診斷學(xué)課件腹痛-

1、第十三節(jié)腹 痛 (abdominal pain)河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)科教研室楊路亭診斷學(xué)第十三節(jié)腹 痛 (abdominal消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)腹 痛(abdominal pain)1.腹痛是臨床上極其常見的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。2.多由腹部臟器疾病引起，也可由腹腔外疾病和全身性疾病引起。3.病因復(fù)雜，機制各異，必須認真了解病史，全面體格檢查，結(jié)合必要輔助檢查，綜合分析，得出正確診斷。腹 痛(abdominal pain)1.腹痛是臨床上極腹 痛(abdominal pain) 臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性與慢性腹痛。腹 痛(abdominal pain) 臨床上一

2、般可病 因（causes）急性腹痛(acute abdominal pain)慢性腹痛(chronic abdominal pain)病 因（causes）急性腹痛急 性 腹 痛(acute abdominal pain)1. 腹腔器官急性炎癥： 急性胃炎、腸炎 急性胰腺炎 急性膽囊炎 急性闌尾炎 急性出血壞死性腸炎等急 性 腹 痛(acute abdominal pain) 急 性 腹 痛(acute abdominal pain)2. 空腔臟器阻塞或擴張： 腸梗阻 腸套疊 膽道結(jié)石 膽道蛔蟲癥 泌尿系結(jié)石梗阻等 急 性 腹 痛(acute abdominal pain 急 性 腹 痛(ac

3、ute abdominal pain)3. 臟器穿孔、破裂或扭轉(zhuǎn)： 胃腸穿孔 肝、脾破裂、異位妊娠破裂 腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄 腸系膜或大網(wǎng)膜、卵巢蒂扭轉(zhuǎn)等 急 性 腹 痛(acute abdominal pain 急 性 腹 痛(acute abdominal pain)4. 腹膜炎癥：胃腸穿孔（多見） 自發(fā)性腹膜炎（少見） 急 性 腹 痛(acute abdominal pain急 性 腹 痛(acute abdominal pain)5. 腹腔內(nèi)血管阻塞： 缺血性腸病 夾層腹主動脈瘤 門靜脈血栓形成急 性 腹 痛(acute abdominal pain)急 性 腹 痛(acute abdomi

4、nal pain)6. 腹壁疾?。?腹壁挫傷 腹壁膿腫 腹壁皮膚帶狀皰疹急 性 腹 痛(acute abdominal pain)急 性 腹 痛(acute abdominal pain)7. 胸部疾病所致的腹部牽涉痛： 肺炎、胸膜炎、肺梗死 心絞痛、心肌梗死 急性心包炎 食管裂孔疝急 性 腹 痛(acute abdominal pain)急 性 腹 痛(acute abdominal pain)8. 全身性疾病所致的腹痛： 腹型過敏性紫癜 DM酮癥酸中毒 尿毒癥 鉛中毒 血卟啉病等急 性 腹 痛(acute abdominal pain)慢 性 腹 痛(chronic abdominal p

5、ain)1. 腹腔臟器的慢性炎癥： 慢性胃炎、十二指腸炎 慢性膽囊炎及膽道感染 慢性胰腺炎 結(jié)核性腹膜炎、炎癥性腸病等慢 性 腹 痛(chronic abdominal pai慢 性 腹 痛(chronic abdominal pain) 2.功能性胃腸疾病(FGID)： 功能性消化不良（FD) 腸易激綜合征(IBS) 膽道運動障礙等慢 性 腹 痛(chronic abdominal pai慢 性 腹 痛(chronic abdominal pain)3. 胃、十二指腸潰瘍胃潰瘍X線慢 性 腹 痛(chronic abdominal pai慢 性 腹 痛(chronic abdominal p

6、ain)4. 腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻： 慢性胃、 腸扭轉(zhuǎn) 十二指腸淤滯 慢性腸梗阻 慢 性 腹 痛(chronic abdominal pai慢 性 腹 痛(chronic abdominal pain)5. 臟器包膜的牽張： 實質(zhì)性臟器因病變腫脹，導(dǎo)致包膜張力增加而致，如肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。慢 性 腹 痛(chronic abdominal pai慢 性 腹 痛(chronic abdominal pain)6.中毒與代謝障礙： 鉛中毒、尿毒癥等7.腫瘤壓迫及浸潤： 可能與惡性腫瘤不斷長大，壓迫和浸潤感覺神經(jīng)有關(guān)。慢 性 腹 痛(chronic abdominal pai發(fā)生機制（m

7、echanisms) 內(nèi)臟性腹痛 軀體性腹痛 牽涉痛(referred pain)發(fā)生機制（mechanisms) 內(nèi)臟性腹痛發(fā)生機制（mechanisms)內(nèi)臟性腹痛：腹內(nèi)某器官的痛覺信號經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓。 疼痛特點： 部位不確切；感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛；常伴惡心、嘔吐、出汗等。發(fā)生機制（mechanisms)內(nèi)臟性腹痛：腹內(nèi)某器官的痛覺發(fā)生機制（mechanisms)軀體性腹痛：來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根。 疼痛特點： 定位準(zhǔn)確；程度劇烈而持續(xù)；可伴局部腹肌強直；可因咳嗽、體位變化而加重。發(fā)生機制（mechanisms)軀體性腹痛：來自腹膜壁層及

8、腹發(fā)生機制（mechanisms)牽涉痛（referred pain）： 內(nèi)臟性疼痛牽涉到體表，即內(nèi)臟痛覺信號傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表。 特點：疼痛程度劇烈，定位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。發(fā)生機制（mechanisms)牽涉痛（referred pReferred painReferred pain 牽涉痛的臨床意義 牽涉痛與病變的內(nèi)臟有一定解剖相關(guān)性，故對病變部位的判斷有一定幫助。 牽涉痛的臨床意義 Referred painReferred pain臨床舉例 闌尾炎： 早期疼痛在臍周或上腹內(nèi)臟痛，進而疼痛可轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c（McBurney point）， 炎癥波及

9、壁層腹膜軀體痛。臨床舉例 闌尾炎：臨床表現(xiàn)clinical manifestation1.腹痛部位(region)2.腹痛性質(zhì)和程度(quality & severity)3.誘發(fā)因素( provocative-palliative factors)4.發(fā)作時間(temporal characteristics)5.與體位的關(guān)系(relationship with posture) 臨床表現(xiàn)clinical manifestation1.腹1.腹痛部位 region中上腹部：如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎， 右上腹：膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等右下腹McBurney點： 急性闌尾炎臍部或臍周：小腸

10、疾病左下腹部：結(jié)腸疾病下腹部：膀胱炎、盆腔炎、異位妊娠破裂 1.腹痛部位 region中上腹部：如胃、十二指腸疾病、急性Localisation of foregut、 midgut and hindgut painPerception of visceral pain is localised to the epigastric、umblilcal or suprapubic region according to the embryological origin of the diseased organ.Foregut pain localises to epigastric area

11、Midgut pain localises to periumbilical areaHind-gut pain localises to suprapubic areasLocalisation of foregut、 midgu彌漫性或部位不定的疼痛見于：急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等。1.腹痛部位 region彌漫性或部位不定的疼痛見于：急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性腹痛部位與各種疾病腹痛部位與各種疾病2.腹痛性質(zhì)和程度(quality & severity) 突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔

12、。 中上腹持續(xù)性隱痛，應(yīng)考慮慢性胃炎、消化性潰瘍。 上腹持續(xù)鈍痛或刀割樣痛，陣發(fā)性加劇多為急性胰腺炎。2.腹痛性質(zhì)和程度(quality & severity) 陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。 持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直，提示為急性彌漫性腹膜炎。 陣發(fā)性劇烈絞痛，多見于結(jié)石癥。2.腹痛性質(zhì)和程度(quality & severity) 陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。2.腹痛2.腹痛性質(zhì)和程度(quality & severity) 隱痛或鈍痛：多為內(nèi)臟性疼痛，多 由胃腸張力變化或輕度炎癥所引起。 脹痛 可能為實質(zhì)臟器的包膜牽張 所致。2.腹痛性

13、質(zhì)和程度(quality & severity)3.誘發(fā)因素( provocative factors) 膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進油 膩食物的病史； 急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、 暴飲暴食史。3.誘發(fā)因素( provocative factors) 4.發(fā)作時間(temporal characteristics) 餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致； 腹痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者見于胃十二指腸潰瘍； 子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)周期相關(guān)；卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。4.發(fā)作時間(temporal characteristic5.與體位的關(guān)系(relationship with postu

14、re) 十二指腸壅滯癥患者膝胸位或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解； 胰體癌患者仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減輕； 反流性食管炎病人燒灼痛在軀體前屈時明顯，而直立位時減輕。5.與體位的關(guān)系(relationship with po幾種常見疾病腹痛特點疾病 腹痛 部位 腹痛性質(zhì) 和程度 誘發(fā) 因素 發(fā)作時間與體位的關(guān)系 急性胃腸炎上腹部臍周部陣發(fā)性痙攣痛 可有不潔 飲食史無胃、十二指腸潰湯穿孔中上腹-全腹持續(xù)性刀割痛進食后加劇，卷曲體位急性闌尾炎中上腹右下腹隱痛伴陣發(fā)性加劇飽餐后運動數(shù)小時后轉(zhuǎn)右下腹痛膽囊炎、膽結(jié)石右上腹隱痛，并向右肩部放射進食脂肪 餐夜間痛急性胰腺炎中上腹持續(xù)性劇痛暴飲暴

15、食酗酒幾種常見疾病腹痛特點疾病 腹痛 腹痛性質(zhì) 誘發(fā) 發(fā)作時間伴 隨 癥 狀simultaneous phenomenon發(fā)熱、寒戰(zhàn)黃疸休克嘔吐、反酸腹瀉或便血血尿伴 隨 癥 狀simultaneous phenomeno伴 隨 癥 狀simultaneous phenomenon 發(fā)熱、寒戰(zhàn)者提示有炎癥存在，見于急性膽囊炎、急性膽道感染、肝膿腫、腹腔膿腫、也可見于腹腔外疾病。 黃疸者可能與肝膽胰疾病有關(guān)，也可見于急性溶血性貧血。伴 隨 癥 狀simultaneous phenomeno伴隨癥狀simultaneous phenomenon休克（shock): 貧血（+)者可能是腹腔臟器破裂（如肝、脾或異位妊娠破裂） 貧血（-)者可能是胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、SAP。 腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可見腹痛伴有休克。 伴隨癥狀simultaneous phenomenon休克伴 隨 癥 狀simultaneous phenomenon嘔吐：提示食管、胃腸