǎn)，血氧飽和度維持在95%以上。原因分析：1入院時(shí)，mMRC4級(jí)，CAT32分。2.肺功能通氣障礙，通氣阻塞，通氣不足。氣體交換受損與呼吸道阻塞、肺組織彈性降低、通氣/血流比例失調(diào)致通氣和換氣功能障礙有關(guān)。02營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與呼吸道感染、進(jìn)食量不足缺氧致消化吸收功能障礙有關(guān)。04護(hù)理過(guò)程目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)患者胃口，精神較前好轉(zhuǎn)，可間中下地活動(dòng)。1.給予清淡易消化的高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，少食多餐。避免食用產(chǎn)氣事物，以免腹部脹氣使膈肌上抬而影響肺部換氣功能。2.多食高膳食粗纖維的蔬

14、菜、水果，多飲水，以保持大便通暢。8/7 患者訴偶有反酸、噯氣、燒心，胃納較差。12/7 患者無(wú)反酸、噯氣、燒心，胃納一般。原因分析：患者消瘦且有多種基礎(chǔ)疾病?；顒?dòng)無(wú)耐力03與低氧血癥致重要 組織器官缺氧，下肢靜脈回流障礙有關(guān)。目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)患者可自行下地活動(dòng)。1.指導(dǎo)進(jìn)行呼吸康復(fù)訓(xùn)練，如縮唇呼吸/腹式呼吸等，以提高肺活量和呼吸功能，促進(jìn)患者疾病康復(fù)。2.鼓勵(lì)床上肢體活動(dòng)，進(jìn)食、穿衣等活動(dòng)。逐步從臥位過(guò)渡到床邊坐位?？勺孕羞M(jìn)食，活動(dòng)無(wú)氣促。 感染 與疾病有關(guān)。06護(hù)理過(guò)程目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)患者無(wú)相應(yīng)感染不適癥狀。1.遵醫(yī)囑予注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉；注射用哌拉西林鈉；氟康唑氯化鈉注射液

15、。2.觀察患者有無(wú)尿急、尿痛、尿頻，囑臥床休息，飲水200ml/小時(shí)，保證每天尿量2000ml左右。3.注意監(jiān)測(cè)體溫變化。14/7 痰涂片找多數(shù)菌及找真菌，尿培養(yǎng)加菌落計(jì)數(shù)、尿液分析+尿沉渣定量分析均正常。原因分析：2021-07-10真菌培養(yǎng)+真苗藥敏試驗(yàn)*.白色念珠菌陽(yáng)性。尿培養(yǎng)加菌落計(jì)數(shù)+聯(lián)合藥物敏感試驗(yàn)+1+細(xì)苗培養(yǎng)*1:銅綠假單胞菌陽(yáng)性。目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)患者疼痛得以緩解，有良好的睡眠。1.保持病房環(huán)境清潔安靜，為患者創(chuàng)造良好的睡眠和休息條件。2.按醫(yī)囑予相應(yīng)鎮(zhèn)痛處理。3.指導(dǎo)健側(cè)臥位，臥床休息，減少不必要活動(dòng)。12/7 患者訴氣促好轉(zhuǎn)，無(wú)胸痛、頭痛、頭暈。睡眠精神一般。疼痛05頭

16、痛、胸痛、腰痛 與血壓升高、心功能不全、肺部組織受損導(dǎo)致肺摩擦有關(guān)原因分析：患者自訴疼痛。焦慮、知識(shí)缺乏07與健康狀況的改變、病情危重、經(jīng)濟(jì)狀況，缺乏COPD、糖尿病、高血壓、深靜脈血栓等的防治知識(shí)有關(guān)。護(hù)理過(guò)程目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)消除患者焦慮，恐懼心理。1、向家屬及患者講解有關(guān)慢性阻塞性肺疾病等疾病的相關(guān)知識(shí)，治療及預(yù)后。2、溝通、傾聽(tīng)：多與患者交流，鼓勵(lì)其說(shuō)出自己的想法，讓其認(rèn)識(shí)到不良情緒對(duì)疾病的影響。3、正確引導(dǎo)患者，進(jìn)行針對(duì)性的疏導(dǎo)。4、醫(yī)護(hù)協(xié)助溝通，列舉成功康復(fù)案例。講解康復(fù)過(guò)程及效果，幫患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。5、與患者一起制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，調(diào)動(dòng)患者的積極性?；颊呒凹覍僖蚜私庥嘘P(guān)慢

17、性阻塞性肺疾病的相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)。潛在并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、酮癥酸中毒、低血糖、糖尿病足，深靜脈血栓的形成、腦卒中、皮膚完整性受損等。08護(hù)理過(guò)程護(hù)理措施1、觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、體溫、呼吸、氧飽和度變化；觀察肢體肌力變化；觀察頭暈、頭痛性狀及伴隨癥狀；2、注意血糖的變化，預(yù)防低血糖發(fā)生；密切觀察有無(wú)感染、惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸深快，呼氣爛蘋(píng)果味酮癥酸中毒表現(xiàn)。3、進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)教育、指導(dǎo)糖尿病飲食，按時(shí)按量進(jìn)食，勿擅自加餐；指導(dǎo)患者自我管理知識(shí)，積極預(yù)防糖尿病并發(fā)癥；指導(dǎo)足部清潔的方法，預(yù)防糖尿病足。4、充足休息：心功能3級(jí)時(shí)，限制活動(dòng)、臥床休息、利用ADL評(píng)估，協(xié)助生活護(hù)理。5、臥床休息

18、時(shí)，勤翻身，多按摩，必要時(shí)局部貼減壓墊。健康宣教PART 0303健康宣教長(zhǎng)期規(guī)律使用藥物的重要性02宣教內(nèi)容慢阻肺的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí)01家用血糖儀與血壓計(jì)的使用06緩解呼吸困難的技巧04呼吸康復(fù)相關(guān)知識(shí)05吸入藥物和吸入裝置的正確使用03糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的宣教07 通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的教育和患者的自我教育，可以提高患者和有關(guān)人員對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)及自身處理疾病的能力，更好地配合管理，加強(qiáng)疾病預(yù)防，減少急性加重，提高生活質(zhì)量，維持病情穩(wěn)定。教育的主要內(nèi)容包括：健康宣教穩(wěn)定期患者康復(fù)，療程至少 68 周，醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下至少每周 2 次。該患者可以多進(jìn)行太極拳、八段錦、瑜伽、縮唇呼吸、腹式呼吸及呼吸機(jī)耐力訓(xùn)練等來(lái)有效的進(jìn)行呼吸康復(fù)。生活中，患者在行走、穿鞋、穿衣、洗漱等日?；顒?dòng)中會(huì)感覺(jué)氣短、呼吸費(fèi)力，無(wú)法完成日常生活，通過(guò)居家康復(fù)節(jié)能指導(dǎo)如：借助鞋拔子穿鞋、助行器行走，步行時(shí)控制吸呼比等可減少氧耗，減輕呼吸困難，可以減少患者日常生活對(duì)他人的依賴，提高生活質(zhì)量。慢阻肺患者常存在營(yíng)養(yǎng)不良及心理障礙。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、總體重、運(yùn)動(dòng)能力和一般健康狀況；心理干預(yù)可顯著改善慢阻肺患者焦慮抑郁癥狀，增加患者治療依從性；健康教育可提高患者自我管理能力，并可改善預(yù)后。呼吸康復(fù)可減輕患者呼吸困難癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐力、改善生活質(zhì)量