愛(ài)愛(ài)醫(yī)資源-2005心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南續(xù)完

1、2005 美國(guó)心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南(續(xù)完)32 除顫CPR 和除顫何為先? 2000 年指南建議對(duì)于所有突發(fā)心臟驟停成人盡快使用AED 除顫, 2003 年AHA 建議對(duì)18 歲的患兒使用AED 前進(jìn)行1 min CPR 。新指南根據(jù)最新的臨床試驗(yàn)結(jié)果做出如下修訂: (1) 在有AED 在場(chǎng)的情況下, 任何人目擊成人突然意識(shí)喪失, 應(yīng)立即除顫(I 級(jí)推薦) 。當(dāng)有1 人參與搶救時(shí), 1 人實(shí)施CPR 直至AED 到位, 電極連接完畢并分析心律。(2) 任何醫(yī)務(wù)人員目擊兒童突然意識(shí)喪失, 應(yīng)立即電話求救( 或指派他人求救) , 然后實(shí)施CPR , 盡快應(yīng)用AED 。對(duì)于未目擊的意識(shí)喪

2、失的兒童, 使用AED 前, 施救者應(yīng)該給予5 個(gè)周期(約2 min) 的CPR 。(3) 當(dāng)急救人員到達(dá)未被目擊院外猝死現(xiàn)場(chǎng), 在檢查心電圖和除顫前應(yīng)該給予5 個(gè)周期(約2 min) 的CPR ( IIb 級(jí)推薦) 。當(dāng)急救人員接求救電話到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間大于45 min 時(shí), 應(yīng)考慮制定如下程序: 對(duì)于既往有突然意識(shí)喪失的患者除顫前進(jìn)行5 個(gè)周期的CPR ( IIb 級(jí)推薦) 。(4) 2000 年指南建議對(duì)于室顫( VF) 和無(wú)脈室速(VT) , 給予連續(xù)3 次除顫, 其間并不進(jìn)行胸外按壓。首次電擊能量為200 J , 第二次電擊為200300 J , 第3 次為360 J 。如使用雙向波形除

3、顫器, 選擇與單向波形除顫器能量相當(dāng)?shù)哪芰窟M(jìn)行電擊。新指南建議一次電擊后應(yīng)該立即進(jìn)行CPR , 先行胸外按壓( IIa 級(jí)推薦) , 而心跳檢查應(yīng)在實(shí)施5 個(gè)周期CPR (約2 min) 后進(jìn)行。成人VF 和無(wú)脈VT 時(shí)給予單向波除顫能量360 J , 做出這一修訂是因?yàn)楹?jiǎn)化教學(xué)訓(xùn)練, 隨著單向波除顫器逐漸淘汰, 關(guān)于其除顫能量的爭(zhēng)論也將隨之平息。(5) 關(guān)于成人手動(dòng)雙向波除顫能量新指南做出如下建議成人使用雙相指數(shù)截?cái)?BTE) 波形首次電擊能量為150200 J , 使用直線雙向波形(rectilinear biphasic waveform) 除顫則應(yīng)選擇120 J 。而第二次電擊應(yīng)選擇相

4、同或更高的能量( IIa 級(jí)推薦) 。非能量遞增型和能量遞增型雙向波均能安全有效終止短期和長(zhǎng)時(shí)間室顫( IIa 級(jí)推薦) 。施救者應(yīng)參考該除顫器證實(shí)有效的除顫能量做出個(gè)體化選擇。除顫器生產(chǎn)廠商也應(yīng)在產(chǎn)品上注明其有效除顫能量。如果施救者對(duì)于除顫器不熟悉, 推薦200 J 作為除顫能量。(6) VT 的處理多形性VT 常預(yù)示病情不穩(wěn)定, 應(yīng)按照VF 處理, 給予高能量的非同步直流電復(fù)律。如果對(duì)于單形或多形性VT 鑒別困難, 且病情不穩(wěn)定, 花費(fèi)時(shí)間分析心律失常的性質(zhì)是不明智的, 應(yīng)立即給予高能量的非同步直流電復(fù)律。2000 年指南建議對(duì)于穩(wěn)定的多形性VT 給予同步直流電復(fù)律。新指南做出這樣的修訂是

5、因?yàn)? 對(duì)于許多波形混亂的多形性VT 同步電復(fù)律常無(wú)法實(shí)施, 而且非同步模式下使用低能量的電擊很有可能誘發(fā)VF 。33 成人高級(jí)生命支持(ACLS) 有效的ACLS 源于高質(zhì)量的BLS 特別是高質(zhì)量的CPR 。對(duì)于ACLS 部分修訂的主要目的是最大程度減少因?yàn)樾穆擅}搏檢查、ACLS 手段引起的胸外按壓的中斷。各種ACLS 干預(yù)措施對(duì)改善VF 導(dǎo)致的猝死預(yù)后的意義較即刻、高質(zhì)量的CPR 和早期除顫要遜色得多。新指南對(duì)于高質(zhì)量不間斷CPR 的重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于藥物搶救。主要修訂內(nèi)容包括:331重視高質(zhì)量不間斷CPR (1) 復(fù)蘇時(shí), 建立高級(jí)人工氣道使得胸外按壓中斷, 施救者應(yīng)充分考慮建立人工氣道和

6、中斷按壓之間的利弊得失。有時(shí), 為保證按壓的連續(xù)性, 建立人工氣道需延遲到復(fù)蘇開(kāi)始后數(shù)分鐘進(jìn)行。關(guān)于人工氣道的選擇, 研究顯示喉罩(LMA) 、食道氣管導(dǎo)管( ETC) 可以安全放置且和球囊面罩通氣效果相似( IIa 級(jí)推薦) 。氣管插管僅限于經(jīng)過(guò)充分培訓(xùn)者使用。(2) 綜合運(yùn)用臨床評(píng)估和呼氣CO2 檢測(cè)儀或食管內(nèi)檢測(cè)裝置判斷氣管導(dǎo)管位置( IIa 級(jí)推薦) 。當(dāng)高級(jí)氣道建立、患者轉(zhuǎn)運(yùn)搬動(dòng)時(shí)都應(yīng)確認(rèn)氣道裝置位置正確與否。(3) 無(wú)脈性心臟驟停的處理流程包括VF/ 無(wú)脈VT 和心臟停搏和無(wú)脈電活動(dòng)( PEA) 搶救流程(見(jiàn)圖1、圖2) 。搶救無(wú)脈性心臟驟停應(yīng)優(yōu)先使用BLS 技術(shù), 包括有效不間斷

7、胸外按壓。建立高級(jí)人工氣道不享有最高優(yōu)先權(quán)。如人工氣道已建立, 不應(yīng)中斷按壓, 按壓者連續(xù)給予胸外按壓(100 次/ min) , 另一施救者給予頻率810 次/ min 的通氣1 次/ (68) s 。最大程度減少因?yàn)樾穆擅}搏檢查、除顫、人工氣道和血管通路的建立引起的胸外按壓的中斷。(4) 雖然諸多藥物如利多卡因、腎上腺素、阿托品、納絡(luò)酮和血管加壓素均能通過(guò)氣管內(nèi)給藥吸收, IV/ IO (靜脈或骨髓內(nèi)途徑) 給藥仍作為首選。因此, 新指南不再列出復(fù)蘇藥物通過(guò)氣管途徑給藥劑量, 但當(dāng)IV/ IO 通路無(wú)法建立時(shí), 仍可選擇氣管內(nèi)給藥。大多數(shù)藥物氣管內(nèi)給藥的理想劑量是靜脈途徑的22.5 倍,

8、可溶于水中或生理鹽水510 ml 注入氣管。雖然關(guān)于腎上腺素和利多卡因的研究表明普通水作為溶劑藥物吸收效果優(yōu)于生理鹽水, 但證實(shí)這一點(diǎn)仍需足夠的證據(jù)。(5) 心臟驟停時(shí)復(fù)蘇藥物的應(yīng)用時(shí)機(jī)復(fù)蘇藥物應(yīng)該在脈搏檢查后、除顫器充電時(shí)或除顫后盡早給藥, 給藥時(shí)不應(yīng)中斷CPR , 搶救人員應(yīng)該在下一次檢查脈搏前準(zhǔn)備下一劑藥物, 以便在脈搏檢查后盡快使用。這些需要有效的組織和配合。2000 年指南建議應(yīng)在除顫后脈搏檢查后立即給藥, 遵循藥物-CPR -除顫的循環(huán)順序。給藥后1 min 內(nèi)實(shí)施CPR 以幫助藥物循環(huán)。復(fù)蘇時(shí)每分鐘檢查脈搏, 導(dǎo)致胸外按壓中斷過(guò)多。復(fù)蘇藥物應(yīng)該在脈搏檢查后、CPR 同時(shí)、除顫器充

9、電時(shí)或除顫后盡早給藥, 給藥時(shí)不應(yīng)中斷CPR , 搶救人員應(yīng)該在下一次檢查脈搏前準(zhǔn)備下一劑藥物, 以便在脈搏檢查后盡快使用。積極尋找并處理心臟驟停的誘發(fā)因素。只有在脈搏檢查和除顫時(shí)才可以中斷CPR , 除顫后應(yīng)立即進(jìn)行胸外按壓。院內(nèi)有連續(xù)心電監(jiān)護(hù)設(shè)備監(jiān)護(hù)下?lián)尵葧r(shí), 醫(yī)生可根據(jù)情況調(diào)整流程。 (6) 血管加壓素的應(yīng)用2000 年指南中腎上腺素(推薦級(jí)別未定) 和血管加壓素( IIb 級(jí)推薦) 可用于VF/ 無(wú)脈性VT。對(duì)于心臟停搏和PEA , 推薦使用腎上腺素, 現(xiàn)有證據(jù)尚不能支持或反對(duì)血管加壓素的使用。在新指南中, 血管加壓素一般可在第一或第二次除顫后通過(guò)IV/ IO 途徑給藥一次。腎上腺素可

10、每35 min 給藥。血管加壓素或許可替代第一或第二劑腎上腺素。之所以作出以上修訂是因?yàn)?雖然有研究表明血管加壓素較腎上腺素具備諸多優(yōu)點(diǎn), 但并無(wú)證據(jù)證實(shí)其能夠改善猝死患者的生存出院率。(7) VF/ 無(wú)脈性VT時(shí)抗心律失常藥物的使用當(dāng)CPR、23 次除顫以及給予血管加壓素后, 如VF/ 無(wú)脈性VT仍持續(xù)時(shí), 考慮給予抗心律失常藥物如胺碘酮, 沒(méi)有胺碘酮時(shí),可使用利多卡因。(8) 治療心臟停搏和PEA 雖然對(duì)于心臟停搏和PEA仍推薦每35 min 給予腎上腺素(1 mg , iv/ io) , 可用一次血管加壓素(40 U , iv/ io) 替代第一或第二劑腎上腺素。阿托品(1 mg , i

11、v/ io , 可給藥3 次) 也可應(yīng)用于心臟停搏和緩慢的PEA。(9) 緩慢性心律失常的治療與2000 年指南相比, 新指南修改了阿托品的給藥劑量, 因?yàn)榕R床研究證明阿托品治療緩慢性心律失常的有效劑量為0.5 mg , iv (可重復(fù)給予直至總量達(dá)3 mg) 。另外由于沒(méi)有證據(jù)證實(shí)異丙基腎上腺素的有效性, 新指南刪除了有關(guān)內(nèi)容。具體推薦如下: 對(duì)于高度房室傳導(dǎo)阻滯, 立即準(zhǔn)備行經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏, 準(zhǔn)備期間可考慮給予阿托品(0.5 mg , iv/ io) , 阿托品可重復(fù)給予直至總量達(dá)3 mg , 如無(wú)效給予臨時(shí)起搏。準(zhǔn)備臨時(shí)起搏期間或臨時(shí)起搏無(wú)效, 可考慮腎上腺素( 210g/ min) 或

12、多巴胺( 210g/ (kgmin) 靜脈滴注, 積極處理原發(fā)病。(10) 快速性心律失常的治療不穩(wěn)定患者首選同步直流電復(fù)律。如患者情況穩(wěn)定, 可根據(jù)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS 波群的寬窄、節(jié)律規(guī)整與否進(jìn)行分類后, 根據(jù)不同分類, 選用不同治療。修改后的建議較2000 年指南更為精煉簡(jiǎn)捷, 可在不了解患者既往心功能的情況下使用。 (11) 復(fù)蘇后支持治療心功能支持: 因?yàn)殡姄舫澓托奶E停后的缺血-再灌流損傷可導(dǎo)致一過(guò)性心肌頓抑和心功能異常, 常需應(yīng)用血管活性藥物。嚴(yán)格控制血糖: 但關(guān)于但何種血糖水平需要胰島素治療以及血糖水平的控制目標(biāo)值還需進(jìn)一步研究?？刂菩缘腕w溫: 2000 年指南指出控制性低

13、體溫對(duì)于復(fù)蘇后神經(jīng)功能恢復(fù)可能有益( IIb 級(jí)推薦) , 但復(fù)蘇后不應(yīng)積極降低體溫(推薦級(jí)別未定) , 根據(jù)最新的臨床試驗(yàn)結(jié)果新指南做出如下建議: 對(duì)院前由室顫引起的心跳驟停,復(fù)蘇后仍昏迷但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者, 應(yīng)將其體溫降至3234 , 并維持1224 h ( IIa 級(jí)推薦) 。院外、院內(nèi)非室顫引起的心跳驟?；颊? 采取類似低體溫療法可能獲益( IIb 級(jí)推薦) 預(yù)后判斷: 新指南還增加了關(guān)于預(yù)后判斷的內(nèi)容。強(qiáng)烈提示預(yù)后不良臨床征象如下。. 如果缺血、缺氧昏迷72 h 以上, 體溫正常, 大腦皮層對(duì)雙側(cè)正中神經(jīng)感覺(jué)誘發(fā)電位無(wú)反應(yīng);24 h 仍無(wú)皮層反射;24 h 仍無(wú)瞳孔反射;24 h 對(duì)

14、疼痛刺激仍無(wú)退縮反應(yīng);24 h 仍無(wú)運(yùn)動(dòng)反射;72 h 仍無(wú)運(yùn)動(dòng)反射。34 小兒高級(jí)生命支持341 高級(jí)人工氣道(1) 尚無(wú)足夠證據(jù)表明心跳驟停時(shí)常規(guī)使用喉罩(LMA) 的利弊(推薦級(jí)別未定) 。當(dāng)氣管插管無(wú)法完成時(shí),LAM是可以接受的輔助措施( b 級(jí)推薦) , 但嬰幼兒出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高。(2) 對(duì)嬰兒和兒童, 因?yàn)閶雰汉蛢和瘹獾澜馄逝c成人有所不同, 因此對(duì)其實(shí)施氣管插管需要經(jīng)過(guò)特殊培訓(xùn), 成功率和并發(fā)癥均與操作者的熟練程度以及是否使用快速序列插管(RSI) 相關(guān)。(3) 2000 年指南對(duì)于帶套囊氣管導(dǎo)管應(yīng)用的持謹(jǐn)慎態(tài)度。但最新研究顯示, 院內(nèi)對(duì)于嬰兒和兒童(新生兒除外) 使用帶套囊的

15、氣管導(dǎo)管與不帶套囊的氣管導(dǎo)管安全性相仿。在某些特定的情況下(例如: 肺順應(yīng)性差、高氣道阻力、或巨大聲門氣漏), 應(yīng)優(yōu)選帶套囊的導(dǎo)管, 但需注意氣管導(dǎo)管的型號(hào)、位置和套囊內(nèi)的壓力。( a 級(jí)推薦) 。應(yīng)保持套囊內(nèi)的充氣壓力 20 kg 存在灌注心律的兒童,可以通過(guò)自膨脹球囊(食道探測(cè)儀) 來(lái)確定氣管內(nèi)導(dǎo)管的位置。( b 級(jí)推薦) 。而對(duì)心臟驟停的兒童, 尚無(wú)足夠的證據(jù)支持或反對(duì)其應(yīng)用(推薦級(jí)別未定) 。342 血管通路(iv/ io) 優(yōu)于氣管內(nèi)給藥2000 年指南對(duì)于氣管內(nèi)給藥仍給予較多重視。新指南推薦搶救過(guò)程中,優(yōu)選血管通路(iv/ io) 給藥, 如無(wú)法建立, 可通過(guò)氣管內(nèi)給藥, 但藥物最

16、佳劑量不明。343 無(wú)脈搏心臟驟停藥物搶救的給藥時(shí)機(jī)同成人ACLS。344 關(guān)于腎上腺素的使用首劑及每次給藥均使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素(0.01 mg/ kg , iv/ io) ( IIa 級(jí)推薦) 。常規(guī)應(yīng)用大劑量的腎上腺素(011 mg/ kg , iv/ io) 并不能改善生率, 而且可能有害, 尤其對(duì)于窒息患兒( III 級(jí)推薦) 。在某些特殊情況如受體阻斷劑過(guò)量時(shí), 可考慮大劑量的腎上腺素( b 級(jí)推薦) 。腎上腺素的氣管內(nèi)給藥劑量為0.1 mg/kg 。2000 年指南大劑量腎上腺素(0.10.2 mg/ kg , iv/ io)為b 級(jí)推薦。345 抗心律失常藥物和除顫強(qiáng)調(diào)了胺碘

17、酮的地位( b級(jí)推薦) , 如無(wú)胺碘酮, 可用利多卡因替代。強(qiáng)調(diào)了雙向波除顫的優(yōu)勢(shì)和安全性。建議手動(dòng)單向或雙向波除顫器, 首次除顫能量仍為2 J / kg , 之后可選用4 J / kg (2000 年指南為24 J / kg 后增至4 J / kg) 。346 復(fù)蘇后治療避免過(guò)度通氣對(duì)于大腦血液灌流的不良影響。強(qiáng)調(diào)了復(fù)蘇后體溫升高的危害以及昏迷患者控制性低體溫 (3234 , 并維持1224 h) 的潛在益處( II級(jí)推薦) 。復(fù)蘇后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)體溫積極處理發(fā)熱( IIb 級(jí)推薦) 。另外, 4 新生兒復(fù)蘇產(chǎn)前預(yù)測(cè)準(zhǔn)備、分娩后快速評(píng)估以及綜合運(yùn)用人工通氣、胸外按壓和復(fù)蘇藥物是新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)

18、鍵。根據(jù)最新的臨床證據(jù), 新指南對(duì)于新生兒氧供、清理氣道胎糞、輔助通氣和確定氣管插管位置方法等問(wèn)題做出了如下修訂。41 復(fù)蘇時(shí)供氧復(fù)蘇過(guò)程需要正壓通氣時(shí), 推薦使用外加氧, 對(duì)于存在自主呼吸但有中央性發(fā)紺的嬰兒, 應(yīng)給予吸氧(推薦級(jí)別未定) 。雖然100 %純氧被認(rèn)為是復(fù)蘇用氧的標(biāo)準(zhǔn)選擇,復(fù)蘇開(kāi)始吸入低于100 %濃度氧或室內(nèi)空氣也是合理的。吸入空氣時(shí), 應(yīng)準(zhǔn)備好供氧設(shè)備, 如分娩后90 s 內(nèi)情況無(wú)明顯改善, 則立即改為吸氧, 在沒(méi)有氧源的情況下, 可使用空氣進(jìn)行正壓通氣(推薦級(jí)別未定) 。42 清理呼吸道胎糞不再建議對(duì)產(chǎn)婦羊水胎糞污染的新生兒常規(guī)實(shí)施口咽和鼻咽吸痰術(shù)( I 級(jí)推薦) , 臨床實(shí)驗(yàn)表明這種做法對(duì)那些出生時(shí)有活力的新生兒并無(wú)益處( I 級(jí)推薦) 。而對(duì)出生后無(wú)活力者應(yīng)立即氣管吸引(推薦級(jí)別未定) 。43 輔助通氣設(shè)備自動(dòng)充氣式氣囊、