腹水的診斷和鑒別診斷課件

1、腹 水 (Ascites) 仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科腹 水 (Ascites) 仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科定義正常人體腹腔內(nèi)約有50ml液體，起潤(rùn)滑、腸曲間及腸道蠕動(dòng)作用。任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致的腹腔液體量增加，超過(guò)200ml時(shí)稱為腹水。定義正常人體腹腔內(nèi)約有50ml液體，起潤(rùn)滑、腸曲間及腸道蠕動(dòng)臨床特征腹水可突然或逐漸發(fā)生，腹脹是患者的主要癥狀；許多患者由于腹圍增大才注意到腹水的發(fā)生，可伴有足背水腫；其他常見的癥狀有乏力、食欲減退以及營(yíng)養(yǎng)狀況差；當(dāng)腹部膨隆明顯、橫膈抬高、胸廓活動(dòng)受限時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難。臨床特征腹水可突然或逐漸發(fā)生，腹脹是患者的主要癥狀；腹水的程度可半定量為：1，僅在仔細(xì)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)；2，容易發(fā)現(xiàn)，

2、但量較少；3，腹水明顯，但非張力性；4，張力性腹水。腹水的程度可半定量為：鑒別巨大卵巢囊腫肥胖腸脹氣鑒別巨大卵巢囊腫腹水的診斷和鑒別診斷課件腹水的診斷和鑒別診斷課件腹水的診斷和鑒別診斷課件腹水分類外觀：漿液性、化膿性、血性、乳糜性、 膽汁性病因：肝源性、腎源性、胰源性、心源性、 腫瘤性滲出性、漏出性高SAAG、低SAAG腹水分類外觀：漿液性、化膿性、血性、乳糜性、腹水的診斷和鑒別診斷課件滲出液、漏出液的概念滲出液Exudate漏出液Transudate 病因外觀凝固性李氏試驗(yàn)炎癥性、惡性腫瘤混濁常自行凝固陽(yáng)性門脈高壓、心源性澄清一般不凝固陰性蛋白質(zhì)定量細(xì)菌 2.5g/dl感染者可找到細(xì)菌 50

3、0 100滲出液、漏出液的概念滲出液漏出液病因炎癥性、惡性腫瘤門脈高壓血清-腹水白蛋白梯度(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）在腹水鑒別診斷中的應(yīng)用血清-腹水白蛋白梯度(Serum-Ascites AlbuSAAG測(cè)定注意事項(xiàng)血清白蛋白和腹水白蛋白的測(cè)定要同步。梯度是差值，而不是比率。一般測(cè)定一次即可，SAAG為1.0 1.1時(shí)需重復(fù)。補(bǔ)充白蛋白短時(shí)間內(nèi)可影響SAAG。SAAG測(cè)定注意事項(xiàng)血清白蛋白和腹水白蛋白的測(cè)定要同步。SAAG的應(yīng)用高SAAG1.1g/dl替代漏出液低SAAG 1.1g/dl替代滲出液SAAG的應(yīng)用高SAAG低SAAG腹水的病因腹水

4、的病因低血清-腹水白蛋白梯度低血清-腹水白蛋白梯度癌性腹水由癌腫腹膜轉(zhuǎn)移、種植引起。常見的原發(fā)癌起源于卵巢、結(jié)直腸、胃、胰、乳腺。次常見的有淋巴瘤、腹膜間皮瘤等。腹水癌細(xì)胞陽(yáng)性見于90病例。腹水中LDH增高，腹水LDH/血清LDH1。腹部影像檢查和腹腔鏡也有診斷意義。癌性腹水由癌腫腹膜轉(zhuǎn)移、種植引起。常見的原發(fā)癌起源于卵巢、結(jié)感染性腹水最常見的包括結(jié)核、真菌、艾滋病等。結(jié)核性腹膜炎的腹水型和腹水-粘連型均可有。ADA （腺苷脫胺酶）結(jié)核病人腹水內(nèi)淋巴細(xì)胞刺激的ADA可呈陽(yáng)性。肝硬化病人可有假陰性。感染性腹水最常見的包括結(jié)核、真菌、艾滋病等。其他胰源性腹水 大量、頑固，腹水淀粉酶高膽源性腹水 腹

5、脹、黃疸、腹水膽紅素高腎源性腹水 腹膜血管通透性增加、低白 蛋白血癥其他胰源性腹水 大量、頑固，腹水淀粉酶高乳糜腹水乳糜性由于淋巴液漏入腹腔所致病因：惡性腫瘤， 特別是淋巴瘤、腹部手術(shù)、損傷、絲蟲病、先天性淋巴管擴(kuò)張乳糜樣由于膿細(xì)胞變性壞死所致病因： TB腹膜癌乳糜腹水乳糜性乳糜樣高血清-腹水白蛋白梯度高血清-腹水白蛋白梯度肝靜脈血栓形成（Budd-chiari綜合癥）起源于肝靜脈流出道梗阻。該病原發(fā)較少，多為繼發(fā)。急性發(fā)病時(shí)可表現(xiàn)為急性腹痛、肝大、黃疸、腹水。慢性發(fā)展較慢，有時(shí)與肝硬化較難鑒別： 肝脾大小 肝功能肝靜脈血栓形成（Budd-chiari綜合癥）起源于肝靜脈流下腔靜脈阻塞征較為罕

6、見病因：血管本身病變（如血栓栓塞性靜脈炎）、腫瘤壓迫臨床表現(xiàn)：腹痛、惡心、嘔吐、肝進(jìn)行性腫大體征：腹壁曲張靜脈診斷方法：造影下腔靜脈阻塞征較為罕見其他肝小靜脈閉塞癥：植物、肝區(qū)放療、藥物門脈血（癌）栓形成：急性往往繼發(fā)于門脈手術(shù)、創(chuàng)傷、脾切除術(shù)后。慢性患者往往繼發(fā)于肝硬化。粘液性水腫性腹水：常起因于毛細(xì)血管通透性增加。伴多漿膜腔積液。系統(tǒng)性紅斑狼瘡：嗜酸細(xì)胞性胃腸炎及腹膜炎： 其他肝小靜脈閉塞癥：植物、肝區(qū)放療、藥物 肝硬化腹水 肝硬化腹水肝硬化腹水形成的機(jī)制血漿膠體滲透壓減低液體靜水壓增高淋巴流量增加、回流受阻腎近曲管鈉的回收增加、腎血管收縮腹膜血管通透性增加肝硬化腹水形成的機(jī)制血漿膠體滲透

7、壓減低診斷步驟診斷步驟病 史大多數(shù)（80）腹水患者由肝硬化引起；其余20由肝外原因引起；極少部分肝硬化的患者，其腹水的發(fā)生可能合并肝硬化以外的原因，如結(jié)核、腫瘤等。 應(yīng)詢問(wèn)肝病的危險(xiǎn)因素：黃疸、肝炎病史；飲酒、吸毒、輸血、針灸等；家族史；腫瘤、心功能衰竭以及結(jié)核等過(guò)去史病 史大多數(shù)（80）腹水患者由肝硬化引起；其余20由體格檢查確定腹水的存在肝硬化體征：腹壁靜脈顯露、脾腫大、蜘蛛痣 陰囊水腫淋巴結(jié)：臍部，左鎖骨上淋巴結(jié)， （癌腫轉(zhuǎn)移）頸靜脈充盈或怒張：體格檢查確定腹水的存在腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查常 規(guī)選 擇少 用腹水常規(guī)（細(xì)胞計(jì)數(shù)）細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)核菌涂片+培養(yǎng)生化革蘭氏染色細(xì)菌培養(yǎng)白蛋白濃度腺苷脫氨酶

8、甘油三酯淀粉酶腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查常 規(guī)選 擇少 用腹水常規(guī)（細(xì)胞計(jì)數(shù)）腹水常規(guī)檢查項(xiàng)目白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類：最有價(jià)值的單項(xiàng)試驗(yàn)感染性腹水（白細(xì)胞大于500106/L、多核計(jì)數(shù)大于250）敏感性100%，準(zhǔn)確性83-92%腹水常規(guī)檢查項(xiàng)目白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類：最有價(jià)值的單項(xiàng)試驗(yàn)選擇性腹水檢查項(xiàng)目細(xì)胞學(xué)檢查：2/3惡性腫瘤相關(guān)性腹水陽(yáng)性革蘭氏染色：腹水離心染色，細(xì)菌陽(yáng)性率低；LDH：惡性腫瘤升高；淀粉酶：胰源性腹水；ADA選擇性腹水檢查項(xiàng)目細(xì)胞學(xué)檢查：2/3惡性腫瘤相關(guān)性腹水陽(yáng)性少用的腹水檢查項(xiàng)目結(jié)核菌涂片+ 培養(yǎng)：陽(yáng)性率低， 細(xì)菌培養(yǎng)：較難甘油三酯：乳糜腹水少用的腹水檢查項(xiàng)目結(jié)核菌涂片+ 培養(yǎng)：陽(yáng)性率低，

9、 治療目的雖然腹水的治療并不能改善生存率，但可提高生活質(zhì)量、預(yù)防腹水的嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是肝腎綜合征（HRS）和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）的發(fā)生。治療目的雖然腹水的治療并不能改善生存率，但可提高生活質(zhì)量、預(yù)治療途徑獲得負(fù)鈉平衡（限鹽、利尿劑）；去除腹水和擴(kuò)容；減輕肝竇內(nèi)壓和擴(kuò)容（TIPS）糾正外周血管擴(kuò)張和擴(kuò)容（血管收縮劑白蛋白）治療途徑獲得負(fù)鈉平衡（限鹽、利尿劑）；限制鈉、水?dāng)z入限制鈉攝入： 500mg (22mmol) /d - 理想，但難以長(zhǎng)期堅(jiān)持 2000mg (88mmol) /d - 與利尿劑配合，較實(shí)際限制水分?jǐn)z入： 血鈉 120mmol/L體重：無(wú)周圍水腫時(shí)，減輕 0.5kg

10、/d限制鈉、水?dāng)z入限制鈉攝入：利尿劑的應(yīng)用 安體舒通起效慢，2-4周充分作用保鉀起始60mg/d最大量 400mg/d 速 尿起效快排鉀起始40mg/d最大量160mg/d調(diào)節(jié)兩者比例100/40，使血鉀水平保持正常利尿劑的應(yīng)用 安體舒通 速 放腹水治療是強(qiáng)利尿劑問(wèn)世前治療腹水的主要手段八十年代其作用重新得到肯定一次放腹水-升同時(shí)補(bǔ)充膠體溶液 白蛋白:-g /L 右旋糖酐放腹水治療是強(qiáng)利尿劑問(wèn)世前治療腹水的主要手段自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎發(fā)生率：10-27%腹水蛋白濃度低于10g/L，SBP危險(xiǎn)性增加臨床表現(xiàn)： 腹水驟增、肝性腦病，可以無(wú)腹膜炎體征對(duì)感染反應(yīng)差體溫不升脾功能亢進(jìn)白細(xì)胞不高腹水性質(zhì)：介

11、于漏出液與滲出液之間腹水細(xì)菌培養(yǎng)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎發(fā)生率：10-27%細(xì)菌學(xué)SBP的致病菌47為大腸桿菌，鏈球菌屬占19，克雷白菌屬或其它革蘭氏陰性腸菌占26。厭氧菌一般不引起SBP。血培養(yǎng)與腹水培養(yǎng)為同種致病菌的占53。絕大多數(shù)為單一菌種感染，多種細(xì)菌感染僅占8。細(xì)菌學(xué)腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)PMN計(jì)數(shù)大于250/mm3就高度懷疑是SBP，是開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的指征;雖然腹水中PMN計(jì)數(shù)大于500/mm3對(duì)診斷SBP的特異性更強(qiáng)，但可能將漏診少數(shù)PMN在250500/mm3的SBP患者;腹水PMN小于250/mm3則可排除SBP腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)PMN計(jì)數(shù)大于250/mm3就高度懷疑是SBP，腹水培養(yǎng)推薦在床

12、邊用血培養(yǎng)瓶作腹水培養(yǎng)，包括需氧和厭氧條件。接種的腹水至少要每瓶10ml。血培養(yǎng)可增加確定感染病源的可能性，腹水PMN增多的患者在用抗菌素治療前需做血培養(yǎng)。即使腹水培養(yǎng)和血培養(yǎng)均陰性，腹水PMN增多的患者也應(yīng)被認(rèn)為有SBP。腹水培養(yǎng)推薦在床邊用血培養(yǎng)瓶作腹水培養(yǎng)，包括需氧和厭氧條件。腹水的診斷和鑒別診斷課件腹水的診斷和鑒別診斷課件SBP急性發(fā)作的治療腹水PMN250/mm3，即可開始抗生素治療；靜脈用頭孢噻肟( 2 g，Bid)或氨芐青霉素/克拉維酸(1 g/0.2 g/8h)；其他第三代頭孢霉素也有效；社區(qū)獲得、無(wú)并發(fā)癥（HRS、肝性腦?。┱呖煽诜醴承?；至少5天，腹水PMN250/mm3，可停用抗生