支氣管哮喘專題知識培訓課件

1、支氣管哮喘專題知識二、流行病學1、哮喘患病率： 全球哮喘患者3億人、中國哮喘患者約3000萬， 近年來哮喘患病率在全球范圍內有逐年增長趨勢 我國哮喘患病率也逐年上升，我國14歲以上人群患病率1.24%，2、哮喘的控制現(xiàn)狀近年來哮喘規(guī)范化治療在全國范圍內廣泛推廣，使我國哮喘患者的控制率明顯提高，但仍低于發(fā)達國家。2支氣管哮喘專題知識三、診斷（一)診斷標準：1、典型哮喘的臨床癥狀和體征：（1）反復發(fā)作喘息氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應原、冷空氣、物理化學性刺激以及上呼吸道感染、運動等有關；（2）發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長；（3）上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解

2、或自行緩解。3支氣管哮喘專題知識診斷2可變氣流受限的客觀檢查：（1）支氣管舒張試驗陽性（吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1增加12且FEV2絕對值增加200ml）；（2）支氣管激發(fā)試驗陽性；（3）呼氣流量峰值（PEE）平均每日晝夜變異率10%，或PEF周變異率20%。符合上述癥狀和體征，同時具備氣流受限客觀檢查中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶及咳嗽，可以診斷為哮喘。4支氣管哮喘專題知識（二）：不典型哮喘的診斷臨床上還存在著無喘息癥狀、也無哮鳴音的不典型哮喘，患者僅表現(xiàn)為反復咳嗽、胸悶或其他呼吸道癥狀。1、咳嗽變異性哮喘：咳嗽作為惟一或主要癥狀，無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征，同

3、時具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病所引起的咳嗽。5支氣管哮喘專題知識2、胸悶變異性哮喘：胸悶作為惟或主要癥狀，無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征，同時具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病所引起的胸悶。3、隱匿性哮喘：指無反復發(fā)作喘息氣急、胸悶或咳嗽的表現(xiàn)，但長期存在氣道反應性增高者。隨訪發(fā)現(xiàn)有1458的無癥狀氣道反應性增高者可發(fā)展為有癥狀的哮喘。6支氣管哮喘專題知識（三）分期分期根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。哮喘急性發(fā)作是指喘息氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀加重，并以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)

4、。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)喘息氣急、胸悶、咳嗽等癥狀。臨床緩解期是指患者無喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，并維持1年以上。7支氣管哮喘專題知識（四）分級1.嚴重程度的分級：（1）初始治療時嚴重程度的判斷，在臨床研究中更有其應用價值?？筛鶕?jù)白天、夜間哮喘癥狀出現(xiàn)的頻率和肺功能檢查結果，將慢性持續(xù)期哮喘病情嚴重程度分為間歇性、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度持續(xù)4級（表1）。8支氣管哮喘專題知識哮喘嚴重程度的分級 分 級臨 床 特 點間歇狀態(tài)（第1級）癥狀每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀每月2次FEV180%預計值或PEF80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率20%輕度持續(xù)（第2級）

5、癥狀每周1次，但每月2次，但30%重度持續(xù)（第4級）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)體力活動受限經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀FEV160%預計值或PEF30%Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 9支氣管哮喘專題知識（2）根據(jù)達到哮喘控制所采用的治療級別來進行分級，在臨床實踐中更實用。輕度哮喘：經(jīng)過第1級、第2級治療能達到完全控制者；中度哮喘：經(jīng)過第3級治療能達到完全控制者；重度哮喘：需要第4級或第5級治療才能達到完全控制，或者即使經(jīng)過第4級或第5級治療仍不能

6、達到控制者。10支氣管哮喘專題知識A. 臨床特征控制（滿足以下所有情況）部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)）未控制日間癥狀2次/ 周2次/ 周任意1周出現(xiàn)哮喘部分控制的表現(xiàn)3 項活動受限無任何1次夜間癥狀/ 夜間覺醒無任何1次需緩解劑/急救治療2次/ 周2次/ 周肺功能（PEF 或FEV1）正常30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，25 mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用2激動劑后PEF預計值或個人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用時間2 hPaO2(

7、吸空氣,mmHg)正常60 60 60 PaCO2(mmHg)45 45 SaO2（吸空氣,%）9591959090pH降低Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.支氣管哮喘防治指南. 中華結核和呼吸雜志 2008;31(3):177-185.13支氣管哮喘專題知識四 哮喘評估（一）評估的內容1.評估患者是否有合并癥：如變應性鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、抑郁和焦慮等。2評估哮喘的觸發(fā)因素：如職業(yè)、環(huán)境氣候變化、藥

8、物和運動等。14支氣管哮喘專題知識3評估患者藥物使用的情況：哮喘患者往往需要使用支氣管舒張劑來緩解喘息、氣急、胸悶或咳嗽癥狀，支氣管舒張劑的用量可以作為反映哮喘嚴重程度的指標之一，過量使用這類藥物不僅提示哮喘未控制，也和哮喘頻繁急性發(fā)作以及死亡高風險有關。此外，還要評估患者藥物吸入技術、長期用藥的依從性以及藥物的不良反應。15支氣管哮喘專題知識4評估患者的臨床控制水平：正確評估哮喘控制水平是制訂治療方案和調整治療藥物以維持哮喘控制水平的基礎，根據(jù)患者的癥狀、用藥情況、肺功能檢查結果等復合指標可以將患者分為哮喘癥狀良好控制（或臨床完全控制）、部分控制和未控制。16支氣管哮喘專題知識評估還應該包括

9、患者有無未來哮喘急性發(fā)作的危險因素。開始治療時測定FEV1，使用控制藥物后36個月記錄患者最佳肺功能值，并定期進行危險因素的評估哮喘評估未控制、接觸變應原、有上述合并癥、用藥不規(guī)范、依從性差以及過去1年曾有哮喘急性發(fā)作急診或住院等都是未來哮喘急性發(fā)作的危險因素。17支氣管哮喘專題知識（二）評估的主要方法1.癥狀：哮喘患者的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀晝夜均可以出現(xiàn)。當患者因上述癥狀出現(xiàn)夜間憋醒往往提示哮喘加重。2肺功能：臨床上用于哮喘診斷和評估的通氣功能指標主要為FEV1和PEF。FEV1和PEF能反映氣道阻塞的嚴重程度是客觀判斷哮喘病情最常用的評估指標峰流速儀攜帶方便，操作簡單，患者可以在家

10、自我監(jiān)測PEF，根據(jù)監(jiān)測結果及時調整藥物。18支氣管哮喘專題知識3哮喘控制測試（ACT）問卷：ACT是一種評估哮喘患者控制水平的問卷（表4）。ACT得分與專家評估的患者哮喘控制水平具有較好的相關性ACT不要求測試患者的肺功能，簡便、易操作適合在缺乏肺功能設備的基層醫(yī)院推廣應用。19支氣管哮喘專題知識ACT（ASTHMA CONTROL TEST ）評分量表掌握哮喘控制程度 20支氣管哮喘專題知識5痰嗜酸粒細胞計數(shù)：大多數(shù)哮喘患者誘導痰液中嗜酸粒細胞計數(shù)增高（2.5%），且與哮喘癥狀相關?？寡字委熀罂墒固凳人崃＜毎嫈?shù)降低，誘導痰嗜酸粒細胞計數(shù)可作為評價哮喘氣道炎性指標之一，也是評估糖皮質激素治

11、療反應性的敏感指標。6外周血嗜酸粒細胞計數(shù)：外周血嗜酸粒細胞計數(shù)增高3%，提示嗜酸粒細胞增高為主的哮喘炎癥表型，也可以作為判斷抗炎治療是否有效的哮喘炎癥指標之一。21支氣管哮喘專題知識五 哮喘慢性持續(xù)期的治療（一）哮喘治療目標與一般原則哮喘治療目標：哮喘癥狀的良好控制，維持正常的活動水平，同時盡可能減少急性發(fā)作、肺功能不可逆損害、藥物相關不良反應的風險。哮喘慢性持續(xù)期的治療原則是以患者病情嚴重程度和控制水平為基礎選擇相應治療方案。22支氣管哮喘專題知識基于控制水平哮喘治療和管理策略調整治療哮喘治療藥物非藥物管理策略治療可變風險因素評估診斷癥狀控制 & 風險因素（包括肺功能）吸入技術 & 依從性

12、患者喜好監(jiān)測癥狀急性發(fā)作副作用患者滿意度肺功能GINA 2015 updated.23支氣管哮喘專題知識 治療哮喘的藥物分為控制類藥物和緩解類藥物控制藥物 長期維持治療 控制癥狀改善肺功能預防急性發(fā)作緩解藥物急性發(fā)作時快速 緩解呼吸困難癥狀（二） 藥物24支氣管哮喘專題知識 哮喘緩解藥物速效吸入性2受體激動劑（SABA）全身性糖皮質激素抗膽堿藥氨茶堿短效口服2受體激動劑25支氣管哮喘專題知識吸入性糖皮質激素（ICS）白三烯調節(jié)劑長效吸入性2受體激動劑（LABA）全身性糖皮質激素緩釋茶堿色甘酸類長效口服2受體激動劑2受體激動劑皮膚貼劑（妥洛特羅-阿米迪）抗IgE單克隆抗體(免疫治療)口服抗變態(tài)反

13、應藥物哮喘控制藥物26支氣管哮喘專題知識（二） 藥物1.糖皮質激素：糖皮質激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物。慢性持續(xù)期哮喘激素吸入為首選途徑。吸入給藥：ICS局部抗炎作用強，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小，全身性不良反應較少?？诜o藥：對于大劑量ICS聯(lián)合LABA仍不能控制的持續(xù)性哮喘和激素依賴型哮喘，可以疊加小劑量口服激素維持治療。27支氣管哮喘專題知識1、藥物治療-糖皮質激素劑型藥品名稱低劑量中劑量高劑量吸入二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松200500ug 200400ug125250ug5001000ug 400800ug 250500ug1000ug800ug 500ug口服

14、潑尼松甲潑尼龍3040mg/d，5 10d2432mg/d靜脈琥珀酸氫化可的松甲潑尼龍琥珀酸鈉地塞米松100 200mg靜滴，必要時 46h重復次40 80mg靜滴，必要時 412h重復次5 10mg/次靜滴或推注糖皮質激素：抑制炎癥，減少滲漏，降低氣道反應28支氣管哮喘專題知識2.2-受體激動劑：短效2-受體激動劑（SABA）：常用藥物如沙丁胺醇和特布他林等。該類藥物吸入治療是緩解輕至中度哮喘急性癥狀的首選藥物，也可用于預防運動性哮喘。長效2-受體激動劑（LABA）：LABA舒張支氣管平滑肌的作用可維持12h以上。目前在我國臨床使用的吸入型LABA有沙美特羅、福莫特羅和茚達特羅等。長期單獨使

15、用LABA有增加哮喘死亡的風險，不推薦長期單獨使用LABA（證據(jù)等級A）。29支氣管哮喘專題知識2、藥物治療-2受體激動劑劑型藥品名稱劑量速效-短效速效-長效慢效-短效慢效-長效沙丁胺醇氣霧劑特布他林霧化劑福莫特羅干粉吸入劑沙丁胺醇片沙美特羅干粉吸入劑12/噴，按需給藥12/噴，按需給藥12/吸，2次/日12片/次， 34/日1吸/次， 2次/日2受體激動劑：舒張氣道平滑肌，減少肥大細胞、嗜酸性粒細胞脫顆粒，降低血管通透性，增加氣道上皮纖毛擺動。不常規(guī)單用。30支氣管哮喘專題知識3. ICS/LABA復合制劑：ICS和LABA具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當于或優(yōu)于加倍劑量ICS的療效，并

16、可增加患者的依從性、減少大劑量ICS的不良反應，尤其適用于中至重度持續(xù)哮喘患者的長期治療（證據(jù)等級A）。目前在我國臨床應用的復合制劑有不同規(guī)格的布地奈德/福莫特羅干粉劑、氟替卡松/沙美特羅干粉劑和倍氯米松/福莫特羅氣霧劑。31支氣管哮喘專題知識4.白三烯調節(jié)劑（LTRA）：是ICS之外惟一可單獨應用的長期控制性藥物，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合用藥。目前在國內主要使用半胱氨酸白三烯受體拮抗劑。LTRA可減輕哮喘癥狀，改善肺功能，減少哮喘的惡化，但其抗炎作用不如ICS。LTRA服用方便，尤其適用于伴有過敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、運動性哮喘患者的治療。32支氣管哮喘專題知識5.抗膽

17、堿藥物：吸入性抗膽堿藥物，如短效抗膽堿藥物（SAMA）異丙托溴銨和長效抗膽堿藥物(LAMA)噻托溴銨，具有一定的支氣管舒張作用，但較2-受體激動劑弱，起效也較慢。本品于2-受體激動劑聯(lián)合應用具有互補作用。33支氣管哮喘專題知識6、藥物治療-茶堿劑型藥品名稱劑量普通茶堿緩控釋茶堿靜脈茶堿氨茶堿片多索茶堿片茶堿緩釋片氨茶堿注射液多索茶堿注射劑0.10.2g/次， 3次/日0.10.2g/次， 2次/日0.20.4g/次， 2次/日首劑4 6mg/kg，維持0.5 0.8mg/kg/h0.3g/日氨茶：舒張支氣管、強心、利尿等作用，治療窗窄，西咪替丁、喹諾酮、大環(huán)內脂增加其血藥濃度34支氣管哮喘專題

18、知識7.抗IgE治療：抗IgE單克隆抗體適用于需要第5級治療且血清IgE水平增高的過敏性哮喘患者。抗IgE單克隆抗體的遠期療效與安全性有待進一步觀察。8.變應原特異性免疫療法（AIT）：通過皮下注射常見吸入變應原提取液，可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應性，適用于變應原明確，且在嚴格的環(huán)境控制和藥物治療后仍控制不良的哮喘患者。35支氣管哮喘專題知識9.其他治療哮喘藥物：第二代抗組織胺藥物（H1受體拮抗劑）如氯雷他定等、其他口服抗變態(tài)反應藥物如曲尼司特等，在哮喘治療中作用較弱，主要用于伴有變應性鼻炎的哮喘患者。36支氣管哮喘專題知識（三）制訂治療方案一旦哮喘診斷確立，應盡早開始規(guī)律的控制治療，這對于

19、取得最佳療效至關重要。整個哮喘治療過程需要對患者連續(xù)進行評估、調整并觀察治療反應。控制性藥物的升降級應按照階梯式方案選擇。哮喘控制維持3個月以上可以考慮降級治療以找到維持哮喘控制的最低有效治療級別。37支氣管哮喘專題知識非急性發(fā)作期的治療方案第1級第2級第3級第4級第5級哮喘教育 環(huán)境控制按需使用速效2激動劑按需使用速效2激動劑可選擇控制藥物選擇一種選擇一種中高劑量的ICS加以下一種或以上在第4級治療的基礎上低劑量的ICS低劑量的ICS加緩釋茶堿緩釋茶堿口服小劑量的糖皮質激素緩釋茶堿低劑量的ICS加LABA(氣霧劑)LABA(氣霧劑)白三烯調節(jié)劑中高劑量的ICS白三烯調節(jié)劑低劑量的ICS加白三

20、烯調節(jié)劑降低增加五步治療方案38支氣管哮喘專題知識（四）調整治療方案哮喘治療方案的調整主要是根據(jù)癥狀控制水平和風險因素水平等，按照哮喘階梯式治療方案進行升級或降級調整，以獲得良好的癥狀控制并減少急性發(fā)作的風險。治療方案的實施是由患者哮喘控制水平所驅動的一個循環(huán)，必須進行持續(xù)性的監(jiān)測和評估來調整治療方案以維持哮喘控制，并逐步確定維持哮喘控制所需的最低治療級別，保證治療的安全性，降低醫(yī)療成本。通常起始治療后每24周需復診，以后沒13個月隨訪1次。如發(fā)生急性發(fā)作則1周內需要復診（證據(jù)等級C）。39支氣管哮喘專題知識1.升級治療：當目前級別的治療方案不能控制哮喘（癥狀持續(xù)和/或發(fā)生急性發(fā)作），應給予升

21、級治療，選擇更高級別的治療方案直至哮喘達到控制為止。升級治療前需排除和糾正下列影響哮喘控制的因素：藥物吸入方法不正確；依從性差；持續(xù)暴露于觸發(fā)因素；存在合并癥；哮喘診斷錯誤哮喘升級分為以下3種方式：持久升級治療：短程加強治療：日常調整治療：40支氣管哮喘專題知識2.降級治療：當哮喘癥狀得到控制并維持至少3個月，且肺功能恢復并維持平穩(wěn)狀態(tài)，可考慮降級治療。降級治療原則：哮喘癥狀控制且肺功能穩(wěn)定3個月以上，可考慮降級治療。降級治療應選擇適當時機，需避開患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等；通常每3個月減少ICS劑量25%50%是安全可行的（證據(jù)等級A）；每一次降級治療都應視為一次試驗，需密切觀察，按期隨

22、訪評估，并告知患者一旦癥狀惡化，則需恢復原來的治療方案。推薦的藥物減量方案通常選擇是首先減少激素用量，再減少使用次數(shù)，然后再減去與激素合用的控制藥物，以最低劑量ICS維持治療到最終停止治療。41支氣管哮喘專題知識升級和降級的時機升階降階正規(guī)治療：當前治療方案不能控制，治療方案應該升級，直至達到哮喘控制未正規(guī)治療：癥狀未明顯控制的從第3級開始治療；肺功能差的（吸入支氣管擴張劑FEV1預計值80%）從4級方案開始?？刂撇⒕S持至少3個月后單用低劑量ICS,改1次/日單用中高劑量ICS， ICS減半ICS+緩釋茶堿/LABA， ICS減半+緩釋茶堿/LABA使用低劑量ICS 1年達到控制，可考慮停藥4

23、2支氣管哮喘專題知識六 哮喘急性發(fā)作處理哮喘急性發(fā)作是指患者喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀在短時間內迅速加重，肺功能惡化，需要給予額外的緩解藥物進行治療的情況（證據(jù)等級D級）。哮喘發(fā)作的常見誘因有接觸變應原各種理化刺激物或上呼吸道感染等，部分哮喘發(fā)作也可以在無明顯誘因的情況下發(fā)生。哮喘發(fā)作多見于治療依從性差、控制不佳的患者，但也可見于控制良好的患者（證據(jù)等級C)。哮喘發(fā)作時肺功能惡化以呼氣流量降低為特征，通過比較PEF或FEV1與發(fā)作前的變化可以量化哮喘加重的嚴重程度（證據(jù)等級C）。哮喘發(fā)作前癥狀加重能敏感地提示急性發(fā)作的發(fā)生（證據(jù)等級C）43支氣管哮喘專題知識哮喘發(fā)作的程度輕重不一，病情發(fā)展的

24、速度也有不同，可以在數(shù)小時或數(shù)天內出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內危及生命。值得注意的是，重度哮喘發(fā)作亦可見于輕度或控制良好的哮喘患者。因此，識別具有哮喘相關死亡高危因素的患者非常重要，這些患者出現(xiàn)急性發(fā)作時應當盡早至醫(yī)院就診。高危患者包括：（1）曾經(jīng)有過氣管插管和機械通氣瀕于致死性哮喘的病史；（2）在過去1年中因為哮喘而住院或急診；（3）正在使用或最近剛剛停用口服激4）目前未使用吸入激素；（5）過分依賴SABA，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過1支的患者；（6）有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑。（7）有對哮喘治療計劃不依從的歷史；（8）有食物過敏史。44支氣管哮喘專題知識哮喘發(fā)作的治療

25、取決于哮喘加重的嚴重程度以及對治療的反應。 治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和改善低氧血癥。 同時還需要制定長期治療方案以預防再次急性發(fā)作。45支氣管哮喘專題知識（一）輕中度哮喘發(fā)作的處理1、輕中度哮喘發(fā)作的自我處理： 輕度和部分中度急性發(fā)作的哮喘患者可以在家庭中進行自我處理。 SABA是緩解哮喘癥狀最有效的藥物，患者可以根據(jù)病情輕重每次使用24噴，直到癥狀緩解，但同時應該增加控制藥物（如ICS)的劑量。 增加的ICS劑量至少是基礎劑量的兩倍，最高劑量可達2000g/d二丙酸倍氯米松或等效劑量的其他ICS治療。714d高劑量ICS治療與短療程的口服激素對哮喘急性發(fā)作療效相當。如果控制藥

26、物是使用布地奈德/福莫特羅聯(lián)合制劑，則可以直接增加吸入布地奈德/福莫特羅12吸，每天不超過8吸。46支氣管哮喘專題知識口服激素的使用： 若初始治療和增加控制治療23d后患者反應仍不完全；或者癥狀迅速加重，PEF或FEV占預計值20%達2d以上，應及時到醫(yī)院就診，在醫(yī)師指導下調整治療經(jīng)過自我處理后，即使癥狀緩解的患者也建議到醫(yī)院就診，評估哮喘控制狀況和查尋發(fā)作原因，調整控制藥物的使用，預防以后的哮喘發(fā)作。48支氣管哮喘專題知識2、輕中度急性發(fā)作的醫(yī)院（急診室）處理： 若患者在家中自我處理后癥狀無明顯緩解，或者癥狀持續(xù)加重，應立即至醫(yī)院就診。 反復使用吸入性SABA是治療急性發(fā)作最有效的方法（證據(jù)

27、等級A), 在第1小時可每20分鐘吸入410噴，隨后根據(jù)治療反應，輕度急性發(fā)作可調整為每34小時吸入24噴，中度急性發(fā)作每12小時重復吸入610噴。對初始吸入SABA反應良好，呼吸困難顯著緩解，PEF占預計值6080，且療效維持34h ，通常不需要使用其他藥物。49支氣管哮喘專題知識口服激素治療： 對SABA初始治療反應不佳或在控制藥物治療基礎上發(fā)生急性發(fā)作的患者，推薦使用潑尼松龍0.51mg/kg或等效劑量的其他全身激素口服57d。癥狀減輕后迅速減量或完全停藥。50支氣管哮喘專題知識霧化吸入激素：哮喘兒童急性發(fā)作使用支氣管舒張劑聯(lián)合大劑量布地奈德霧化，其療效優(yōu)于單用支氣管舒張劑，能減少需要住

28、院治療率和口服激素的使用（證據(jù)等級C)。有研究結果顯示，成人霧化激素改善PEF較全身激素快，耐受性和安全性好，可作為中重度哮喘急性發(fā)作的治療選擇。對全身使用激素有禁忌的患者，如胃十二指腸潰瘍、糖尿病等，應給予激素霧化溶液治療。但霧化吸入激素與口服激素相比費用更貴。51支氣管哮喘專題知識經(jīng)以上處理后，需要嚴密觀察和評估病情，當病情持續(xù)惡化可收入院治療。病情好轉、穩(wěn)定者可以回家繼續(xù)治療。急性發(fā)作緩解后，應該積極地尋找導致急性發(fā)作的原因，檢查患者用藥的依從性，重新評估和調整控制治療方案。52支氣管哮喘專題知識（二）中重度急性發(fā)作的處理 中重度急性發(fā)作的患者應該按照以上介紹的哮喘發(fā)作的自我處理方法進行

29、自我處理，同時盡快到醫(yī)院就診。1、急診室或醫(yī)院內的處理：（1）支氣管舒張劑的應用：首選吸入SABA治療。給藥方式可用壓力定量氣霧劑經(jīng)儲霧器給藥，或使用SABA的霧化溶液經(jīng)噴射霧化裝置給藥兩種給藥方法改善癥狀和肺功能的作用相似。初始治療階段，推薦間斷（每20分鐘）或連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥（每4小時1次）。吸入型SABA（如沙丁胺醇或特布他林）較口服和靜脈給藥起效更快、不良反應更少。短效抗膽堿能藥物僅推薦用于急性重度哮喘或經(jīng)SABA治療效果不佳的患者。53支氣管哮喘專題知識重度患者還可以聯(lián)合靜脈滴注茶堿類藥物治療。一般氨茶堿每日劑量不超過0.8g。不推薦靜脈推注氨茶堿。伴有過敏性休克和

30、血管性水腫的哮喘患者可以肌肉注射腎上腺素治療，但不推薦常規(guī)使用。54支氣管哮喘專題知識（2）全身激素的應用： 中重度哮喘急性發(fā)作應盡早使用全身激素，特別是對SABA初始治療反應不佳或療效不能維持，以及在使用口服激素基礎上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者。口服激素吸收好，起效時間與靜脈給藥相近。所以，推薦中重度急性加重首選口服給藥。 推薦用法：潑尼松龍0.51.0mkg或等效的其他激素。 嚴重的急性發(fā)作患者或不宜口服激素的患者，可以靜脈給藥推薦用法：甲潑尼龍80160mg/d，或氫化可的松4001000mg/kg分次給藥。 地塞米松因半衰期較長，對腎上腺皮質功能抑制作用較強，一般不推薦使用。55支氣管哮喘

31、專題知識 靜脈和口服給藥的序貫療法可減少激素用量和不良反應，如靜脈使用激素23d，繼之以口服激素35d。 霧化吸入激素的使用見輕中度哮喘急性發(fā)作處理 。（3）氧療：對有低氧血癥（氧飽和度1000g（CFC）或500g（HFA）、布地奈德800g、氟替卡松500g。對于大劑量ICS維持治療再聯(lián)合其他控制藥物仍未控制者，或反復急性加重需要口服激素的患者，建議加用口服激素作為維持用藥，推薦初始劑量：潑尼松（龍）片每日300mg，當哮喘癥狀控制并維持一段時間后，逐漸減少口服激素劑量，并確定最低維持劑量（一般10mg/d）長期口服治療。LABA、LTRA、茶堿以及LAMA都需要與ICS聯(lián)合使用。62支氣

32、管哮喘專題知識抗IgE單克隆抗體目前已在全球92個國家應用于6歲以上兒童及成人中重度過敏性哮喘治療。從2006年起被GINA推薦為治療重癥哮喘的方法之一，作為5級治療的附加藥物，可以減少全身激素的使用。使用方法：皮下注射，使用時根據(jù)患者治療前l(fā)gE水平和體重確定注射劑量，每2周或4周給藥1次，療程般不少于6個月。63支氣管哮喘專題知識多項研究結果證明，支氣管熱成形術對重癥哮喘有效，但其遠期療效及安全性、最大獲益人群等仍需進步臨床研究選用該方法要嚴格掌握適應證，注意圍手術期安全性，分析獲益風險比，并要在有資質的中心進行。總之，重癥哮喘的治療仍然依靠最佳劑量的口服激素以及大劑量ICS聯(lián)合LABA、

33、LTRA、緩釋茶堿等控制藥物?？筶gE單克隆抗體作為首個分子靶向藥物，對重癥過敏性哮喘的治療顯示了很好的療效。64支氣管哮喘專題知識八、特殊類型哮喘及哮喘的某些特殊問題（一）咳嗽變異性哮喘（CVA） CVA是指以慢性咳嗽為唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息氣促等癥狀，但有氣道高反應性的一種不典型哮喘。國內外多項研究發(fā)現(xiàn)，CVA是成人慢性咳嗽的常見病因，國內多中心調查顯示其占慢性咳嗽病因的三分之一。 CVA的主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通常咳嗽較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。部分患者有季節(jié)性。在劇烈咳嗽時可伴有呼吸不暢、胸悶、呼吸困難等表現(xiàn)。常伴發(fā)過敏性鼻炎。感冒、異味、油煙和冷空氣容易誘發(fā)或加重咳嗽，但此臨床特點不具診斷價值。65支氣管哮喘專題知識支氣管激發(fā)試驗是診斷CVA最重要的條件，但需結合治療反應，抗哮