彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤培訓(xùn)課件

1、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤診 斷基本項(xiàng)目： 對所有切片進(jìn)行血液病理學(xué)檢查（至少一個(gè)為含腫瘤組織的石蠟塊）。如果認(rèn)為所需標(biāo)本不足以確診，則重新活檢。 單獨(dú)細(xì)針抽吸（FNA）或空芯針活檢不宜作為淋巴瘤初始診斷的依據(jù)，但是在某些情況下，當(dāng)淋巴結(jié)難以切除或切取活檢時(shí)，聯(lián)合FNA和空芯針活檢并結(jié)合輔助檢查（免疫組化、流式細(xì)胞術(shù)、PCR檢測IgH和TCR基因、FISH檢測主要的染色體易位）可以為診斷提供充分的信息。2彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤確診所需的免疫表型石蠟切片推薦應(yīng)用的免疫組化抗體譜：CD20、CD3、CD5、CD10、CD45、BCL-2、BCL-6、Ki-67、IRF-4/MUM1或流式細(xì)胞術(shù)應(yīng)做的細(xì)胞表面標(biāo)

2、志：kappa/lambda、CD45、CD3、CD5、CD19、CD10、CD20典型的免疫表型CD20+、 CD45+、 CD3-，其它用于亞型分型的標(biāo)志物。3彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤某些情況下有助于診斷的檢查：進(jìn)一步免疫組化檢測以明確淋巴瘤亞型: 石蠟切片推薦應(yīng)用的免疫組化抗體譜：Cyclin D1、kappa/lambda、CD138、EBV、ALK、HTLV分子遺傳學(xué)分析檢測：抗原受體基因重排：BCL-2、BCL-1、MYC重排細(xì)胞遺傳學(xué)或FISH檢測：t（14；18）；t（3；v）；t（8；14）4彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤臨床檢查基本項(xiàng)目體格檢查：注意淋巴結(jié)累及區(qū)域，包括韋氏環(huán)大小一般狀態(tài)B癥

3、狀白細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)LDH生化常規(guī)尿酸胸腹盆腔增強(qiáng)CT單側(cè)或雙側(cè)骨髓活檢（1-2cm）涂片計(jì)算國際預(yù)后指數(shù)乙型肝炎相關(guān)檢測MUGA掃描或超聲心動(dòng)圖育齡婦女進(jìn)行妊娠試驗(yàn)B2-微球蛋白（2B類）要求進(jìn)行乙肝病毒的檢測是因?yàn)槊庖咧委?化療所帶來的病毒再激活的危險(xiǎn)。無危險(xiǎn)因素的患者測定乙肝表面抗原和抗體，有危險(xiǎn)因素或既往有乙肝患者應(yīng)增加核心抗體和e抗原的測定，如果陽性，則測定病毒負(fù)荷并咨詢消化科醫(yī)師治療方案為蒽環(huán)類或蒽二酮類藥物5彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤IPI和年齡校正的IPI可用于鑒別經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療后，更可能或更不可能被治愈的患者6彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤某些情況下有助于診斷的檢查：頸部CT、頭部CT或MRI討

4、論生育問題和精子 儲(chǔ)存HIV檢測如果累及鼻竇、睪丸、腦膜旁、眼眶周圍、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、椎旁、骨髓（大細(xì)胞淋巴瘤）或本身為HIV淋巴瘤，或者有2個(gè)結(jié)外部位受累時(shí)，需行腰椎穿刺7彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤與其他腫瘤相比，PET或PET-CT掃描的作用在有選擇的DLBCL病例中更為明確。PET掃描對初次分期和療效評估尤其有益。在初次分期時(shí)，PET掃描使約9%的患者檢查后的分期提高而改變治療。在療效評估中，PET掃描可以鑒別殘存腫塊為纖維化或仍有存活腫瘤組織。PET掃描已被列為療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。一些中心認(rèn)為B2-微球蛋白是主要的危險(xiǎn)因素（2B類）。8彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤分期 及治療在某些病例，對初始的巨塊型病變部位照

5、射可能獲益（2B類）可以包括大劑量治療9彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤對I-IV期睪丸淋巴瘤，在化療結(jié)束后，應(yīng)進(jìn)行對側(cè)睪丸照射（30-36Gy）對I、II期不適宜行化療的患者，推薦受累野照射（IFRT）對III、IV期在特定情況下睪丸、硬膜外、鼻竇、骨髓受累（大細(xì)胞淋巴瘤），HIV淋巴瘤或結(jié)外受累部位2個(gè)應(yīng)給予中樞神經(jīng)系統(tǒng)的預(yù)防性治療（在治療期間進(jìn)行4-8次甲氨蝶呤或/和阿糖胞苷鞘內(nèi)注射）對III、IV期的治療只推薦用于HIV陰性的患者10彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 局限期DLBCL（60歲且沒有不良危險(xiǎn)因素）患者采用以阿霉素為基礎(chǔ)的化療（3周期）后RT，可以獲得良好的遠(yuǎn)期預(yù)后。在SWOG8736研究中，局限期侵

6、襲性NHL患者CHOP3周期化療后RT者的5年P(guān)FS（77%對比單純CHOP組的64%）和OS（82%對比單純CHOP組的72%）明顯提高，但繼續(xù)隨訪時(shí)該差異消失了。最近，ECOG（E1484）研究顯示，對于單用CHOP8周期已達(dá)CR的患者，加用RT延長了無病生存期。11彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤CHOP方案已成為II期巨塊型或III-IV期DLBCL的標(biāo)準(zhǔn)治療。在CHOP基礎(chǔ)上加利妥昔單抗可改善晚期患者的預(yù)后。在GELA的研究中，將399例初治的老年患者隨機(jī)分組，分別接受8周期的CHOP或RCHOP化療，結(jié)果顯示無論對低?；蚋呶；颊撸S訪5年或7年時(shí)，RCHOP組的無事件生存、PFS、無病生存和OS

7、均更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。13彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤已發(fā)現(xiàn)劑量密集型的CHOP-14優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的CHOP-21，與單純的CHOP-14相比，聯(lián)合利妥珠單抗更佳。一項(xiàng)正在進(jìn)行中的研究正在評估RCHOP-14與RCHOP-21的差異，II期研究顯示劑量調(diào)整的ECHOP-R方案可以克服一些危險(xiǎn)因素，如腫瘤高增殖率。14彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤對低中或中高危的III-IV期患者應(yīng)予足程的RCHOP-21治療，也可選擇以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的方案。在有選擇的病例中，對巨塊型病變進(jìn)行RT可能有益。建議的備選治療方案包括劑量密集的RCHOP-14和劑量調(diào)整的ECHOP-R方案，這兩個(gè)方案均為2B類推薦。采用自身干細(xì)胞挽救（HD

8、T/ASCR）作為一線鞏固也是可選擇的方案之一。15彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤對部分緩解的證實(shí)需要包括生物學(xué)檢測結(jié)果：PET-CT掃描陽性或者取材滿意的活檢陽性16彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤放療后至少8周再行PET-CT掃描。復(fù)查PET-CT的時(shí)間尚不清楚，由于治療后改變，可能會(huì)出現(xiàn)假陽性。有證據(jù)表明增加利妥昔單抗維持并不能改善生存。初次緩解期內(nèi)的患者可以參加包括大劑量治療聯(lián)合自體干細(xì)胞解救在內(nèi)的鞏固治療的臨床試驗(yàn)。17彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤18彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤PET-CT在中期再分期可以引起假陽性率升高，在某些病例中應(yīng)該給予認(rèn)真考慮，如果進(jìn)行了PET-CT掃描且呈陽性，在改變治療前應(yīng)該再次活檢。19彌漫大B細(xì)

9、胞淋巴瘤20彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 適合行高劑量化療的復(fù)發(fā)或難治性疾病患者應(yīng)接受含有或不含有利妥昔單抗的二線治療。建議的方案包括：ICE、DHAP、GDP(吉西他濱、地塞米松、順鉑)，MINE，miniBEAM（卡莫司汀、VP-16、阿糖胞苷、馬法蘭）和ESHAP（甲基潑尼松龍、 VP-16、阿糖胞苷、順鉑）。 二線方案化療后達(dá)CR或PR的患者應(yīng)考慮HDT/ASCR的鞏固治療（對CR的患者為1類證據(jù)）。21彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤HDT/ASCR是復(fù)發(fā)或難治性患者的首選治療。多個(gè)化療方案已被用作HDT/ASCR前的二線方案，但沒有一個(gè)被認(rèn)為更優(yōu)。二線治療后達(dá)到CR的患者OS優(yōu)于PR的患者（65%對30%

10、）。利妥昔單抗對復(fù)發(fā)或難治性DLBCL有顯著的療效。但利妥昔單抗聯(lián)合化療的資料有限。22彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 最近一項(xiàng)II期研究顯示利妥昔單抗聯(lián)合異環(huán)磷酰胺、卡鉑和VP-16治療復(fù)發(fā)或難治性患者可達(dá)53%的CR，明顯優(yōu)于ICE治療的歷史對照的緩解率（27%）。 在一組門診患者中，耐藥B細(xì)胞淋巴瘤應(yīng)用利妥昔單抗聯(lián)合ICE達(dá)到71%的總緩解率（25%的CR和46%的PR），預(yù)計(jì)這組患者的1年無事件生存率60%。利妥昔單抗聯(lián)合DHAP、ECHOP、MINE等同樣有效。23彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤可以在干細(xì)胞解救之前或后對治療前陽性病變追加RT。對異基因干細(xì)胞移植在內(nèi)的合適的臨床試驗(yàn)可作為另一選擇。達(dá)到CR但不宜行高劑量治療的患者可予利妥昔單抗或聯(lián)合化療，如ECHOP、CEPP（環(huán)磷酰胺、VP-16、潑尼松、丙卡