XX省醫(yī)院慢性胃炎中醫(yī)分級(jí)診療指南（2020年版）

1、PAGE PAGE 8XX省醫(yī)院慢性胃炎中醫(yī)分級(jí)診療指南（2020版）慢性胃炎屬中醫(yī)“胃脘痛”、“胃痞”范疇，中醫(yī)藥在慢性胃炎防治方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。慢性胃炎系指不同病因引起的胃黏膜慢性炎性病變，臨床上十分常見，發(fā)病率在各種胃病中居首位，占消化內(nèi)科門診4060的就診率。由于多數(shù)慢性胃炎患者無(wú)任何癥狀，因此難以獲得確切的患病率，其發(fā)病率一般隨年齡增長(zhǎng)而增加，特別是中年以上更為常見。慢性胃炎屬于病理學(xué)診斷，新悉尼系統(tǒng)將慢性胃炎分為非萎縮性胃炎和萎縮性胃炎兩大類，后者再分為自身免疫性胃炎和多灶性萎縮性胃炎。如同時(shí)存在平坦或隆起糜爛、出血、黏膜皺襞粗大或膽汁反流等征象，則可依次診斷為慢性非萎縮性胃炎或

2、慢性萎縮性胃炎伴糜爛、膽汁反流等。根據(jù)病變分布，內(nèi)鏡下慢性胃炎可分為胃竇炎、胃體炎、全胃炎胃竇為主或全胃炎胃體為主。慢性胃炎患者的篩查、診斷與評(píng)估（一）篩查同XX省慢性胃炎分級(jí)診療指南（2020版）。（二）診斷1.疾病診斷1）中醫(yī)診斷：參照“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見”（中XX醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)）、“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見” （中XX醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)，2009，XX）及中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002年）。主要癥狀：不同程度和性質(zhì)的胃脘部疼痛。次要癥狀：可兼有胃脘部脹痛、脹悶、噯氣、吐酸、納呆、脅脹腹脹等。西醫(yī)診斷同XX省慢性胃炎分級(jí)診療指南（2020版）。2.證侯診斷參照“慢

3、性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見”、“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見” （中XX醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)，2009，XX）及中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002年）。（1）肝胃氣滯：胃脘脹滿或脹痛，脅肋脹痛，癥狀因情緒因素誘發(fā)或加重，噯氣頻作，胸悶不舒，舌苔薄白，脈弦。（2）肝胃郁熱：胃脘饑嘈不適或灼痛，心煩易怒，嘈雜反酸，口干口苦，大便干燥，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦或弦數(shù)。（3）脾胃濕熱：脘腹痞滿，食少納呆，口干口苦，身重困倦，小便短黃，惡心欲嘔，舌質(zhì)紅，苔黃膩脈滑或數(shù)。（4）脾胃氣虛：胃脘脹滿或胃痛隱隱，餐后明顯，飲食不慎后易發(fā)作或加重，納呆，疲倦乏力，少氣懶炎，四肢不溫，大便溏薄，舌淡或有齒印，苔薄白，脈沉

4、弱。（5）脾胃虛寒：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱。（6）胃陰不足：胃脘灼熱疼痛，胃中嘈雜，似饑而不欲食，口干舌燥，大便干結(jié)，舌紅少津或有裂紋，苔少或無(wú)，脈細(xì)或數(shù)。（7）胃絡(luò)瘀阻：胃脘痞滿或痛有定處，胃痛拒按，黑便，面色暗滯，舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦澀（三）評(píng)估同XX省慢性胃炎分級(jí)診療指南（2020版）。二、慢性胃炎的治療（一）治療目標(biāo)慢性胃炎尚無(wú)特效療法，中醫(yī)藥辨證施治治療具備一定的優(yōu)勢(shì)。西醫(yī)主要是采用祛除病因和對(duì)癥治療。治療目的是緩解癥狀和改善胃黏膜炎性反應(yīng)；遵循個(gè)體化原則。慢性胃炎消化不良癥狀的

5、處理與功能性消化不良相同；根除幽門螺桿菌可消除或改善胃黏膜炎癥，防止萎縮、腸化的進(jìn)一步發(fā)展；無(wú)癥狀、幽門螺桿菌陰性的非萎縮性胃炎無(wú)須特殊治療；對(duì)于萎縮性胃炎，特別是嚴(yán)重的萎縮性胃炎或伴有上皮內(nèi)瘤變者應(yīng)注意預(yù)防其惡變。（二）中醫(yī)健康管理1. 飲食飲食以質(zhì)軟、少渣、易消化、定時(shí)進(jìn)食、少量、多餐為原則；宜細(xì)嚼慢咽，減少對(duì)胃黏膜的刺激；忌食辛辣、肥甘、過(guò)咸、過(guò)酸、生冷之品，戒煙酒、濃茶、咖啡。 = 1 * GB3 肝胃氣滯：進(jìn)食疏肝理氣的食物，如香櫞、生姜等。忌食雍阻氣機(jī)的食物，如豆類、紅薯、南瓜等。食療方：金桔山藥粟米粥等。 = 2 * GB3 脾胃濕熱：進(jìn)食清熱除濕的食物，如荸薺、百合等。食療方：

6、赤豆粥等。2. 藥物中藥湯劑一般宜溫服。脾胃虛寒或寒凝氣滯者，湯劑宜熱服。3. 情志保持精神與飲食調(diào)攝，注意陶冶情操，具備樂(lè)觀、開朗的情緒。4. 生活起居（1）建立合理的生活方式，病室或家居安靜、整潔、空氣清新，溫濕度適宜。（2）生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保證充足睡眠，避免過(guò)度勞累，是慢性胃炎康復(fù)的基礎(chǔ)。要注意調(diào)整休息時(shí)間，遵守合理作息時(shí)間，如果過(guò)度疲勞和起居制度嚴(yán)重紊亂，可使體質(zhì)和免疫力下降、胃腸功能紊亂。（3）急性發(fā)作時(shí)宜臥床休息。（4）指導(dǎo)患者注意保暖，避免腹部受涼，根據(jù)氣候變化及時(shí)增減衣服，要注意保暖，避免全身特別是胃部不要受涼。5. 康復(fù)指導(dǎo)（1）加強(qiáng)鍛煉，可以參加適量的健身運(yùn)動(dòng)

7、。（2）教給病人指壓止痛的方法，胃痛發(fā)作時(shí)，可以指壓內(nèi)關(guān)、足三里等穴位以減輕疼痛。（3）門診隨訪，積極治療原發(fā)病。按時(shí)服藥，若反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，應(yīng)定期做有關(guān)檢查，防止惡變，如出現(xiàn)黑便應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。（三）中醫(yī)藥治療1. 辨證選擇口服中藥和中成藥（1）肝胃氣滯：疏肝理氣。柴胡疏肝散加減。（2）肝胃郁熱：疏肝清熱?；渭搴献蠼鹜杓訙p。（3）脾胃濕熱：清熱化濕。黃連溫膽湯加減。（4）脾胃氣虛：健脾益氣。香砂六君子湯加減。（5）脾胃虛寒：溫中健脾。黃芪健中湯合理中湯加減。（6）胃陰不足：養(yǎng)陰益胃。沙參麥冬湯加減。（7）胃絡(luò)瘀阻:活血通絡(luò)。丹參飲合失笑散加減。2. 針灸治療（1）普通針刺：本病治療以和胃止

8、痛為法，取足陽(yáng)明胃經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)及相應(yīng)募穴為主。主穴：中脘、內(nèi)關(guān)、足三里配穴：寒邪犯胃者加胃俞；飲食停滯者加下脘、梁門；肝氣犯胃者加太沖；氣滯血瘀者加膈俞；脾胃虛寒者加氣海、關(guān)元、脾俞、胃俞；胃陰不足者加三陰交、內(nèi)庭；急性發(fā)作者加梁丘；伴消化性潰瘍者加公孫。（2）特色療法 = 1 * GB3 灸法：可辨證使用灸法（隔物灸、熱敏灸或艾條灸），酌情選用上述穴位。穴位埋線療法。耳針?lè)ǎ何?、肝、脾、神門、交感、十二指腸，或刺或埋或壓。穴位注射法：中脘、足三里、胃俞、脾俞。每次選2穴，諸穴交替使用。電針?lè)ǎ鹤闳?、上巨虛。電針密波、較強(qiáng)刺激。TDP穴位照射、背腧穴拔罐。（四）西醫(yī)治療同XX省慢性胃炎分

9、級(jí)診療指南（2020版）。三、慢性胃炎的分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo)、流程、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與各級(jí)醫(yī)院服務(wù)對(duì)象（一）目標(biāo)充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)院服務(wù)功能，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，節(jié)約醫(yī)療資源。解除慢性胃炎患者的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量；做好慢性胃炎胃癌前病變的預(yù)防、篩查和診治工作，以期降低我國(guó)胃癌的發(fā)病率和死亡率。（二）分級(jí)診療服務(wù)流程初次就診的消化不良患者初次就診的消化不良患者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診對(duì)癥處理若癥狀不能緩解，上轉(zhuǎn)縣級(jí)醫(yī)院或城市二級(jí)醫(yī)院排除器質(zhì)性疾病H.pylori檢測(cè)及初次治療內(nèi)鏡檢查+胃黏膜活檢+直觀模擬評(píng)分慢性胃炎癥狀未緩解或診斷不明確，上轉(zhuǎn)城市三級(jí)醫(yī)院排除器質(zhì)性疾病精神心理狀態(tài)評(píng)估與治療H.pyl

10、ori初次或再次根除失敗后的治療胃癌極高風(fēng)險(xiǎn)人群的內(nèi)鏡篩查和隨訪白光內(nèi)鏡結(jié)合色素內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡等確診慢性非萎縮性胃炎且癥狀緩解，H.pylori根除成功，下轉(zhuǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診慢性非萎縮性或萎縮性胃炎且排除心理障礙，H.pylori根除成功，無(wú)早期癌變，下轉(zhuǎn)二級(jí)醫(yī)院慢性胃炎伴上皮內(nèi)瘤變或早期癌變的內(nèi)鏡治療和隨訪圖1 分級(jí)診療流程圖圖1 分級(jí)診療流程圖（三）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)1.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)至二級(jí)以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)（1）有消化不良癥狀超過(guò)12周；（2）年齡超過(guò)40歲以上未經(jīng)調(diào)查的消化不良患者；（3）胃癌高發(fā)地區(qū)人員；（4）胃癌患者一級(jí)親屬；（5）有高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等不良

11、飲食習(xí)慣；（6）有萎縮性胃炎病史，需每2年胃鏡篩查隨訪者；（7）有Hpylori感染病史，未做根除治療或治療失敗者；（8）慢性胃炎患者出現(xiàn)消化道出血、嘔吐、吞咽困難或吞咽痛、消瘦、貧血、上腹部腫塊。符合上述條件之一，需要在有條件的醫(yī)院進(jìn)行胃鏡及病理組織學(xué)檢查以排除胃癌，明確慢性胃炎的診斷及組織學(xué)變化；以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查排除其他器質(zhì)性疾病。2.二級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)（1）已排除器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病如消化性潰瘍、胃腸道腫瘤、肝膽惡性腫瘤、寄生蟲感染、慢性胰腺疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、慢性腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂和部分藥物治療不良反應(yīng)；（2）已檢測(cè)Hpylori，陽(yáng)性患者

12、已治療且成功根除；（3）已行內(nèi)鏡檢查和胃黏膜活檢，沒(méi)有胃黏膜萎縮、腸化和上皮內(nèi)瘤變者。3.三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至二級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)（1）已排除器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病如消化性潰瘍、胃腸道腫瘤、肝膽惡性腫瘤、寄生蟲感染、慢性胰腺疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、慢性腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂和部分藥物治療不良反應(yīng)；（2）Hpylori治療失敗經(jīng)再次根除治療成功的患者；（3）對(duì)于胃癌極高風(fēng)險(xiǎn)人群，如慢性胃炎伴上皮內(nèi)瘤變、中重度萎縮和腸化，在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)+病理組織學(xué)檢查后未發(fā)現(xiàn)早期胃癌的患者；（4）慢性胃炎伴功能性消化不良，排除心理障礙性疾病的患者。（四）各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)象1.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（1）以消化不良癥

13、狀初次就診的的患者；（2）明確為慢性非萎縮性胃炎伴有消化不良癥狀患者。2. 縣級(jí)醫(yī)院或城市二級(jí)醫(yī)院（1）在基層醫(yī)院對(duì)癥處理，消化不良癥狀未能改善者（2）需要排除器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病的消化不良癥狀患者；（3）Hpylori的檢測(cè)，若陽(yáng)性結(jié)果，初次治療采用四聯(lián)根除方案，療程14天；（4）慢性胃炎患者行內(nèi)鏡檢查和胃黏膜活檢，病理組織學(xué)檢查采用新悉尼系統(tǒng)直觀模擬評(píng)分法，觀察內(nèi)容包括5項(xiàng)組織學(xué)變化和4個(gè)分級(jí)。5項(xiàng)組織學(xué)變化包括Hpylori感染、慢性炎性反應(yīng)（單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)）、活動(dòng)性（中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)）、萎縮（固有腺體減少）、腸化（腸上皮化生）；4個(gè)分級(jí)包括0提示無(wú)，+提示輕度，+提示中度，+提示重

14、度。3.城市三級(jí)醫(yī)院（1）在二級(jí)醫(yī)院確定的慢性胃炎治療方案，消化不良癥狀未能改善者；（2）由于二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源限制，需要進(jìn)一步排除器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病的慢性胃炎患者；（3）Hpylori初次或再次根除治療失敗患者；（4）慢性胃炎伴有消化不良癥狀患者，經(jīng)二級(jí)醫(yī)院治療癥狀仍未緩解，需進(jìn)行精神心理因素評(píng)估與抗焦慮/抗抑郁治療的患者；（5）對(duì)于胃癌極高風(fēng)險(xiǎn)人群，包括上皮內(nèi)瘤變（異型增生）或早期胃癌風(fēng)險(xiǎn)（慢性胃炎伴有中重度萎縮和腸化、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等）患者，需要在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行規(guī)律性內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)，采用普通白光內(nèi)鏡檢查，結(jié)合色素內(nèi)鏡、電子染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡等特殊內(nèi)鏡檢查技術(shù)以強(qiáng)