糖尿病合并高血壓的血壓管理課件

1、糖尿病合并高血壓患者的血壓管理糖尿病合并高血壓患者的血壓管理糖尿病合并高血壓的流行病學(xué)不同指南對(duì)糖尿病合并高血壓的管理推薦相關(guān)新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)主要內(nèi)容10/15/20222糖尿病合并高血壓的流行病學(xué)主要內(nèi)容10/11/20222胡大一等 .中華心血管雜志.2010;38(3):230-238.高血壓合并糖尿病的比例全國多中心橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查：心內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科門診的18歲以上高血壓患者（共計(jì)5086例）37.2%我國高血壓患者中合并糖尿病的比例高達(dá)37.2%胡大一等 .中華心血管雜志.2010;38(3):230-2我國門診就診的2型糖尿病患者中約30%伴有已診斷的高血壓糖尿病與高

2、血壓并存使心血管病、腦卒中、腎病、視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)明顯增加控制高血壓可顯著降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)我國門診糖尿病患者30%合并高血壓10/15/202242013年版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）我國門診就診的2型糖尿病患者中約30%伴有已診斷的高血壓我國控制目標(biāo)：130/80mmHg（125/75mmHg）藥物選擇：ACEI/ARB CCB 利尿劑 -blocker 其他類型降壓藥既往對(duì)糖尿病合并高血壓的管理推薦10/15/20225控制目標(biāo)：130/80mmHg（125/75mmHg）既往對(duì)糖尿病與高血壓來自JNC 8的推薦10/15/20226JAMA Publis

3、hed online December 18, 2013糖尿病與高血壓來自JNC 8的推薦10/11/20226對(duì)于合并DM的18歲以上患者，起始治療和控制目標(biāo)應(yīng)為140/90mmHg。 (Expert Opinion Grade E)對(duì)于非黑人種族（包括合并糖尿病患者），起始治療應(yīng)該選擇噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI或ARB。(Moderate Recommendation Grade B)治療高血壓的主要目的應(yīng)該是獲得并維持血壓達(dá)標(biāo)。如果治療1月血壓仍未達(dá)標(biāo)，需要增加劑量或者加用第二種藥物（噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI或ARB）；如兩藥聯(lián)合仍未達(dá)標(biāo)，可加用上述種類內(nèi)的第3個(gè)藥物。不建議聯(lián)

4、合使用ACEI和ARB。如果使用上述藥物有禁忌或3藥仍無法控制達(dá)標(biāo)，可選擇其他種類降壓藥。 (Expert Opinion Grade E)JNC 8的新推薦10/15/20227JAMA Published online December 18, 2013對(duì)于合并DM的18歲以上患者，起始治療和控制目標(biāo)應(yīng)為140/JNC 8ADA 2014CDS 2013起始治療界值/mmHg140/90140/80140/80（SBP超過160必須治療）控制目標(biāo)/mmHg140/90140/80（年輕患者可考慮130）140/80（85）（年輕沒有并發(fā)癥者可考慮130）一線方案噻嗪類利尿劑，CCB，ACE

5、I或ARB治療方案應(yīng)包括ACEI或ARBACEI或ARB首選各種指南對(duì)糖尿病合并高血壓的建議10/15/202281. JAMA Published online December 18, 20132. Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 20143. 2013年版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）JNC 8ADA 2014CDS 2013起始治療界值/mm收縮壓（SBP）多項(xiàng)研究證實(shí)SBP150mmHg有益，但沒有足夠證據(jù)支持130mmHg的目標(biāo)能使患者獲益。ACCORD-BP研究證實(shí)140mmHg和120mmHg的目標(biāo)并未帶來終點(diǎn)

6、事件的差異。舒張壓（DBP）并未有足夠說服力的研究證實(shí)DBP80mmHg能有更多獲益。HOT研究顯示DBP80mmHg較90mmHg組可減少CVD復(fù)合終點(diǎn)，但由于研究設(shè)計(jì)問題證據(jù)級(jí)別較低。UKPDS研究支持更低的DBP可以帶來獲益，但150/85mmHg和180/105mmHg的巨大差異導(dǎo)致無法判定獲益的來源。血壓控制目標(biāo)的確定依據(jù)10/15/20229JAMA Published online December 18, 2013收縮壓（SBP）血壓控制目標(biāo)的確定依據(jù)10/11/20229薈萃分析基于RAS系統(tǒng)的藥物與其他降壓藥物的比較10/15/202210BMJ 2013;347(Publ

7、ished 24 October 2013)薈萃分析基于RAS系統(tǒng)的藥物與其他降壓藥物的比較10/11這項(xiàng)薈萃分析納入了63項(xiàng)研究，36917例患者，觀察的終點(diǎn)事件包括死亡、ESRD和肌酐水平倍增。薈萃分析設(shè)計(jì)10/15/202211BMJ 2013;347(Published 24 October 2013)終點(diǎn)事件發(fā)生例數(shù)涉及研究涉及人群死亡24006236810ESRD（需要透析）7661925813肌酐水平倍增10991325055這項(xiàng)薈萃分析納入了63項(xiàng)研究，36917例患者，觀察的終點(diǎn)事藥物全因死亡率ESRD肌酐水平倍增ACEI0.99（0.73-1.26）0.71（0.39-1.

8、28）0.58（0.32-0.90）ARB1.08（0.87-1.39）0.73（0.43-1.25）0.76（0.47-1.32）CCB1.02（0.74-1.46）1.01（0.54-1.90）1.18（0.57-2.04）受體阻滯劑7.13（1.37-41.39）0.87（0.10-6.34）4.87（0.77-34.61）利尿劑2.19（0.17-55.70）ACEI+CCB0.51（0.15-1.35）ACEI+利尿劑0.86（0.59-1.26）1.20（0.50-2.93）1.22（0.49-3.03）各種藥物對(duì)終點(diǎn)事件的影響10/15/202212注：以上均為與安慰劑組的比較B

9、MJ 2013;347(Published 24 October 2013)藥物全因死亡率ESRD肌酐水平倍增ACEI0.99（0.73與安慰劑相比，只有ACEIs能夠顯著減少血肌酐倍增的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；僅有受體阻滯劑在死亡率上有顯著差異。各種治療對(duì)于透析發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并無差異?？紤]費(fèi)用，建議ACEI作為糖尿病合并高血壓患者的首選藥物，如單藥血壓控制不佳，可考慮加用CCB作為聯(lián)合治療方案。薈萃分析結(jié)果ACEI更值得推薦10/15/202213BMJ 2013;347(Published 24 October 2013)與安慰劑相比，只有ACEIs能夠顯著減少血肌酐倍增的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)ACEI聯(lián)合ARB治療糖尿病

10、腎病是否有必要？10/15/202214N Engl J Med 369;20 november 14, 2013ACEI聯(lián)合ARB治療糖尿病腎病是否有必要？10/11/20研究設(shè)計(jì)10/15/202215入組人群：糖尿病腎?。虬椎鞍?肌酐比超過300，GFR在30-89.9ml/min之間）洛沙坦 100mg/d加用賴諾普利 40mg/d（聯(lián)合治療組）加用安慰劑（單藥治療組）隨機(jī)分組中位隨訪2.2年主要終點(diǎn)事件：GFR下降超過30ml/min或50%，ESRD或死亡N Engl J Med 369;20 november 14, 2013研究設(shè)計(jì)10/1

11、1/202215入組人群：糖尿病腎病洛沙坦 有效性指標(biāo)ACEI聯(lián)合ARB無額外獲益10/15/202216N Engl J Med 369;20 november 14, 2013終點(diǎn)事件單藥組（N=724）聯(lián)合組（N=724）風(fēng)險(xiǎn)比（95%CI）P值主要終點(diǎn)152（21.0）132（18.2）0.88（0.70-1.12）0.30次要終點(diǎn)101（14.0）77（10.6）0.78（0.58-1.05）0.10ESRD43（5.9）27（3.7）0.66（0.41-1.07）0.07死亡60（8.3）63（8.7）1.04（0.73-1.49）0.75心梗、心衰或卒中136（

12、18.8）134（18.5）0.97（0.76-1.23）0.79心梗40（5.5）52（7.2）1.30（0.87-1.97）0.20充血性心衰106（14.6）89（12.3）0.82（0.62-1.09）0.17卒中18（2.5）18（2.5）0.98（0.52-1.85）0.95有效性指標(biāo)ACEI聯(lián)合ARB無額外獲益10/11/202安全性指標(biāo)ACEI聯(lián)合ARB帶來更多不良事件10/15/202217N Engl J Med 369;20 november 14, 2013安全性指標(biāo)單藥組（N=724）聯(lián)合組（N=724）風(fēng)險(xiǎn)比（95%CI）P值出現(xiàn)SAE患者數(shù)（%）380（52.5）416（57.5）NA0.06SAE例數(shù)12741539NA0.049SAE與研究相關(guān)性不相關(guān)1159（91.0）1365（88.7）NA可能相關(guān)104（8.2）146（9.5）NA相關(guān)11（0.9）27（1.8）NA急性腎衰80（11.0）130（18.0）1.7（1.3-2.2）0.001高鉀血癥32（4.4）72（9.9）2.8（1.8-4.3）0.001安全性指標(biāo)ACEI聯(lián)合ARB帶來更多不良事件10/11/