慢性心衰的心率管理-2014心衰指南巡講幻燈課件

1、慢性心衰的心率管理目錄慢性心衰治療現(xiàn)狀早期控制靜息心率是心衰治療進(jìn)一步改善的關(guān)鍵因素f通道抑制劑伊伐布雷定在心衰患者心率管理中的新進(jìn)展近年來(lái)冠心病死亡率降低但心衰發(fā)病率卻逐年增加男女550500450400350死亡人數(shù)（/1000人）79808590950006心衰人數(shù)（/1000人）年份798085909500066005003004000700200100冠心病患者死亡率出院后心力衰竭發(fā)生率United States: 1979-2006Circulation. 2010 Feb 23;121(7):e46-e215心衰患者5年生存預(yù)后差于腫瘤Eur J Heart Fail.2001;

2、 3: 31522隨訪時(shí)間（月）0.20.01.006121824303642485460累積生存率隨訪時(shí)間（月）女性男性乳腺癌心梗腸癌卵巢癌心衰腸癌膀胱癌心梗前列腺癌0.20.01.006121824303642485460心衰回顧性分析，在蘇格蘭醫(yī)院初診16224例男性+14842例女性入院患者，隨訪5年英國(guó)國(guó)家心血管預(yù)后研究所 (NICOR)心衰審計(jì)報(bào)告2011：www.ucl.ac.uk/nicor/nicor/hfannualreport10-112010年3月至2011年4月間入選的36,504例心衰患者隨訪調(diào)查06012018024030036

3、010090807060RASI+受體阻滯劑RAS抑制劑（RASI）未經(jīng)藥物治療心力衰竭出院后1年總體死亡率高達(dá)33%近期研究顯示即使經(jīng)常規(guī)治療,心衰殘余死亡率仍接近30%目錄慢性心衰治療現(xiàn)狀早期控制靜息心率是心衰治療進(jìn)一步改善的關(guān)鍵因素f通道抑制劑伊伐布雷定在心衰患者心率管理中的新進(jìn)展Adapted from Aboyans V, et al. J Clin Epidemiol. 2006;59:547-558.上述文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間跨越25年，總共超過155 000例患者，隨訪836年 Chicago Gas Company 80 1 233 M15 年 94 vs. 60 bpm 2.3 Ch

4、icago Heart Ass.Project 8033 781 M&W 22 年 90 vs. 100 vs. 90 vs. 90 bpm 缺血性心臟病死亡 3.3 Spandau 974 756 M&W12 年 猝死 5.2 per 20 bpm Benetos 9919 386 M&W18.2 年 100 vs. 60 bpm M: 2.2 W: 1.1 (ns) Castel 991 938 M&W 12 年 5th vs. 3rd quintile M: 1.6 W: 1.1 Cordis 003 257 M8 年 90 vs. 84 vs. 94 vs.80 vs. 80 bpm

5、55y:1.3 Matiss 012 533 M9 年 per 20 bpm: 1.5 90 vs. 75 bpm)研究名稱人群隨訪時(shí)間心血管死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（RR）靜息心率加快預(yù)示心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加:流行病學(xué)證據(jù)受體阻滯劑治療CHF：心率降低幅度與LVEF改善成正比Am J Cardiol. 2008;101:865Meta分析，入選26項(xiàng)研究，n=3389，心力衰竭患者，分析應(yīng)用beta受體心率降低幅度與LVEF變化的關(guān)系P0.001應(yīng)用受體阻滯劑治療慢性心率衰竭患者的META分析504030201000612182430月87 bpm80 to 87 bpm75 to 80 bpm72 to

6、 75 bpm70 to 72 bpmP0.0001安慰劑組心血管死亡/心衰住院的患者比例心率每加快1 bpm，風(fēng)險(xiǎn)增加3%心率每加快5 bpm，風(fēng)險(xiǎn)增加16%Lancet. 2010;376:886-894.Heart rate is a predictor of CV death and/or hospitalizations for HF504030201000612182430Months87 bpm80 to 87 bpm75 to 80 bpm72 to 75 bpm70 to 72 bpmP0.0001Patients with primary composite end poi

7、nt in the placebo group (%)Risk increases by 3% per 1 bpm increase, and by 16% per 5 bpm increaseBhm M, et al. Lancet. 2010;376:886-894.心率加快是心力衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(%)SHIFT研究，n=3264，慢性心力衰竭，HR70 bpm，竇性心律，EF35%，中位數(shù)隨訪22.9個(gè)月，主要終點(diǎn)事件為心血管死亡及心衰入院McAlister FA et al. Ann Intern Med.2009;150:784-794BB獲益與心率降低相關(guān)，而與BB劑量、

8、性別、年齡、心衰病因、LVEF等無(wú)關(guān)18%Meta分析，入選23項(xiàng)受體阻滯劑研究，19 209例心衰患者60bpm為最佳心率靜息心率水平與心力衰竭預(yù)后顯著相關(guān)J Am Coll Cardiol 2012;59:178595n=7599,心衰患者,NYHA IIIV級(jí),隨機(jī)分為ARB或安慰劑兩組,隨訪38個(gè)月CHARM研究事后分析（ 2012 ）the composite outcome of CV death or WHFH全因死亡心血管死亡/心衰惡化入院0.400.3000.400.3000612182430364206121824303642月月

9、576470758091事件概率事件概率log-rankp=0.001log-rankp90 bpmHeart failure readmissions Hazard ratiosreference30 days Adjusted0.87 (0.71-1.08)1.26 (1.04-1.54) P value0.2050.021Cardiovascular disease readmissionsHazard ratios30 days Adjusted0.93 (0.78-1.12)reference1.29 (1.08-1.54) P value0.4590.004早期控制心率的重要性顯著

10、降低再住院風(fēng)險(xiǎn)心血管疾病患者的靜息心率Kim Fox, Jeffrey S. Borer, A. John Camm, Nicolas Danchin, Roberto Ferrari, Jos L. Lopez Sendon, Philippe Gabriel Steg, Jean-Claude Tardif, Luigi Tavazzi, Michal Tendera, for the Heart Rate Working Group“目前數(shù)據(jù)表明，心率是心血管死亡的危險(xiǎn)因素，獨(dú)立于目前已經(jīng)公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，提示優(yōu)化心率管理有潛在獲益”“這些數(shù)據(jù)表明，未來(lái)心血管指南應(yīng)重視心率的預(yù)后價(jià)值及心率

11、調(diào)控”超過50%的CHF患者HR70 bpm.IMPACT RECO III1407 patientsHF OUTCOME*3480 patientsESC PILOT HF*2450 patientsHR 70 bpmHR 75 bpmHR 80 bpm54.63122.553.429.717.255.633.720.7*Courtesy of Prof Tavazzi*Courtesy of Prof MaggioniPatients (%)受體阻滯劑療效確切，但臨床使用仍存障礙尤其在早期控制心率方面多數(shù)患者不能達(dá)到受體阻滯劑的目標(biāo)劑量：真實(shí)世界近80%患者未能達(dá)到目標(biāo)劑量(RECO I,

12、 RECO II, ESC HF Pilot)，原因包括絕對(duì)相對(duì)禁忌癥、病情反復(fù)、副作用等加量過程如出現(xiàn)不良反應(yīng)處理相對(duì)棘手（HFSA指南2010）：如果在增加劑量的過程中出現(xiàn)不耐受的情況，需要調(diào)整血管擴(kuò)張劑及利尿劑用量。有的患者需要延長(zhǎng)加量時(shí)長(zhǎng)，有的甚至需要減少受體用量甚至停用目錄心衰治療現(xiàn)狀早期控制靜息心率是心衰治療進(jìn)一步改善的關(guān)鍵因素f通道抑制劑伊伐布雷定在心衰患者心率管理中的新進(jìn)展J Gen Physiol. 2002;120:1-13.關(guān)閉開放抑制Na+K+If通道伊伐布雷定單純減慢心率的作用機(jī)制0 mV-40 mV-70 mV伊伐布雷定降低竇房結(jié)4期動(dòng)作電位自發(fā)除極曲線的斜率Br

13、J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42.伊伐布雷定單純減慢心率細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)竇房結(jié)細(xì)胞伊伐布雷定顯著延長(zhǎng)心室舒張期時(shí)間對(duì)心肌收縮力沒有影響生理鹽水阿替洛爾伊伐布雷定700450200-50左室壁應(yīng)力(g/cm2)1004000200300200300123 ms233 ms195 ms. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2003;284:H676-H682.*:P85 bpm8475bpm7465bpm6460bpm研究背景和目的 心率加快預(yù)示多種心血管疾病預(yù)后不良，但是單純干預(yù)心率能否改善預(yù)后？盡管多數(shù)心衰患者經(jīng)受體阻滯劑治療，但

14、靜息心率仍較高伊伐布雷定是選擇性、特異性竇房結(jié)If通道抑制劑，單純減慢心率，不影響心內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)研究目的：評(píng)價(jià)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合伊伐布雷定是否能進(jìn)一步改善靜息心率70 bpm的心力衰竭患者預(yù)后伊伐布雷定 5mg，2次/日安慰劑，2次/日每4個(gè)月隨訪一次D0 D14 D28 M4根據(jù)心率及耐受性可調(diào)整伊伐布雷定劑量為7.5、5或2.5 mg, bid3.5 年篩選期 7 - 30 天研究設(shè)計(jì)方案Eur JHeart Fail. 2010;12:75-81.心力衰竭NYHA分級(jí)IIIV級(jí)缺血性非缺血性病因左室收縮功能不全(EF 35%)心率70次分竇性心律-受體阻滯劑用量情況01020304050

15、60708090100受體阻滯劑隨機(jī)劑量至少50% 每日目標(biāo)劑量達(dá)到每日靶劑量895626895626患者 (%)伊伐布雷定安慰劑Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):875-85.在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，伊伐布雷定進(jìn)一步改善心衰患者預(yù)后隨訪時(shí)間（月）403020100061218243018%累積發(fā)生率（%）安慰劑伊伐布雷定HR=0.82, 95%CI:0.750.90p0.0001心率（bpm）Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.0第2周148121620242832908070605067757564隨訪時(shí)間（

16、月）伊伐布雷定安慰劑心率（bpm）Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):886-94.n=6505，慢性心力衰竭，HR70 bpm，竇性心律，EF35%，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，隨機(jī)分為安慰劑及伊伐布雷定兩組，中位數(shù)隨訪22.9個(gè)月心源性死亡/心衰入院1.00主要終點(diǎn)心血管死亡因心衰惡化住院心衰死亡全因死亡全因住院所有心血管原因住院0.76 0.68-0.850.83 0.71-0.970.70 0.61-0.800.61 0.46-0.810.83 0.72-0.960.82 0.75-0.900.79 0.71-0.880.200.00010.01660.00010.000

17、60.01090.00010.0001PHazard ratio 1.200.400.600.80全因死亡、心血管死亡均顯著降低17%基礎(chǔ)心率HR 75 bpm組Favors ivabradineFavors placebo95% CIBhm M, et al. Clin Res Cardiol. Online 11 May 2012.7.00.9伊伐布雷定0-2-4-6-8p0.0001LVESVImL/m2-7.9-1.9p=0.002LVEDVI安慰劑European Heart Journal. 2011;8月29日在線版超聲亞組Lancet. 2010 Sep 11;376(9744

18、):875-85.n=6505，慢性心衰患者，竇性心率70bpm，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上隨機(jī)予伊伐布雷定或安慰劑治療3.5年伊伐布雷定可逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)進(jìn)而改善心衰預(yù)后伊伐布雷定顯著提高心力衰竭患者生活質(zhì)量024685.0CSSOSS伊伐布雷定伊伐布雷定安慰劑安慰劑KCCQ評(píng)分較基線變化p=0.018p0.001n=1944，使用KCCQ(堪薩斯城心肌病問卷)在基線、4個(gè)月、12個(gè)月及24個(gè)月時(shí)評(píng)估生活質(zhì)量Eur Heart J. 2011 Oct;32(19):2395-404.生活質(zhì)量亞組分析*OSS:overall summary score臨床合計(jì)評(píng)分+生活質(zhì)量和社交狀況*CS

19、S:clinical summary score評(píng)價(jià)體力活動(dòng)受限和心衰癥狀早期聯(lián)合BB與伊伐布雷定能更好的控制心率-12.9bpm-7.2bpmHR reduction in 3 monthsCarvedilol early combine with CorlentorCarvedilolN=41 CHF patients, baseline HR 84bpm,Bagriy, JACC 20135040302010075 bpm70-75 bpm60-65 bpm65-70 bpm60 bpm發(fā)生主要復(fù)合終點(diǎn)事件的患者比例(%)月0612182430第28天早期(28天）心率60b pm組主要

20、終點(diǎn)事件最低60 bpm患者（n=1192）預(yù)后最佳事件率為174%，95%CI：153196伊伐布雷定組不同基線心率分層終點(diǎn)事件發(fā)生率比較*數(shù)據(jù)不包括入組28天前出現(xiàn)主要復(fù)合終點(diǎn)事件的患者300n=121，心衰患者，隨機(jī)給予卡維地洛單藥25 mg bid ,伊伐布雷定單藥7.5mg bid 或卡維地洛12.5mg bid 與伊伐布雷定7.5mg bid 聯(lián)合治療Int J Cardiol. 2011 ;151(2):218-24. CARVIVA研究NYHA分級(jí)至少改善1級(jí)的患者數(shù)302010伊伐布雷定7.5 mg bid+卡維地洛12.5 mg bid卡維地洛25 mg bidp3個(gè)月后6分鐘步行走試驗(yàn)結(jié)果與基線相比變化率（%）