常見的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法

1、關(guān)于常見的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法第1頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中心靜脈置管及中心靜脈壓監(jiān)測(cè) 肺動(dòng)脈導(dǎo)管(SwanGanz漂浮導(dǎo)管)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓（IBP）監(jiān)測(cè)PICCO監(jiān)測(cè)第2頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三中心靜脈置管術(shù) 中心靜脈置管術(shù)是監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）及建立有效輸液給藥途徑的方法，已廣泛應(yīng)用在ICU監(jiān)測(cè)中，并成為重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生的基本技能之一。第3頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三中心靜脈置管術(shù)-適應(yīng)癥大量、長(zhǎng)時(shí)間靜脈輸液；病人外周靜脈無法使用;體外循環(huán)下各種心臟大血管手術(shù)術(shù)中將出現(xiàn)血流動(dòng)

2、力學(xué)劇烈波動(dòng)、輸血量較 大的手術(shù)第4頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救 測(cè)量CVP需長(zhǎng)期靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療或化療 經(jīng)靜脈放置心臟起搏器 中心靜脈置管術(shù)-適應(yīng)癥第5頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三嚴(yán)重的出、凝血障礙；穿刺部位皮膚感染；穿刺靜脈近心端存在靜脈損傷或栓塞；病人不合作或躁動(dòng)。 中心靜脈置管術(shù)-禁忌癥第6頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三中心靜脈鄰近位置解剖圖第7頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三中心靜脈置管術(shù)-常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈前路

3、中路后路股靜脈第8頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三鎖骨下穿刺途徑在鎖骨中、內(nèi)1/3段交界處下方1cm處定點(diǎn)，注射器和穿刺針與額面平行，穿刺針指向內(nèi)側(cè)稍上方，緊貼在鎖骨后，對(duì)準(zhǔn)胸骨柄上切跡進(jìn)針，深度為35cm。 第9頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三鎖骨上路在穿刺過程中針尖前進(jìn)的方向?qū)嶋H上是遠(yuǎn)離鎖骨下動(dòng)和胸膜腔的方向前進(jìn)。所以較鎖骨下路安全，且不需經(jīng)過肋間隙，很少發(fā)生導(dǎo)管誤入頸內(nèi)動(dòng)脈的情況。但由于進(jìn)針點(diǎn)位于鎖骨上窩，導(dǎo)管不易固定。第10頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三 頸內(nèi)靜脈穿刺途徑頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向，根據(jù)頸內(nèi)

4、靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路、中路、后路三種。 第11頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三頸內(nèi)靜脈穿刺中路途徑在胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)進(jìn)針，與乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行穿刺，針尖對(duì)準(zhǔn)乳頭，針軸與額平面呈4560角。一般穿刺入23cm即到頸內(nèi)靜脈。 第12頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，適當(dāng)壓迫即可。置管后頸部活動(dòng)應(yīng)限制。置管深度：左側(cè)10cm，右側(cè)1315cm。第13頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三穿刺部位優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)頸內(nèi)靜脈血管較粗，易于定位和穿刺；到腔靜脈的距離短而且直（

5、右側(cè)）；并發(fā)癥少。病人不舒適；覆蓋較困難；穿刺點(diǎn)易被污染；氣切病人不合適；離頸動(dòng)脈近。鎖骨下靜脈大血管，流量大；容易覆蓋穿刺部位；對(duì)病人限制少；感染可能性小。與肺尖近，易于造成氣胸；靠近鎖骨下動(dòng)脈；止血困難。穿刺部位的選擇第14頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三 股靜脈穿刺途徑 穿刺點(diǎn)位于腹股溝韌帶下方23cm，股動(dòng)脈搏動(dòng)的內(nèi)側(cè)1cm，針與皮膚呈45角，對(duì)準(zhǔn)對(duì)側(cè)耳進(jìn)針。 腹股溝韌帶縫匠肌恥骨結(jié)節(jié)股管股神經(jīng)股動(dòng)脈股靜脈內(nèi)轉(zhuǎn)長(zhǎng)肌第15頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三缺點(diǎn)：由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)，故置管的位置不易達(dá)到中心靜脈，所測(cè)得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影

6、響，往往高于實(shí)際中心靜脈壓；由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長(zhǎng)，留置時(shí)間久時(shí)，難免引起血栓性靜脈炎；而且處于會(huì)陰部，易被污染；置管深度：可完全進(jìn)入，如僅用與輸液，置管深度以進(jìn)入股靜脈為宜。第16頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三單腔雙腔三腔第17頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三4 中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防感染。應(yīng)掌握多種進(jìn)針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。 鎖骨下靜脈穿刺如操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，

7、故操作者應(yīng)熟悉該靜脈周圍解剖關(guān)系。一般來說，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功第18頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三4.1 插管時(shí)并發(fā)癥-肺與胸膜損傷 臨床表現(xiàn)呼吸時(shí)疼痛，胸壁運(yùn)動(dòng)幅度變小；呼吸音減弱；呼吸困難；心律失常；缺氧，嚴(yán)重時(shí)休克；X線表現(xiàn)處理給氧；胸腔引流；如果插管過程中出現(xiàn)，立即停止插管；按治療氣胸、血胸的方式處理。預(yù)防對(duì)于COPD或正壓通氣等高風(fēng)險(xiǎn)的病人，避免采用鎖骨下方式穿刺。第19頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三4.1插管時(shí)并發(fā)癥-動(dòng)脈及靜脈損傷 臨床表現(xiàn)注射器內(nèi)的回血呈現(xiàn)鮮紅色；回血有搏動(dòng)；皮下血腫形成。處理立即撥出穿刺針，并在穿刺點(diǎn)加

8、壓510分鐘；加壓包扎密切監(jiān)測(cè)生命體征預(yù)防熟悉穿刺部位的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)；穿刺過程中可以進(jìn)入壓力測(cè)量第20頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三4.1插管時(shí)并發(fā)癥-神經(jīng)損傷 ，胸導(dǎo)管損傷 神經(jīng)損傷表現(xiàn)呼吸困難，聲音嘶啞，末稍感覺異常；瞳孔收縮，眼瞼部分下垂，眼球內(nèi)陷。處理立即退出導(dǎo)管對(duì)癥治療，理療。胸導(dǎo)管損傷 表現(xiàn)左側(cè)鎖骨下靜脈插管有清亮淋巴液滲出處理拔除導(dǎo)管有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。 第21頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三4.1插管時(shí)并發(fā)癥空氣栓塞 導(dǎo)管位置異常 最常見的導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無名靜脈。置管后應(yīng)常規(guī)行X線導(dǎo)管定位檢查心臟

9、并發(fā)癥 表現(xiàn) 心律失常 心包填塞 處理 回?fù)苤行撵o脈導(dǎo)管，使其尖端離開右心房/室，處于正常位置第22頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三4.2 導(dǎo)管留置期并發(fā)癥-靜脈血栓形成 靜脈血栓形成 鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng) 支持時(shí)。一旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行溶栓治療。第23頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三4.2 導(dǎo)管留置期并發(fā)癥-導(dǎo)管相關(guān)性感染表現(xiàn)局部皮膚紅斑、觸痛，有滲出物滲出物、導(dǎo)管或血細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性無明顯原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、高通氣等嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克第24頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星

10、期三4.2 導(dǎo)管留置期并發(fā)癥-導(dǎo)管相關(guān)性感染處理對(duì)可疑病例行導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)，陽(yáng)性者更換導(dǎo)管；直接更換導(dǎo)管；使用感染菌敏感的抗菌素治療；根據(jù)個(gè)案情況具體處理。第25頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三4.2 導(dǎo)管留置期并發(fā)癥-導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防嚴(yán)格無菌操作技術(shù)；無菌紗布或敷料覆蓋穿刺部位，并按時(shí)更換；及時(shí)撥除導(dǎo)管；使用抗感染導(dǎo)管；有效固定導(dǎo)管；注意輸液器材和液體未受污染。第26頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三 中心靜脈壓（CVP）的測(cè)定CVP指血液流右心房及經(jīng)上、下腔靜脈胸腔段壓力。CVP是衡量右心室對(duì)排出 回心血量能力的指標(biāo) 。正常值為6cmH2O

11、12cmH2O。 第27頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三中心靜脈壓的組成右心室充盈壓靜脈內(nèi)血容量靜脈收縮壓和張力壓靜脈毛細(xì)血管壓力第28頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三測(cè)定中心靜脈壓的意義測(cè)定中心靜脈壓對(duì)了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義。可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。第29頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三中心靜脈壓過高補(bǔ)液量過多或過快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動(dòng)脈高血壓機(jī)械通氣和高呼氣末正壓第30頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20

12、日，13點(diǎn)21分，星期三中心靜脈壓過低血容量不足：失血，缺水血管擴(kuò)張血管收縮擴(kuò)張功能失常：敗血癥第31頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三注意事項(xiàng)以平臥位測(cè)壓為宜，病人改變體位要重新調(diào)節(jié)零點(diǎn)。使用呼吸機(jī)正壓通氣，PEEP治療、吸氣壓大于2451Pa(25cmH2O)時(shí)胸內(nèi)壓增加，影響CVP值，測(cè)壓時(shí)可暫時(shí)脫開呼吸機(jī)?？人?、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐均影響CVP值，應(yīng)在安靜后1015分鐘測(cè)。 第32頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三臨床意義危重病人手術(shù)，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助了解是低血容量休克，還是心功能不全。搶救休克時(shí)，確定輸血、輸液量是否適當(dāng)，

13、防止循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)。 當(dāng)病人血壓正常而伴有少尿或無尿時(shí)，幫助區(qū)別是血容量不足，還是腎功能衰竭，以避免輸血、補(bǔ)液的盲目性。 第33頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三CVPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補(bǔ)液低正常血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全/容量相對(duì)過多強(qiáng)心，舒張血管高正常容量血管收縮，PVR高舒張血管正常低CO低，容量相對(duì)不足補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)第34頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三補(bǔ)液試驗(yàn)取等滲鹽水250ml于510分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高35cmH2O，提示心功能不全。第

14、35頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三注意CVP不應(yīng)單純看其單次測(cè)定值的高低，更不應(yīng)強(qiáng)求以輸液來維持所謂正常值，這樣往往回導(dǎo)致輸液超負(fù)荷。在重癥病人中，連續(xù)觀察CVP的動(dòng)態(tài)改變，比單次測(cè)定CVP更具有臨床指導(dǎo)意義。CVP僅反映右心室的功能情況，因?yàn)槿獍陮?duì)中心靜脈血流具有阻礙作用，肺循環(huán)阻力的改變也使來自左心的壓力發(fā)生衰減。因而，CVP不能表示左心室的功能情況。當(dāng)左心室功能受損害時(shí)，肺毛細(xì)血管楔壓已經(jīng)升高，但CVP仍可正常或偏低 第36頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中心靜脈置管及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈導(dǎo)管(SwanGanz漂浮

15、導(dǎo)管)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓（IBP）監(jiān)測(cè)PICCO監(jiān)測(cè)第37頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三肺動(dòng)脈導(dǎo)管(SwanGanz漂浮導(dǎo)管)監(jiān)測(cè)的參數(shù)及意義指導(dǎo)管經(jīng)上腔靜脈或下腔靜脈，通過右心房、右心室、肺動(dòng)脈主干、左右肺動(dòng)脈分支直至肺小動(dòng)脈。第38頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三SwanGanz漂浮導(dǎo)管置管-適應(yīng)癥急性心肌梗死伴有嚴(yán)重的合并癥急慢性心力衰竭多器官功能衰竭動(dòng)脈壓降低的鑒別診斷肺動(dòng)脈高壓的診斷和鑒別診斷高危心臟病人術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)低排綜合癥特殊原因的心力衰竭第39頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三Swan

16、Ganz漂浮導(dǎo)管置管-禁忌癥三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣人工瓣膜置換術(shù)右心團(tuán)塊（栓子和/或癌栓）三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣性心內(nèi)膜炎穿刺局部感染完全性左束支傳導(dǎo)阻滯第40頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三SwanGanz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的參數(shù)直接指標(biāo) 右心房壓（RAP) 肺動(dòng)脈壓（PAP) 肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP） 心排血量（CO） 中心靜脈壓（CVP)間接指標(biāo) 肺循環(huán)阻力（PVR）體循環(huán)阻力（SVR）每搏功（SW）左室每搏功（LVSW）右室每搏功（RVSW）心臟指數(shù)（CI）靜脈氧分壓（PvO2）第41頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三SwanGanz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的參數(shù)及意義肺

17、動(dòng)脈壓(PAP)肺動(dòng)脈嵌壓(PCWP)心排血量和心臟指數(shù)(CO/CI)第42頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三監(jiān)測(cè)的參數(shù)及意義-肺動(dòng)脈壓肺動(dòng)脈壓(PAP)PASP為1528(平均25)mmHgPADP為815(平均10)mmHgPAMP為1020(平均12)mmHgPAP降低常見于低血容量。PAP升高多見于COPD、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、心肺復(fù)蘇后、心內(nèi)分流等。缺氧、高碳酸血癥、ARDS、肺栓塞。第43頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三監(jiān)測(cè)的參數(shù)及意義-肺動(dòng)脈嵌壓（PCWP）指球囊阻斷較大肺動(dòng)脈分支的血管床而測(cè)得的 PCWP正常值為5-16mmHg，

18、均值為9mmHgPCWP可用于估計(jì)肺循環(huán)狀態(tài)和左心室功能，特別是對(duì)左心室的前負(fù)荷提供了可靠的指標(biāo) PAP明顯升高，PCWP正常肺動(dòng)脈高壓，肺栓塞.PAP明顯升高，PCWP升高左心衰，心源性休克。第44頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三監(jiān)測(cè)的參數(shù)及意義-心排血量和心臟指數(shù)(CO/CI)CO是指左或右心室每分鐘射入主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈的血容量。應(yīng)用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管，以溫度稀釋法測(cè)定。CO在不同個(gè)體之間的差異較大，尤其與體表面積相關(guān)密切。CI= CO/體表面積，成為比較不同個(gè)體心臟排血功能的可靠參數(shù) CO為5-6L/min，CI的正常值為2.5-4L/min/m2第45頁(yè)

19、，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三臨床意義 - 肺淤血輕度肺淤血 PCWP 1820mmHg， CI2.5L/min/m2 中度肺淤血 PCWP 2025mmHg， CI2.5L/min/m2 重度肺淤血 PCWP 2530mmHg， CI2.5L/min/m2 肺水腫 PCWP 30mmHg， CI2.5L/min/m2第46頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中心靜脈置管及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈導(dǎo)管(SwanGanz漂浮導(dǎo)管)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓（IBP）監(jiān)測(cè)PICCO監(jiān)測(cè)第47頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三有創(chuàng)動(dòng)脈壓（IBP）監(jiān)測(cè)是將動(dòng)脈導(dǎo)管置入動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)血壓的方法。（正常情況下有創(chuàng)動(dòng)脈血壓比無創(chuàng)血壓高2-8mmHg,危重病人可高10-30mmHg。）穿刺部位：橈動(dòng)脈，尺動(dòng)脈，肱動(dòng)脈，足背動(dòng)脈第48頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)21分，星期三有創(chuàng)動(dòng)脈壓（IBP）監(jiān)測(cè)-適應(yīng)癥重大手術(shù)：體外循環(huán)手術(shù)、大血管手術(shù)、腦膜瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)及術(shù)中擬行控制性降壓者；危重病人：嚴(yán)