類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座培訓(xùn)課件

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座 概述 主要表現(xiàn)為對稱性的多關(guān)節(jié)慢性炎癥疾病，可伴關(guān)節(jié)外的多系統(tǒng)性損害慢性、進(jìn)行性、侵蝕性疾病。流行病學(xué)： 呈全球分布。我國患病率0.32%-0.36%，低于世界平均水平（0.5%-1%）。80%發(fā)病于35-50歲,男女比為1:32類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座病因和發(fā)病機(jī)制 （尚無定論）：環(huán)境因素遺傳易感性免疫紊亂3類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座感染因素（細(xì)菌、支原體、病毒等）機(jī)制：活化T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞并釋放細(xì)胞因子；活化B細(xì)胞產(chǎn)生RA抗體；感染因子的某些成分模擬人自身抗原而導(dǎo)致自身免疫性產(chǎn)生。（一）環(huán)境因素 4類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座一級親屬發(fā)生RA的概率為11%；同卵雙生子同患RA概率：12

2、%-30% 異卵雙生子同患RA概率：4%HLA-DR4單倍型與RA的發(fā)病相關(guān)。（二）遺傳易感性 5類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座機(jī)制：1.特異性免疫應(yīng)答； 2.細(xì)胞因子增多； 3.形成免疫復(fù)合物（IC）； 4.影響滑膜組織細(xì)胞正常凋亡（Fas分子或Fas分子和Fas配體比例失調(diào)）。（三）免疫紊亂 6類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座自身抗原（滑膜關(guān)節(jié)特殊成分或體內(nèi)內(nèi)源性物質(zhì)）關(guān)節(jié)炎癥狀A(yù)PC特異性免疫應(yīng)答CD4+T細(xì)胞7類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座T細(xì)胞克隆活化增殖巨噬細(xì)胞活化關(guān)節(jié)畸形全身癥狀CRP血沉增快滑膜處于慢性炎癥狀態(tài)8類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座B細(xì)胞漿細(xì)胞IGRFIC炎癥補(bǔ)體9類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座滑膜關(guān)節(jié)由關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)面

3、及關(guān)節(jié)腔組成。關(guān)節(jié)囊外層由致密的結(jié)締組織組成，內(nèi)層為滑膜?；?滑膜細(xì)胞：A型滑膜細(xì)胞 B型滑膜細(xì)胞 滑膜下層軟骨由少量的軟骨細(xì)胞和大量的基質(zhì)組成關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu) 10類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座基本病理改變：滑膜炎臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)癥狀。另一基礎(chǔ)病變：血管炎臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)外癥狀 一、滑膜炎： 急性期：滲出性、細(xì)胞浸潤性。 慢性期：滑膜肥厚，形成絨毛狀突起（血管翳，滑膜細(xì)胞層由原來的13層增生至510層或更多）是造成關(guān)節(jié)破壞、畸形、功能障礙的病理基礎(chǔ)。 病理 11類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座12類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座13類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座14類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座15類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座 病理 16類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座二、

4、血管炎發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織；主要累及中、小動脈和/或靜脈；導(dǎo)致血管腔的狹窄或堵塞。 病理 17類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座類風(fēng)濕結(jié)節(jié)： 是血管炎的一種表現(xiàn)，常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織，也見于任何內(nèi)臟器官。鏡下：中心：纖維素樣壞死組織 周圍：上皮樣細(xì)胞浸潤，排列成環(huán)狀 外被：肉芽組織（內(nèi)含有大量的淋巴細(xì)胞和漿 細(xì)胞） 病理 18類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座19類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座起病形式：多數(shù)發(fā)病緩慢隱匿。一般癥狀 臨床表現(xiàn) 20類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座分為滑膜炎癥狀和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞。1.晨僵：95%以上的患者 關(guān)節(jié)在長時間靜止不動后出現(xiàn)至少1小時以上的僵硬。原因：由于在睡眠或活動減少時，水腫液蓄積在炎性組織

5、中，隨著肌肉的收縮，水腫液被淋巴管和小靜脈吸收，晨僵隨之緩解。晨僵持續(xù)時間和關(guān)節(jié)炎癥的程度成正比，常被做為觀察疾病活動的指標(biāo)之一（主觀性強(qiáng)）。 （一）關(guān)節(jié)21類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座2.痛與壓痛:關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀 最常見部位：腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié) 其次部位：足趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)特點：對稱性、持續(xù)性、時輕時重，常伴壓痛,受累關(guān)節(jié)皮膚出現(xiàn)褐色色素沉著。 （一）關(guān)節(jié)22類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座3.關(guān)節(jié)腫：多呈對稱性 多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起，病程長者可因滑膜慢性炎癥后的肥厚而引起。 常見部位同前所述。 （一）關(guān)節(jié)23類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座4.關(guān)節(jié)畸形：較晚期最常見：腕和肘

6、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣及“紐扣花”樣表現(xiàn)。重者：關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直，失去關(guān)節(jié)功能。 （一）關(guān)節(jié)24類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座（一）關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜 （一）關(guān)節(jié)25類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座 （一）關(guān)節(jié)天鵝頸畸形26類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座 （一）關(guān)節(jié)天鵝頸畸形27類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座 （一）關(guān)節(jié)紐扣花畸形28類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座 （一）關(guān)節(jié)紐扣花畸形天鵝頸畸形29類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座 （一）關(guān)節(jié)峰谷畸形30類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座 （一）關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)半脫位、肌肉萎縮31類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座5.特殊關(guān)節(jié)：頸椎：可動小關(guān)節(jié)及周圍腱鞘受累出現(xiàn)頸痛、活動受限，半脫位時使脊髓受壓。 肩、髖關(guān)

7、節(jié)：局部疼痛和活動受限。髖關(guān)節(jié)常表現(xiàn)為臀部及下腰部疼痛。顳頜關(guān)節(jié)：早期為講話或咀嚼是疼痛加重，嚴(yán)重者張口受限。 （一）關(guān)節(jié)32類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座6.關(guān)節(jié)功能障礙：分四級 （一）關(guān)節(jié)日常生活某種職業(yè)工作其他項目活動級級級級33類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座總結(jié)關(guān)節(jié)炎的特點：主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手關(guān)節(jié)的對稱性、多關(guān)節(jié)炎。病情多呈慢性且反復(fù)發(fā)作。病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的個體間差異甚大，如不給予恰當(dāng)治療則逐漸加重。加重的程度和速度個體間差異甚大。 34類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)： 意義：較常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，出現(xiàn)于20%-30%患者， 提示本病活動。部位及特點： 淺部結(jié)節(jié)：多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如

8、前臂伸面、肘鷹嘴突附近，枕、跟腱等處。大小不一，質(zhì)硬，無壓痛，對稱性分布。 深部結(jié)節(jié)：幾乎所有臟器均可累及。在未影響臟器功能時亦無癥狀。 （一）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)35類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座36類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座2.類風(fēng)濕血管炎：指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎，少數(shù)引起局部組織缺血壞死。眼：多為鞏膜炎，嚴(yán)重者鞏膜軟化而影響視力。 （一）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)37類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座 （一）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)38類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座 （一）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)39類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座3.肺：肺間質(zhì)病變：最常見，見于約30%患者，逐漸出現(xiàn)氣短和肺功能不全，少數(shù)出現(xiàn)慢性纖維性肺泡炎則預(yù)后差。結(jié)節(jié)樣改變：肺內(nèi)出現(xiàn)單個或多個結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)有時可液化，

9、咳出后形成空洞。Caplan綜合征（類風(fēng)濕性塵肺病）：塵肺合并RA時易出現(xiàn)大量肺結(jié)節(jié)。胸膜炎：見于約10%患者，為單側(cè)或雙側(cè)性少量胸腔積液，偶為大量。胸水呈滲出性，糖含量低。肺動脈高壓：肺內(nèi)動脈病變，肺間質(zhì)病變。 （一）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)40類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座4.心臟： 心包炎最常見。多見于RF陽性、有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的患者。超聲心動圖檢查約30%出現(xiàn)小量心包粘液。5.胃腸道： 上腹不適、胃痛、惡心、納差、甚至黑便。 藥物因素為主導(dǎo)，很少由RA本身引起。6.腎：血管炎很少累及腎。 （一）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)41類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座7.神經(jīng)系統(tǒng)：常見原因：神經(jīng)受壓。周圍神經(jīng)：最常受累神經(jīng)：正中神經(jīng)（腕管綜合征）、尺、

10、橈神經(jīng)。脊髓受壓：表現(xiàn)為漸起的雙手感覺異常和力量減弱，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性。多發(fā)性單神經(jīng)炎：因小血管的缺血性病變造成，表現(xiàn)為肢體感覺減退、喪失，垂足或垂腕，麻、痛等癥狀。 （一）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)42類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座8.血液系統(tǒng)：正細(xì)胞正色素性貧血。 當(dāng)出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血，主要因病變本身或服用非甾體抗炎藥而造成胃腸道長期少量出血所致，此外與慢性病性貧血有關(guān)。Felty綜合征： 是指RA患者伴有脾腫大、中性粒細(xì)胞減少（免疫介導(dǎo)破壞），有的甚至有貧血和血小板減少。 （一）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)43類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座9.干燥綜合征： 見于30%-40%患者。 表現(xiàn)：口干、眼干。 （一）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)44類風(fēng)濕

11、關(guān)節(jié)炎知識講座（一）血象： 輕中度貧血，活動時患者血小板增高，白細(xì)胞及分類多正常。（二）炎性標(biāo)志物： 血沉和CRP常升高，和疾病活動度相關(guān)。無特異性。 實驗室和其他輔助檢查 45類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座（三）自身抗體1.類風(fēng)濕因子 可分為IgM、IgG、IgA型 臨床主要檢測IgM型，見于70%患者 滴度與本病活動性和嚴(yán)重性成比例 非特異性抗體，RF陽性必須結(jié)合臨床表現(xiàn)2.抗角蛋白抗體譜 抗核周因子（APF）抗體、抗角蛋白（AKA）抗體、抗聚角蛋白微絲蛋白（AFA）抗體、抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)抗體（對RA診斷的敏感性和特異性高） 實驗室和其他輔助檢查 46類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座（四）免疫復(fù)合物和補(bǔ)體

12、 70%患者血清中出現(xiàn)各種類型免疫復(fù)合物，尤其活動期和RF（+）患者 急性期、活動期血清補(bǔ)體升高。 少數(shù)合并血管炎者補(bǔ)體（五）關(guān)節(jié)滑液（正常不超過3.5ml）：炎癥時量增多白細(xì)胞2-75109/L，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢。糖量低。 實驗室和其他輔助檢查 47類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座（六）關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查1.X線平片： 對RA診斷、關(guān)節(jié)病變分期、臨床演變的監(jiān)測均很重要。2.其他： 關(guān)節(jié)X線數(shù)碼成像、CT及MRI。 實驗室和其他輔助檢查 48類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座手指及腕關(guān)節(jié)X線片：期（早期）：關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松；期：關(guān)節(jié)間隙變窄；期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣改變期（晚期）：關(guān)節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)破壞后

13、的纖維性和骨性強(qiáng)直診斷應(yīng)有骨侵蝕或肯定的局限性或受累關(guān)節(jié)近旁明顯脫鈣。 實驗室和其他輔助檢查 49類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座（七）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢 典型的病理改變有助于本病診斷。 實驗室和其他輔助檢查 50類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍晨僵持續(xù)至少1小時；至少同時有3個關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液；腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中至少1個關(guān)節(jié)區(qū)腫脹；對稱性關(guān)節(jié)炎；有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；血清類風(fēng)濕因子陽性；X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）。上述7項中的4項，可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。-病程至少持續(xù)6周。 診斷51類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座關(guān)節(jié)受累 (0-5)1個中/大關(guān)節(jié)02-10個中/大關(guān)節(jié)11-3個小關(guān)節(jié)24-10個

14、小關(guān)節(jié)310個關(guān)節(jié)(包含1個小關(guān)節(jié))5血清學(xué) (0-3)RF和ACPA均陽性01項低滴度陽性21項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間 (0-1)90%+如正常人群*如正常人群*如正常人群*鑒別診斷* 正常人群 HLA-B27，陽性率5-9%53類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座非甾體抗炎藥（NSAID）改變病情抗風(fēng)濕藥（ DMARD）糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid）植物藥制劑 藥物治療55類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座塞來昔布：磺胺過敏者禁用美洛昔康：7.5-15mg/d雙氯芬酸：75-150mg/d 吲哚美辛（消炎痛）：75-100mg/d，胃腸道反應(yīng)多萘普生：0.5-1.0g/d布洛芬：1.2-3.2g/d不能

15、控制病情，必須與DMARD同服；劑量個體化；一種足量使用1-2周無效才更換另一種；避免兩種以上同時服用。1.NSAID56類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座RA診斷明確都應(yīng)使用。臨床癥狀改善需1-6個月。（1）甲氨喋呤（MTX）：首選機(jī)制：抑制細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，使嘌呤合成受抑。用法：7.5-25mg/周，以口服為主（1日之內(nèi)服完），4-6周起效，療程至少半年不良反應(yīng)：肝損害、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、口角糜爛，停藥可恢復(fù)。（2）柳氮磺胺吡啶：用法：2-3g/d，分兩次服用。注意事項：由小劑量開始可減少不良反應(yīng)，磺胺過敏者禁用2.DMARD57類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座（3）來氟米特：機(jī)制：抑制合成嘧啶的二氫乳清脫

16、氫酶，使活化淋巴細(xì)胞的生長受抑。用法：50mg，qd，3d后為10-20mg，qd （4）羥氯喹：0.2-0.4g，分兩次服用 氯喹： 0.25g，qd 長期服用出現(xiàn)視物盲點，眼底“牛眼”樣改變。 半年應(yīng)行眼底檢查。2.DMARD58類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座（5）生物制劑和免疫性治療。TNF拮抗劑：依那西普（益賽普），英夫利昔單抗（infliximab)，阿達(dá)木單抗（adalimumab)IL-1R拮抗劑IL-6R單抗CTLA4-Ig融合蛋白（阿貝西普）抗CD20單抗（6）其他：金制劑、青霉胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素2.DMARD59類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座適應(yīng)癥：關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作；有系統(tǒng)癥狀的重癥患者（伴有

17、心、肺、眼、神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累）；（強(qiáng)地松30-40mg/d，癥狀控制后減量，以10mg/d或更低劑量維持）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射（一年不宜超過3次）。局限性：不能根治，停藥復(fù)發(fā)；激素不良反應(yīng)；過多關(guān)節(jié)腔注射可并發(fā)感染，類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。3.糖皮質(zhì)激素60類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座雷公藤多苷青藤堿白芍總苷4.植物藥制劑61類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座 外科治療關(guān)節(jié)融合術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)滑膜切除術(shù)62類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座大多遷延。治療的早晚及治療方案的合理性影響預(yù)后。死亡原因：內(nèi)臟血管炎、感染、淀粉樣變等。 預(yù)后63類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座能否早期診斷早期治療是治療成敗的關(guān)鍵治療RA的藥物主要分為四大類，治療采用聯(lián)合治療方案RA關(guān)節(jié)外多器官、多系統(tǒng)受累RA關(guān)節(jié)表現(xiàn):僵、疼、腫、畸、障基本的病理改變是滑膜炎、血管炎 RA是一種自身免疫性終身性疾病 小結(jié)64類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座3/198911/19903/199211/19931/19956/1996PIP65類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識講座最新治療策略(達(dá)標(biāo)治療）臨床緩解是首要目標(biāo)，達(dá)到疾病低活動度（LDA）亦可作為一條替代目標(biāo)。在達(dá)到理想的治療目標(biāo)之前，應(yīng)至少每3個月對治療用藥進(jìn)行一次調(diào)整。 通過評價疾病的活動度，并適