治療藥物監(jiān)測培訓課件1

1、治療藥物監(jiān)測始于 20 世紀 70 年代后期的美國 藥劑師參與個體化給藥方案設計的臨床服務項目 治療醫(yī)學領域內崛起的一門新的邊緣學科 2治療藥物監(jiān)測TDM目的給藥方案個體化 提高藥物的療效 避免或減少毒副反應 為藥物過量中毒的診斷和處理提供有實驗室依據3治療藥物監(jiān)測第一節(jié) 藥物劑量、血藥濃度與藥理效應強度的關系同一藥物的相同劑量用于不同的病人有時會產生不同的藥理作用血藥總濃度=結合型+游離型 游離型藥物濃度 藥理作用 結合型 游離型臨床與分子水平的藥理學研究表明：藥物的藥理作用與血藥濃度之間的相關性較藥理作用與劑量的相關性好但并不是對所有藥物或患者都要進行血藥濃度監(jiān)測 4治療藥物監(jiān)測下列情況需

2、要進行TDM：治療指數低、毒性大的藥物 治療指數=半數致死量/半數有效量中毒癥狀容易和疾病本身的癥狀混淆的藥物 如：苯妥英、地高辛臨床效果不易很快被覺察的藥物（預防癲癇藥物）具有非線性藥動學特征的藥物（如苯妥英鈉）特殊病理生理狀態(tài)下的患者（臟器功能受損及特殊人群）5治療藥物監(jiān)測 肝腎功能不全或衰竭的患者使用主要經肝代謝消除（茶堿等）或腎排泄（氨基甙類抗生素等）的藥物時。以及胃腸道功能不良的患者口服某些藥物時；長期用藥的患者，依從性差，不按醫(yī)囑用藥；或者某些藥物長期使用后產生耐藥性；或誘導（或抑制）肝藥酶的活性而引起的藥效降低（或升高），以及原因不明的藥效變化； 特殊病理生理患者包括:6治療藥物

3、監(jiān)測 合并用藥產生相互作用而影響療效的；當病人的血漿蛋白含量低時，需要測定血中游離藥物的濃度，如苯妥英鈉。 特殊病理生理患者包括:7治療藥物監(jiān)測環(huán)孢素、丙戊酸、卡馬西平、苯妥英、魯米那、地高辛、甲氨喋呤、阿米卡星、萬古霉素、茶堿他克莫司 (FK506) 臨床監(jiān)測品種:8治療藥物監(jiān)測第二節(jié) TDM程序1.申請（收集數據）2.采樣與收樣3.測定4.數據處理5.結果解釋9治療藥物監(jiān)測第三節(jié) 治療藥物監(jiān)測的注意事項血藥濃度的評價10治療藥物監(jiān)測采血時間 初次服藥患者應在口服至少5個半衰期以上再抽血測定。對患者進行劑量調整后（至少5個半衰期）后再抽血測定。因為此時患者體內已達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，測定值才具有

4、臨床意義。11治療藥物監(jiān)測谷濃度 達穩(wěn)態(tài)血藥濃度后，給下一個劑量前測定的濃度。12治療藥物監(jiān)測 每次抽血量為12ml即可。環(huán)孢霉素A血樣使用藥劑科血藥濃度室制備的專用抗凝試管，也可使用含肝素或EDTA的抗凝試管，不要使用含其他抗凝劑的試管，以免產生干擾。抽血注入后立即震搖，以防凝固。其余樣品使用普通試管即可，不需要抗凝，以免產生干擾。采血量13治療藥物監(jiān)測 在測定血藥濃度谷值時，僅要求患者在抽血后再服藥，而其余的服藥照常。少數患者因不了解，會自行在抽血的前一天停藥，造成所測濃度值偏低，造成對濃度值錯誤判斷。因此臨床的大夫和護士有必要詢問患者服藥情況，如果患者自行在抽血的前一天停藥，應要求患者恢

5、復正常服藥3天后再測。其他注意事項14治療藥物監(jiān)測藥物與血漿蛋白結合率因為測定的是總的血藥濃度，對于高血漿蛋白結合率的藥物，如果病人為低蛋白血癥，游離型藥物增多可能會引起中毒對于血漿蛋白結合率大于85%的藥物特別要注意，最好能測定游離血藥濃度15治療藥物監(jiān)測 二、血藥濃度測定中的質量控制三、藥物監(jiān)測方法簡介17治療藥物監(jiān)測四、熒光偏振免疫分析法（一）基本原理 是利用熒光偏振及抗原抗體競爭結合的免疫反應原理而測定病人體內藥物濃度的一種方法。18治療藥物監(jiān)測FPIA原理：Ag-F (熒光標識物)+ Ab（抗體）= Ag-F- Ab（偏振熒光強） （偏振熒光弱） + Ag（藥物） Ag- Ab （無

6、熒光性） 熒光標識物、藥物進行競爭性與抗體結合的平衡關系19治療藥物監(jiān)測（二）儀器20治療藥物監(jiān)測21治療藥物監(jiān)測第五節(jié) 常見監(jiān)測藥物22治療藥物監(jiān)測抗癲癇藥物 抗癲癇藥物血濃的測定應當在治療開始或改變劑量最少4-5個半衰期以后進行?？拱d癇藥物的采血時間應在再次給藥前進行，測定其谷值。最好固定一時間，以便進行比較。23治療藥物監(jiān)測抗癲癇藥物的血濃正常參考范圍丙戊酸正常血清濃度參考范圍：40-100ug/ml；卡馬西平正常血清濃度參考范圍：4-12ug/ml；苯妥英正常血清濃度參考范圍：10-20ug/ml；24治療藥物監(jiān)測 抗癲癇藥物治療的評定指標：最主要是看患者對藥物的臨床反應（能否完全控制

7、癥狀；或控制的程度：癲癇的發(fā)作頻率和嚴重程度），并考慮與藥物長期服用有關的不良反應。25治療藥物監(jiān)測藥物劑量超過平均劑量，但仍不能控制發(fā)作，血濃監(jiān)測有助于區(qū)分藥物無效或患者吸收不良，依從性不好，或代謝過快導致血濃偏低；以前已控制的再復發(fā)，多為患者未能按照醫(yī)囑服藥；藥物中毒的證據：在患者出現與藥物有關的毒性癥狀或體征時，服藥劑量和血濃記錄對比有幫助；血濃測定為臨床提供的信息26治療藥物監(jiān)測 改變劑量或其他的治療方法依據（如負荷劑量治療）：當接受多種藥物治療時，改變其中一種劑量，其它所有的藥均應進行血濃測定，因藥動學的改變；患者依從性的評價：但必須與以前反映該藥某一給定劑量的穩(wěn)定吸收情況的穩(wěn)態(tài)血濃

8、相比較才能得出結論；27治療藥物監(jiān)測目前列入TDM范圍的藥物和有效血藥濃度藥物類別 藥名 采血時間 有效血藥濃度 (血清或血漿)抗癲癇藥卡馬西平苯巴比妥苯妥英丙戊酸達穩(wěn)態(tài)血藥濃度后，給下一個劑量前(谷濃度)由于半衰期長，采血時間不重要，可固定在某一時間，以便比較靜注：給藥后24小時，口服：由于半衰期長，采血時間不重要，可固定在某一時間，以便比較給下一個劑量前(谷濃度)412mg/L1540mgL1020mgL(成人、兒童和3個月以上嬰兒)，614mgL(早產兒、新生兒和2周3個月嬰兒)50l00mgL28治療藥物監(jiān)測藥物類別 藥名 采血時間 有效血藥濃度 (血清或血漿)抗生素類治療心臟病藥物丁胺卡那霉素萬古霉素 地高辛滴注30分鐘后0.51小時或肌注后1小時(峰濃度)；給下一個劑量前(