小容量復(fù)蘇失血性休克的一種新的液體療法

1、小容量復(fù)蘇失血性休克的一種新的液體療法 創(chuàng)傷是目前140歲人群組的首要死亡原因，創(chuàng)傷后死亡按時間分為三個高峰。 2020/11/32第一個死亡高峰第二個死亡高峰第三個死亡高峰 因此創(chuàng)傷后休克的初期治療是減少創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵和決定因素2020/11/33初期治療液體治療 Fluid Therapy2020/11/34為什么強調(diào)失血性休克的初期緊急液體治療？2020/11/35 外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，存活的創(chuàng)傷患者已能夠得到很好的救治，早期死亡率大大降低。 但休克并發(fā)癥的發(fā)生率及晚期死亡率并未見明顯減少。2020/11/36第二個死亡高峰第三個死亡高峰第一個死亡高峰創(chuàng)傷后幾分鐘到一個小時內(nèi)約50%在

2、創(chuàng)傷瞬間死亡 初期治療后幾周2020/11/37第二個死亡高峰第三個死亡高峰第一個死亡高峰創(chuàng)傷后幾分鐘到一個小時內(nèi)約50%在創(chuàng)傷瞬間死亡 初期治療后幾周2020/11/38第三個死亡高峰第一個死亡高峰第二個死亡高峰創(chuàng)傷后幾分鐘到一個小時內(nèi)約50%在創(chuàng)傷瞬間死亡 初期治療后幾周2020/11/39第三個死亡高峰第一個死亡高峰第二個死亡高峰創(chuàng)傷后幾分鐘到一個小時內(nèi)約50%在創(chuàng)傷瞬間死亡 初期治療后幾周2020/11/310Shock TraumaHypoperfusionHypoxemiaInflammatory factorsActiviting & ReleasingComplica-tion

3、sFluid Therapy2020/11/311休克的并發(fā)癥：ARDS、Sepsis、MODS2020/11/312并發(fā)癥的發(fā)生無不與休克導(dǎo)致的低灌注和低氧血癥有關(guān)2020/11/313早期改善休克病人的低灌注和低氧血癥為改變休克預(yù)后的關(guān)鍵2020/11/314失血性休克治療的內(nèi)容手術(shù)止血恢復(fù)氧供機械通氣氧合液體治療2020/11/315液體治療的時機1983年Aprahamian et al: 院前液體治療明顯增加病人存活率。-J Trauma 1983,23:687-6901990年Kaweski et al: 7000例休克病人觀察，院前液體治療并不明顯提高存活率。-J Trauma

4、1990,30:1215-12182020/11/316 Dronen et al 研究控制性和非控制性失血性休克模型時發(fā)現(xiàn)： 控制性失血性休克時給予液體治療，存活率可達100； 非控制性失血性休克時給予液體治療，存活率僅22。-Am J Emerg Med, 1993,11:331-3352020/11/3171994年，Bickell 課題組： 598名不全貫通傷病人(收縮壓90mmHg)分為二組，或接受院前液體治療(快速組)，或進入手術(shù)室后開始液體治療(延遲組)。-N Engl J Med, 1994,331:1105-11092020/11/3181994年，Bickell 課題組：結(jié)

5、果：延遲組存活率更高，并發(fā)癥更少。-N Engl J Med, 1994,331:1105-1109說明：止血前大量液體治療加重出血。容量增加，血管靜水壓增高凝血功能低下2020/11/319問題？Was there something good about no fluids? Was there something bad about using fluids?2020/11/320問題：能否取消院前的液體治療？回答： 否2020/11/321Owens TM et al的意見 早期的院前液體治療應(yīng)該使機體心血管功能維持在一定的水平，低于正常，但又不致于發(fā)生循環(huán)休克。-J Trauma,

6、1995,39:200-2092020/11/322失血性休克病人液體治療的主要目的(1)恢復(fù)和維持休克機體血管內(nèi)、細胞內(nèi)和間質(zhì)內(nèi)的液體容積；(2) 改善器官和組織毛細血管灌注;(3) 恢復(fù)和維持正常的氧運輸能力；(4) 預(yù)防炎性介質(zhì)的激活;(5) 預(yù)防再灌注所引起的細胞損傷。2020/11/323 對失血性休克病人的早期液體治療，傳統(tǒng)上應(yīng)用13倍于失血量的等滲晶體溶液或全血。 近年來，較多使用膠體，如血代、血定安、羥乙基淀粉等。2020/11/324 短時間內(nèi)輸入大量的晶體溶液，一方面在實施上很困難，另一方面易因為血管內(nèi)靜水壓的升高和血漿膠體滲透壓的降低而導(dǎo)致組織的水腫，如肺水腫及伴有顱內(nèi)壓

7、升高的腦水腫。LR急性肺損傷Rhee P et al. J Trauma, 1998,44:3132020/11/325 小容量高晶體高膠體滲透壓混合液(hypertonic-hyperoncotic solution, HHS，如7.5%氯化鈉-10%羥乙基淀粉或Dextran)因能夠迅速恢復(fù)循環(huán)血容量、改善心臟循環(huán)功能、減輕組織的水腫、降低顱內(nèi)壓并改善組織和器官的氧供以及減少休克后并發(fā)癥的發(fā)生而越來越多地用于臨床上創(chuàng)傷及失血性休克病人的早期液體緊急治療。2020/11/326 由于其臨床用量較小，僅需34ml/kg，故稱為“ 小容量復(fù)蘇”small volume resuscitation

8、2020/11/327HyperHAES2020/11/328 7.2%NaCl- 7.2%NaCl- 7.5%NaCl- 6%HES 200/0.5 10%HES 200/0.5 6%HES 200/0.62 HyperHAES Osmohes Hyperhes (德國) (匈亞利) (奧地利)Na+(mmol/l) 1232 1232 1283Cl- (mmol/l) 1232 1232 1283滲透壓(mosm/l) 2464 2464 2570HES(g/l) 60 100 60膠體滲透壓(mmHg) 36 75 35 RescueFlow ，瑞典7.5%NaCl-6%Dextran

9、702020/11/3292020/11/330機理1.血管外液體的重新分布，包括間質(zhì)和細胞內(nèi)液體，使得機體心臟前負荷增加；2.心臟的正性肌力作用;3.擴張血管使得心臟后負荷降低;4.通過血液稀釋而改善血的粘滯度;5.減少缺血后的毛細血管后靜脈內(nèi)皮上的中性粒細胞粘附；6.減少炎性介質(zhì)的激活和釋放。2020/11/331作用1.迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量；2.改善心臟循環(huán)功能；3.預(yù)防或減輕組織水腫(腦水腫、肺水腫等)；4.降低顱內(nèi)壓；5.改善休克病人的免疫功能。2020/11/332作用1.迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量；2.改善心臟循環(huán)功能；3.預(yù)防或減輕組織水腫(腦水腫、肺水腫等)；4.降低顱內(nèi)壓；5

10、.改善休克病人的免疫功能。2020/11/33334ml/kg的高晶體高膠體滲透壓混合液輸入靜脈后一分鐘內(nèi)即可使得失血性休克機體的心輸出量和動脈壓明顯升高，至少維持2小時以上。單純7.5%NaCl可擴充循環(huán)血容量為輸入量的3.8倍左右，高晶體高膠體滲透壓混合液則使得循環(huán)血容量約增加為輸入量的4.5倍 。 2020/11/334使MAP恢復(fù)至休克前水平時所需的輸液量和時間組 別 LR組(n=6) HHS組(n=6) WB組(n=6)輸液量(ml/kg) 41.671.51 4.490.49*# 20.832.58*時間(min) 16.532.93 1.780.19*# 8.331.03*P0.

11、01 與LR組相比；P0.01與WB組相比。2020/11/335 錯誤觀念： 通過血壓來定義、診斷休克，或判斷休克的程度。2020/11/336 對于失血性休克機體血壓的評價有假陽性或假陰性的情況，不能真正反映問題的本身或治療的效果。2020/11/337 失血時，正常的動脈壓實際上是說明某些器官因為血管床收縮出現(xiàn)低灌注，而低灌注將導(dǎo)致進行性缺氧和相應(yīng)的損害。2020/11/338 正常的血壓并不代表正常的血容量，正常的血容量也并不意味著機體組織和器官有正常的氧供。2020/11/339Scalea et al 指出： 在血壓正常，沒有心悸和少尿的情況下，仍有80的患者血乳酸增加，靜脈血氧飽

12、和度下降，有組織和器官灌注減少的證據(jù)。-Scalea TM et al, Crit Care Med, 1994, 22:1610-16152020/11/340使DO2恢復(fù)至休克前水平所需的輸液量和時間組 別 LR組(n=6) HHS組(n=6) WB組(n=6)輸液量(ml/kg) 52.081.88 10.831.29*# 23.332.58*時間(min) 20.830.75 4.330.52*# 9.331.03*P0.01 與LR組相比；P0.01與WB組相比。2020/11/341作用1.迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量；2.改善心臟循環(huán)功能；3.預(yù)防或減輕組織水腫(腦水腫、肺水腫等)；4

13、.降低顱內(nèi)壓；5.改善休克病人的免疫功能。2020/11/3422020/11/343作用1.迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量；2.改善心臟循環(huán)功能；3.預(yù)防或減輕組織水腫(腦水腫、肺水腫等)；4.降低顱內(nèi)壓；5.改善休克病人的免疫功能。2020/11/3442020/11/345LR和HHS對休克鼠肺組織含水量的影響(n=7)* P0.05 vs 休克前；# P0.05 vs 休克后;P0.05 vs HHS組2020/11/346 對失血性休克鼠肺毛細血管通透性的影響。 *P0.05 vs休克前，*P0.01 vs 休克前， #P0.05 vs 休克后，P150mmol/l)高滲狀態(tài)(310mosm/l)2020/11/362相對禁忌證既往有明顯的腎功能障