四川省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核申報(bào)情況表-附件3

1、四川省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核申報(bào)情況表-附件3四川省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核申報(bào)情況表-附件3四川省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核申報(bào)情況表-附件3資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月四川省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核申報(bào)情況表-附件3版本號(hào)： A修改號(hào)： 1頁 次： 1.0 審 核： 批 準(zhǔn): 發(fā)布日期： 附件3四川省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核申報(bào)情況表姓名性別年齡身份證號(hào)碼聯(lián)系方式（手機(jī)）醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)（應(yīng)包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅長(zhǎng)治療的病證范圍）工作單位或住址一、中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)的人員專長(zhǎng)綜述提綱1.醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點(diǎn)描述2.醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)適應(yīng)癥或適用范圍3.醫(yī)術(shù)

2、安全性4.醫(yī)術(shù)有效性5.醫(yī)術(shù)潛在的風(fēng)險(xiǎn)性及防范措施6.能夠證明醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)確有療效的相關(guān)證明資料二、中醫(yī)醫(yī)術(shù)淵源說明1.接觸中醫(yī)時(shí)間2.接觸中醫(yī)形式3.學(xué)習(xí)或掌握的中醫(yī)典籍4.主要中醫(yī)學(xué)術(shù)思想闡述三、中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)師承合同真實(shí)性師承老師姓名性別出生年月聯(lián)系方式現(xiàn)工作單位或住址師承老師學(xué)術(shù)方向師承人現(xiàn)學(xué)術(shù)方向師承關(guān)系確立時(shí)間師承合同簽訂時(shí)間跟師時(shí)間自 年 月起至 年 月師承人員跟師學(xué)習(xí)情況以及評(píng)價(jià)意見（師承指導(dǎo)老師填寫）出師結(jié)論（師承指導(dǎo)老師填寫）師承醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)意見（師承人員學(xué)習(xí)情況、職業(yè)道德、臨床能力方面評(píng)價(jià)）本人對(duì)以上填寫內(nèi)容真實(shí)性，做出承諾，并自愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。承諾人簽名（指?。?承

3、諾時(shí)間： 年 月 日四、經(jīng)多年中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐活動(dòng)人員的推薦證明材料（任選一項(xiàng)）（1）縣級(jí)中醫(yī)藥主管部門證明證明內(nèi)容： 簽字并蓋章年 月 日（2）所在居委會(huì)、村委會(huì)證明證明內(nèi)容證明內(nèi)容： 簽字并蓋章 年 月 日（3）至少十名患者推薦證明序號(hào)姓名性別年齡家庭詳細(xì)住址聯(lián)系方式所患疾病就診時(shí)間、情況（同時(shí)附上治療效果，檢查結(jié)果等材料）就診信息獲取途徑同意推薦請(qǐng)簽字手印1廣告 介紹 慕名其他2廣告 介紹 慕名其他3廣告 介紹 慕名其他4廣告 介紹 慕名其他5廣告 介紹 慕名其他6廣告 介紹 慕名其他7廣告 介紹 慕名其他8廣告 介紹 慕名其他9廣告 介紹 慕名其他10廣告 介紹 慕名其他四、現(xiàn)場(chǎng)辨識(shí)中藥申

4、報(bào)表1常用方劑常用藥物2常用方劑常用藥物3常用方劑常用藥物4常用方劑常用藥物5常用方劑常用藥物匯總常用方劑共 方常用藥物 味（不少于50種），填入常用藥物表，以備現(xiàn)場(chǎng)辨識(shí)考核使用。是否有毒性藥物 否 ， 是。如有，填入有毒藥物表，以備專家了解考核使用。（一）常用藥物表序號(hào)中藥名稱序號(hào)中藥名稱序號(hào)中藥名稱序號(hào)中藥名稱序號(hào)中藥名稱1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950（二）有毒藥物表序號(hào)中藥名稱序號(hào)中藥名稱序號(hào)中藥名稱序號(hào)中藥名稱序號(hào)中藥名稱1234567891011121314151617181920五、中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐活動(dòng)中醫(yī)療安全情況在指導(dǎo)老師指導(dǎo)下應(yīng)用醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)過程中是否存在醫(yī)療糾紛如有，是否造成嚴(yán)重后果六.真