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1、糖尿病急癥省直中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科陸芝蘭糖尿病酮癥酸中毒DKA定義(1)胰島素缺乏升糖激素增多糖代謝脂肪代謝水電解質(zhì)酸堿代謝DKA定義(2)嚴(yán)重脫水高血糖高酮血癥、酮尿水電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒。誘發(fā)因素1.藥物使用不當(dāng):停用或減少胰島素、口服降糖藥物、大劑量使用糖皮質(zhì)激素、擬交感神經(jīng)藥物(腎上腺素、去甲腎上腺素、生長(zhǎng)激素、多巴胺)、過(guò)量使用利尿劑2.感染:呼吸、胃腸道、泌尿系感染、膿毒癥3.應(yīng)激狀態(tài):創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、過(guò)度緊張、情緒激動(dòng)、急性心梗、腦血管疾病誘發(fā)因素4.飲食不當(dāng):暴飲暴食、進(jìn)食大量含糖及脂肪食物、酗酒或過(guò)度限制他碳水化合物5.內(nèi)分泌疾?。浩べ|(zhì)醇增多癥、垂體瘤6.其他:劇烈嘔吐

2、、腹瀉、高熱和(或)高溫環(huán)境時(shí)進(jìn)水不足、消化道出血臨床特點(diǎn)癥狀原有的糖尿病癥狀加重。早期頭暈、頭痛、精神萎靡,食欲缺乏、惡心嘔吐。部分不典型患者可出現(xiàn)類(lèi)似于急腹癥的臨床表現(xiàn),如廣泛劇烈腹痛,腹肌緊張,偶有反跳痛。體格檢查輕癥:皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏加快等。進(jìn)一步加重可出現(xiàn)心率加快、四肢濕冷、血壓下降、甚至休克等循環(huán)衰竭表現(xiàn)。嚴(yán)重者:意識(shí)障礙甚至昏迷。嚴(yán)重代謝性酸中毒可刺激延髓呼吸中樞,引起呼吸改變,可出現(xiàn)快而深長(zhǎng)(Kussmaul)呼吸。部分患者因酮體呼出在呼吸中可嗅到類(lèi)似爛蘋(píng)果的氣味。 實(shí)驗(yàn)室檢查(1)尿常規(guī):尿比重增加,尿糖、尿酮強(qiáng)陽(yáng)性,可有蛋白尿及管型。(2)血糖:通常大于16

3、.7mmol/L;若33.3mmol/L則多伴有高滲或腎功能不全(3)血?dú)夥治觯核嶂卸緯r(shí)血PH、CO2CP、PaCO2、BE下降,AG升高。血?dú)夥治觯喝樗嶂卸舅碌拇x性酸中毒表現(xiàn)。重度脫水、酸中毒呼吸和昏迷;進(jìn)一步加重可出現(xiàn)心率加快、四肢濕冷、血壓下降、甚至休克等循環(huán)衰竭表現(xiàn)。進(jìn)一步加重可出現(xiàn)心率加快、四肢濕冷、血壓下降、甚至休克等循環(huán)衰竭表現(xiàn)?;杳园榘d癇樣抽搐和病理反射征陽(yáng)性;血壓低而尿量仍多者應(yīng)警惕DKA可能。2、尿液檢查:尿糖強(qiáng)陽(yáng)性、尿酮陰性或弱陽(yáng)性,尿比重高。嚴(yán)重者:意識(shí)障礙甚至昏迷。腎前性氮質(zhì)血癥,血肌酐升高,尿素氮輕中度升高。4-6h內(nèi)補(bǔ)總量的1/2。1, CO2CP5mmol/

4、L。腎前性氮質(zhì)血癥,血肌酐升高,尿素氮輕中度升高。 (5)電解質(zhì):血鉀:早期一般正常或略高,酸中毒糾正后可出現(xiàn)低鉀血癥。 血鈉:多為輕中度低鈉血癥。 其他。(6)其他檢查:包括血常規(guī)、淀粉酶、乳酸等檢查。心電圖及胸片有助于發(fā)現(xiàn)誘發(fā)疾病和繼發(fā)疾病。診斷與鑒別診斷(一)診斷1、糖尿病病史(多發(fā)生于1型糖尿?。?、誘因:感染最常見(jiàn),各種應(yīng)激情況、 手術(shù)、嚴(yán)重精神刺激、胰島素中斷 或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)?shù)取?、臨床表現(xiàn)(1)“三多”加重(2)代謝性酸中毒(惡心、嘔吐、頭痛、 呼氣有爛蘋(píng)果味)診斷與鑒別診斷(3)嚴(yán)重脫水 休克、循環(huán)衰竭(4)神智 嗜睡、昏迷(5)尿糖 + +,尿酮體陽(yáng)性 血糖 16.7

5、 mmol/L 血酮體 5.0 mmol / L 代謝性酸中毒、低鈉、低氯、高鉀尤其對(duì)原因不明的意識(shí)障礙、呼氣有酮味、 血壓低而尿量仍多者應(yīng)警惕DKA可能。以下情況提示病情危重:1.重度脫水、酸中毒呼吸和昏迷;2.血PH7.1, CO2CP16.6mmol/L,予生理鹽水 + 胰島素。 血糖下降至13.9mmol/L)將生理鹽水改為5%GS或5%GNS(GS:INS=3-4g:1u)。 血糖維持在11.1mmol/L左右,尿酮體(-),可過(guò)渡到平常治療。如治療2小時(shí)血糖無(wú)明顯下降,需將胰島素劑量加倍。(三)補(bǔ)液: 1、靜脈補(bǔ)液:先快后慢,適時(shí)補(bǔ)鉀。最初2h內(nèi)補(bǔ)10002000ml,以后每1-2

6、小時(shí)補(bǔ)5001000ml。4-6h內(nèi)補(bǔ)總量的1/2。 伴有休克,快速輸液不能糾正,應(yīng)輸入膠體溶液(白蛋白、血漿)并抗休克。 2、胃腸道補(bǔ)液:清醒者飲水,昏迷者胃管注入。(四)糾正電解質(zhì)紊亂 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀,血鉀在正常范圍中間值即開(kāi)始補(bǔ)鉀。(五)糾正酸中毒 DKA為繼發(fā)性酸中毒,補(bǔ)充堿性藥物要慎重。 pH7.1一般不必補(bǔ)堿;嚴(yán)重酸中毒(pH340mOsm/L。4、電解質(zhì)紊亂實(shí)驗(yàn)室檢查5.血肌酐及尿素氮:多有增高。6.血常規(guī):脫水血液濃縮,多表現(xiàn)為血紅蛋白增高,白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。7.血?dú)夥治觯喝樗嶂卸舅碌拇x性酸中毒表現(xiàn)。診 斷診斷:臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn): 血糖 33.3 mmol/L(600

7、mg/dl) 血鈉 155 mmol/L 血漿滲透壓 350 mOsm/L鑒別診斷糖尿病酮癥酸中毒低血糖、低鈉血癥等導(dǎo)致的意識(shí)障礙各種原因引起的昏迷相鑒別。高滲性高血糖狀態(tài)與糖尿病酮癥酸中毒的鑒別輕 中重血糖(mmol/L)13.9 13.913.933.3動(dòng)脈血7.25-7.30 7.00-7.2477.30CO2CP(mmol/L)15-18 10-151015尿酮+ +/-血酮+ +/-血漿膠體滲透壓( mOsm/L )不定 不定不定320神志有改變有改變/昏睡木僵/昏迷木僵/昏迷危重程度評(píng)估:所有HHS昏迷患者均為危重患者,但有以下表現(xiàn)者提示預(yù)后不良:1.昏迷持續(xù)48小時(shí)尚未恢復(fù);2.血漿高滲透狀態(tài)在48小時(shí)內(nèi)未能糾正;3.昏迷伴癲癇樣抽搐和病理反射征陽(yáng)性;4.血肌酐及尿素氮持續(xù)增高;5.合并革蘭陰性菌感染;6.出現(xiàn)橫紋肌溶解或肌酸激酶升高。輕癥:皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏加快等。進(jìn)一步加重可出現(xiàn)心率加快、四肢濕冷、血壓下降、甚至休克等循環(huán)衰竭表現(xiàn)。血漿膠體滲透壓( mOsm/L )其他:劇烈嘔吐、腹瀉、高熱和(或)高溫環(huán)境時(shí)進(jìn)水不足、消化道出血輕癥:皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏加快等。呼氣有爛蘋(píng)果味)部分患者因酮體呼出在呼吸中可嗅到類(lèi)似爛蘋(píng)果的氣味。9mmol/L)將生理鹽水改為5%GS或5%GNS(GS:INS=

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