社會(huì)心理學(xué)護(hù)理講課課件

1、腫瘤患者的心理社會(huì)支持北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院康復(fù)科 張葉寧 心理社會(huì)腫瘤學(xué)工作者2心理社會(huì)干預(yù)的重要性患者生存期延長(zhǎng)；心理問題和需求凸顯成立專門的二級(jí)學(xué)科美國FDA對(duì)于新藥提交申請(qǐng)的新規(guī)定主要內(nèi)容 對(duì)癌癥的正常反應(yīng)震驚、否認(rèn)和麻木絕望和無助煩躁、易怒、焦慮和抑郁食欲差、失眠注意力難以集中和日常生活困難控制不住的想法和恐懼3周；不超過4周5癌癥患者的精神障礙對(duì)癌癥正常的反應(yīng)伴隨抑郁和焦慮的適應(yīng)障礙日常應(yīng)激0%50%80%100% 抑郁 譫妄焦慮障礙人格障礙嚴(yán)重的精神疾病危機(jī)7北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院心理痛苦溫度計(jì)DT（N4815）NCCN心理痛苦管理指南病歷1一般情況：女，57歲；腫瘤病情：右側(cè)乳腺癌IIb期

2、，乳房全切術(shù)后行紫杉醇類藥物化療期間；現(xiàn)病史：化療開始出現(xiàn)睡眠差，主要表現(xiàn)入睡困難，有時(shí)整夜不能入睡。伴有心煩、心悸、坐立不安，有時(shí)不停在病房樓道走動(dòng)，有時(shí)感覺瀕臨失控。對(duì)疾病過分擔(dān)心，認(rèn)為自己馬上會(huì)死去。注意力無法集中，有時(shí)出現(xiàn)大腦一片空白。心電圖檢查無特殊異常。既往史：曾被強(qiáng)制行絕育手術(shù)家族史：無特殊焦慮 軀體癥狀心悸、憋氣、頭痛、氣短、腹瀉、腹痛、出汗、麻木、失眠、坐立不安焦慮癥狀 心理癥狀緊張、絕望、情緒不穩(wěn)、心煩主觀現(xiàn)象難以評(píng)估15天內(nèi)消失常與抑郁共存患病率在122815抗焦慮/鎮(zhèn)靜、催眠藥類藥物（一般為速眠藥和苯二氮卓類）苯二氮卓類藥物經(jīng)常用于治療嘔吐，特別是勞拉西泮（羅拉）和奧沙

3、西泮（優(yōu)菲）突然停藥會(huì)導(dǎo)致睡眠困難，焦慮反彈和神經(jīng)過敏有耐藥現(xiàn)象，一段時(shí)間內(nèi)同樣劑量的藥物會(huì)失去作用，間斷使用藥物也許是降低耐藥的一種選擇 抗焦慮/鎮(zhèn)靜、催眠藥類藥物（一般為速眠藥和苯二氮卓類苯二氮卓類藥物：大多數(shù)都用來治療焦慮。一般安全性好，但有肺功能損害和使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑的患者可能引發(fā)呼吸抑制在使用苯二氮卓類藥物時(shí)，有認(rèn)知損害的患者出現(xiàn)譫妄狀態(tài)短效藥物，如勞拉西泮（羅拉）和阿普唑侖能快速起效，所以被用于間歇的急性焦慮或驚恐發(fā)作長(zhǎng)效藥物，如氯硝西泮用于治療持續(xù)性焦慮。這些藥物的耐藥性發(fā)展較慢。肝損害患者，急性病患者和老年患者慎用。 惡心&嘔吐惡心嘔吐引起代謝失調(diào)、機(jī)體功能減退、厭食，患

4、者的行為狀態(tài)及精神狀況也會(huì)逐漸惡化，傷口難以愈合或食管撕裂，甚至導(dǎo)致抗癌治療終止，顯著影響患者的生活質(zhì)量。約50%的晚期癌癥患者出現(xiàn)惡心、嘔吐。惡心&嘔吐的精神因素巴普洛夫?qū)嶒?yàn)：與精神科相關(guān)的治療心理治療：行為療法 （系統(tǒng)脫敏法、催眠、冥想）精神科藥物1.多巴胺受體拮抗劑： 氟哌叮醇、氯丙嗪2.抗組胺或膽堿能藥： 苯海拉明、 異丙嗪 3.抗焦慮藥： 勞拉西泮（可聯(lián)合止吐治療）癌癥的抑郁障礙研究者樣本量和癌癥部位診斷標(biāo)準(zhǔn)重度抑郁* 適應(yīng)障礙Derogatis, 1983 美國215例 混合型DSM-III6%32.1%Razavi, 1990比利時(shí)128例混合型DSM-III7.8%51.6%P

5、rieto et al., 2002 西班牙220例血液系統(tǒng)DSM-IV13.2%22.7%Kissane et al., 2004 澳大利亞503例(303例早期, 200例進(jìn)展期) 乳腺DSM-IV8% (進(jìn)展期)11.9% (早期)23%(進(jìn)展期)24.8% (早期)25癌癥抑郁的常見因素腫瘤造成的心理壓力：反應(yīng)性抑郁藥物：長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類固醇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜劑如：鴉片類止疼藥、苯二氮卓類抗腫瘤藥物：代謝異常一些腫瘤：如胰腺癌、腦瘤、胃癌等持續(xù)疼痛核心癥狀群情緒低落興趣、樂趣喪失精力減退 我心情不好/郁悶/壓抑我對(duì)什么都沒興趣了總覺得渾身沒勁兒Depressed mood Loss of

6、 interest and pleasure Loss of pleasure29伴隨癥狀群 意志方面：動(dòng)機(jī)不足、意志缺乏（abulia） 認(rèn)知方面：注意力、記憶力下降 “三自”：自責(zé)、自罪（guilt）、自殺 “三無”無望 (hopeless)無助 (helpless)無用 (worthless)30生物癥狀群食欲下降體重下降（appetite/weight loss） 性欲下降 (loss of libido) 病情節(jié)律晝重夜輕睡眠障礙及時(shí)詢問和處理31常用抗抑郁藥常用抗抑郁藥抗抑郁藥：選擇性5羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）和新型抗抑郁藥藥物在24周后穩(wěn)定起效低劑量給藥、緩慢加量；輕微嘔吐

7、，可對(duì)癥處理。半衰期很短的藥物，如帕羅西汀或文拉法辛突然停用時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)輕微的退行癥狀：身體不適感，頭昏眼花和一過性疼痛。大多數(shù)的抗抑郁藥應(yīng)該在幾個(gè)星期內(nèi)慢慢減量?？挂钟羲帲哼x擇性5羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）和新型抗抑郁藥幾乎所有的抗抑郁劑都可用于癌癥患者嚴(yán)重適應(yīng)障礙的患者也可受益于抗抑郁劑對(duì)于重度疾病患者和老年患者而言，治療應(yīng)從低劑量開始 難治性抑郁，患者將使用抗精神病藥物，如奧氮平進(jìn)行治療 譫妄譫妄是晚期癌癥患者中最常見的精神障礙之一短暫的、通常可以恢復(fù)的，以認(rèn)知功能損害和意識(shí)水平下降為特征的腦器質(zhì)性綜合征。急性起病、晚間加重、持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日住院癌癥患者譫妄患病率：15%-30%晚

8、期患者譫妄患病率85%常見表現(xiàn)注意力損害： 集中、維持和轉(zhuǎn)移能力下降臨床表現(xiàn)記憶力損害和定向力障礙記憶力：否認(rèn)洗澡、否認(rèn)換床單定向力：地點(diǎn)、時(shí)間、人物隨譫妄嚴(yán)重程度而波動(dòng)臨床表現(xiàn)-知覺障礙臨床表現(xiàn)思維障礙思維形式障礙：注意缺陷損害信息獲得、組織和利用；導(dǎo)致思維缺乏邏輯和條理性、不能連貫。思維內(nèi)容障礙：妄想與定向力障礙、記憶損害有關(guān)；短暫、模糊、不系統(tǒng)臨床表現(xiàn)睡眠障礙情緒不穩(wěn)定：焦慮、悲傷或哭泣、欣快、情感遲鈍易激惹：與定向力障礙和知覺障礙一起發(fā)生臨床表現(xiàn)-其他譫妄的原因直接原因間接原因治療副作用譫妄處理非藥物性預(yù)防和治療： 1.制定非藥物性睡眠計(jì)劃 2.早期康復(fù)訓(xùn)練 3.及時(shí)去除導(dǎo)管 4.應(yīng)用

9、防護(hù)眼罩、放大鏡及助聽器 5.有計(jì)劃使用鎮(zhèn)痛藥物 6.減少不必要的噪音和刺激譫妄處理藥物治療： 氟哌啶醇是治療活躍型譫妄的首選藥物Kalisvaart等發(fā)現(xiàn)預(yù)防性低劑量氟哌啶醇（小于3mg/d）可緩解老年患者譫妄的嚴(yán)重程度和減少其發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，但對(duì)降低譫妄的發(fā)生率無明顯差異） 非典型抗精神病藥物（阿立哌唑、奧氮平、喹硫平及齊拉西酮）可能在治療譫妄時(shí)起作用Kenneth,2010隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)：奧氮平預(yù)防性治療可降低65歲以下髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率，但對(duì)譫妄的持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度的緩解無顯著效果抗精神病藥物：氟哌啶醇是治療譫妄和腦病的金標(biāo)準(zhǔn)。已經(jīng)使用了很多年，也有多種藥品劑型（口服片、

10、肌肉注射和靜脈注射針劑）。長(zhǎng)期或大劑量能導(dǎo)致錐體外系副作用，如躁動(dòng)不安，帕金森?。澏叮捉览щy，運(yùn)動(dòng)遲緩障礙），而這些癥狀容易和焦慮或抑郁混淆。新型抗精神病藥物，如奧氮平（再普樂）、利醅酮（維思通）和奎硫平（思瑞康）的錐體外系副作用較小，但也會(huì)導(dǎo)致躁動(dòng)不安和帕金森病。因此有老年癡呆的患者需慎用?？咕癫∷幬飱W氮平（再普樂）和喹硫平（思瑞康）有抗組胺和抗膽堿能的作用，因此可引起鎮(zhèn)靜。奧氮平還能導(dǎo)致體重增加。這類藥物不僅有鎮(zhèn)靜作用，還可以改善譫妄患者的認(rèn)知功能。如果患者由于譫妄而昏睡不醒，抗精神病藥物還可以提高其喚醒水平?？咕癫☆惙哙ご?0.5-5mg q30min-12h PO,IM,IV

11、氯丙嗪 25-100mg q4-12h PO,IM,IV利培酮 0.5-2mg q12h PO奧氮平 2.5-5mg q12-24h PO,IM喹硫平12.5-50mg q12h PO苯二氮卓類勞拉西泮0.5-2mg q1-4h PO,IM,IV 慎用，主要與抗精神病藥物合用咪達(dá)唑侖0.003mg/kg/h (由麻醉專家決定)譫妄的治療氟哌啶醇副作用：1.錐體外系癥狀； 2.劑量相關(guān)QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的危險(xiǎn)，應(yīng)用是需監(jiān)測(cè)ECG 3.尖端扭轉(zhuǎn)型室性心律失常禁用病例3處理建議加強(qiáng)通便減少阿片類藥物劑量停用苯二氮卓類藥物給予抗精神病藥物癌癥患者心理社會(huì)干預(yù)心理治療團(tuán)體心理治療-多種心理干

12、預(yù)技術(shù)個(gè)體心理治療-認(rèn)知行為52漸進(jìn)式肌肉放松漸進(jìn)式肌肉放松的要領(lǐng) 就是用力后徹底放松。放松的順序是：雙手雙臂 雙肩脖子臉后背 小腹臀雙腿雙腳全身。舉例： 雙手緊握拳，數(shù)10,9,83,2,1后突然放松，體會(huì)緊張和松弛的感覺。初學(xué)者可以多嘗試幾次以體會(huì)深刻。 治療原理： 使用經(jīng)顱微電流刺激療法，通過低強(qiáng)度微量 電流刺激人的大腦，通過對(duì)異常腦電波的改善， 以及調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，達(dá)到治療目的 安思定治療儀參考資料56參考資料1. 癌癥患者心理痛苦的處理標(biāo)準(zhǔn)和臨床實(shí)踐指南2. 癌癥診療中的溝通與處理人際關(guān)系技巧3. 癌癥患者的焦慮和適應(yīng)障礙4. 癌癥患者的抑郁和抑郁障礙5. 癌癥患者的心理社會(huì)評(píng)估6. 癌癥：一個(gè)家庭事件7. 喪失、悲慟和居喪8. 心理社會(huì)腫瘤科醫(yī)生的姑息治療9. 心理社會(huì)腫瘤學(xué)的倫理意義10. 心理社會(huì)干預(yù)：為癌癥患者提供支持的證據(jù)和方法 57湖南.長(zhǎng)沙20