肺血栓栓塞癥2011課件

1、肺血栓栓塞癥pulmonarythromboembolismPTE常為DVT的并發(fā)癥， DVT是PTE發(fā)生的主要標(biāo)識(shí)，二者是同一疾病的不同階段PE、PTE、DVT 氣體 脂肪 羊水 腫瘤 蟲(chóng)卵肺栓塞肺血栓栓塞癥DVT99901原發(fā)性 存在和凝血系統(tǒng)相關(guān)并影響血栓形成的多種遺傳性易患因素，以高凝狀態(tài)為主要特點(diǎn)。繼發(fā)性創(chuàng)傷骨折 外科手術(shù) 腦卒中(30-60%)各種原因的長(zhǎng)期臥床中心靜脈插管 危險(xiǎn)因素慢性靜脈功能不全 惡性腫瘤腫瘤靜脈內(nèi)化療口服避孕藥、雌激素吸煙、肥胖急性心肌梗死肺血流動(dòng)力學(xué)障礙機(jī)械阻塞、神經(jīng)體液因子、基礎(chǔ)心臟功能狀況V/Q失調(diào)、肺泡死腔量增大 支氣管痙攣、通氣受限肺萎陷和肺不張、肺

2、梗死肺泡表面活性物質(zhì)合成的減少炎癥介質(zhì)引起的血管通透性增加 胸腔積液 PTE對(duì)呼吸的影響右心室后負(fù)荷的升高右心衰、心輸出量下降、低血壓、休克 心肌缺血 低氧血癥冠狀動(dòng)脈痙攣低血壓心肌耗氧量增加卵圓孔開(kāi)放PTE對(duì)心臟的影響 根據(jù)臨床情況疑診PTE結(jié)合危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)心電圖、胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治鯠-Dimer(ELISA法)超聲檢查：心臟、下肢對(duì)疑診病例進(jìn)一步檢查以確診PTEV/Q、 CTPA 、 MRPA 、 PAAPTEDVT的尋因B超、CTV、MRV、肢體阻抗容積圖（IPG）、核素靜脈造影、X線靜脈造影PTE的診斷方法血?dú)狻?D-D二聚體動(dòng)脈血?dú)夥治龀霈F(xiàn)氧分壓下降，低碳酸血癥血?dú)馔耆Ｒ膊?/p>

3、能排除肺栓塞 DDimer敏感性92100，特異性40 43若D-Dimer 15%+（+）（+）溶栓非高危中危3-15%+溶栓？住院+低1%早期出院治療一般處理：類(lèi)似心梗吸氧、鎮(zhèn)靜、監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)痛、對(duì)癥等PTE特殊處理急性PTE的處理抗凝介入溶栓手術(shù)原理 阻止已形成的血栓延伸及新血栓的形成，是其他治療的基礎(chǔ)適應(yīng)證 幾乎所有PTE和 DVT禁忌證 活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血、出血傾向、嚴(yán)重高血壓、肝腎功能不全、近期手術(shù)史急性PTE的抗凝方案靜脈泵入普通肝素+口服華法令皮下注射低分子肝素+口服華法令一直使用皮下注射低分子肝素使用原則 為達(dá)到個(gè)體化原則需監(jiān)測(cè)血小板以及 APTT（低分子肝素）和PT（華法令）PTE

4、的抗凝治療 先入為主高度懷疑肺栓塞時(shí)就應(yīng)該立即給予抗凝治療,而不是等待確診結(jié)果出來(lái)后再進(jìn)行抗凝治療時(shí)機(jī)抗凝藥物 普通肝素 首劑 80IU/Kg, iv. 2 4 h 后再以18IU/Kg / h iv drip. 連續(xù)5天. 監(jiān)測(cè) APTT 為對(duì)照組的 1.5-2.5 倍.LMWH（低分子肝素）VtK拮抗劑華法林 首劑 3-5mg，監(jiān)測(cè) PT(1.5-2.5)或INR(2-3)新型口服抗凝劑,尤其凝血因子a和a的抑制劑利伐沙班( rivaroxaban) 、阿哌沙班( apixaban)不需要監(jiān)測(cè)磺達(dá)肝葵鈉，依諾肝素鈉，亭扎肝素等PTE的抗凝治療危險(xiǎn)因子短期可以消除者，如臨時(shí)制動(dòng)等，3月即可對(duì)

5、于栓子來(lái)源不明者，至少6個(gè)月對(duì)于復(fù)發(fā)VTE、并發(fā)肺心病或危險(xiǎn)因子長(zhǎng)期存在者，應(yīng)12個(gè)月以上，甚至終生以下幾點(diǎn)常常提示危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在:既往有栓塞史抗磷脂酶抗體綜合征遺傳性易栓癥近端深靜脈殘余血栓持續(xù)存在抗凝療程適應(yīng)證高危PTE：盡早溶栓中危PTE：可溶可不溶其他：不推薦溶栓溶栓藥：鏈激酶、尿激酶、r-tPA 時(shí)間窗：越早溶栓效果越好，傾向14天內(nèi)并發(fā)癥：出血平均為5%7%，致死性約為l%與冠狀動(dòng)脈血栓溶栓治療不同血栓栓塞而非血栓形成，故可為陳舊血栓栓塞血栓半徑大、所需藥物劑量較大溶栓時(shí)需注意下肢血栓可能脫落，造成新的肺栓塞急性PTE溶栓治療溶栓藥物UK：負(fù)荷量 4400 lu / kg iv

6、10 min 2200 lu / kg.h. ivdrip 12 h 2h 方案 20000 lu / kg ivdrip 2hSK： 負(fù)荷量 250000 lu iv 30 min 1000000 lu / h iv drip 24 hrt PA： 50 100 mg ivdrip 2 h急性PTE溶栓治療妊娠合并大面積肺栓塞約占1 /3全程可用肝素和LMWH，推薦用后者前3月及后6周禁用華法令分娩后即使是母乳喂養(yǎng)也可序貫為口服華法令，抗凝時(shí)間為分娩后至少3個(gè)月分娩過(guò)程中不予溶栓鏈激酶不通過(guò)胎盤(pán)屏障,臨床應(yīng)用較多，但孕婦出血風(fēng)險(xiǎn)高( 8% ) ，產(chǎn)道出血常見(jiàn)孕娠與肺栓塞腫瘤合并VTE后需要終

7、身抗凝至少應(yīng)用LMWH 6個(gè)月,之后可改用口服華法林最初的46周LMWH用量是200 U / ( kgd) ,后減為原劑量的75%某些腫瘤患者,華法林抗凝無(wú)效腫瘤與肺栓塞導(dǎo)管碎解真空抽吸（局部溶栓 ）肺動(dòng)脈主干或主要分支的大面積肺栓塞溶栓抗凝禁忌或內(nèi)科治療無(wú)效缺乏手術(shù)治療條件下腔靜脈濾器下肢近端靜脈血栓，抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥充分抗凝仍反復(fù)發(fā)生肺栓塞下肢近端大塊靜脈血栓溶栓前伴肺動(dòng)脈高壓的反復(fù)性肺栓塞肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)或肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)目前并不推薦PTE常規(guī)安裝！介入治療方法血栓摘除術(shù)大面積PTE，肺動(dòng)脈高壓在一定范圍內(nèi)有溶栓禁忌證經(jīng)溶栓和其他內(nèi)科保守治療無(wú)效者肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)嚴(yán)重的慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓阻塞部位處于手術(shù)可及的肺動(dòng)脈近端外科手術(shù)治療實(shí)際上，我國(guó)肺栓塞也相當(dāng)常見(jiàn)，只是過(guò)去由于認(rèn)識(shí)不夠，誤診甚多，給