骨質疏松的診斷與治療課件

1、 骨質疏松癥的診斷與治療 小東門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 什么是骨質疏松骨質疏松即骨質疏松癥，是多種原因引起的一組骨病，骨組織有正常的鈣化，鈣鹽與基質呈正常比例，以單位體積內(nèi)骨組織量減少為特點的代謝性骨病變。在多數(shù)骨質疏松中，骨組織的減少主要由于骨質吸收增多所致。以骨骼疼痛、易于骨折為特征。病因衰老雌激素下降：雌激素可以促進骨質形成，抑制骨質流分解，婦女因卵巢切除或者絕經(jīng)，造成雌激素減少或者停止分泌，就會使產(chǎn)生骨質疏松現(xiàn)象。營養(yǎng)失調：鈣及維生素攝取不足，高鹽飲食，嗜煙嗜酒。缺少運動，少曬太陽各種疾?。耗I病，肝病，糖尿病，高血壓，甲亢，類風濕關節(jié)炎服藥：類固醇，抗癌藥，利尿劑，止痛藥臨床表現(xiàn)1.疼痛

2、原發(fā)性骨質疏松癥最常見的癥狀，以腰背痛多見，占疼痛患者中的70%80%。疼痛沿脊柱向兩側擴散，仰臥或坐位時疼痛減輕，直立時后伸或久立、久坐時疼痛加劇，彎腰、咳嗽、大便用力時加重。一般骨量丟失12%以上時即可出現(xiàn)骨痛。老年骨質疏松癥時，椎體壓縮變形，脊柱前屈，肌肉疲勞甚至痙攣，產(chǎn)生疼痛。新近胸腰椎壓縮性骨折，亦可產(chǎn)生急性疼痛，相應部位的脊柱棘突可有強烈壓痛及叩擊痛。若壓迫相應的脊神經(jīng)可產(chǎn)生四肢放射痛、雙下肢感覺運動障礙、肋間神經(jīng)痛、胸骨后疼痛類似心絞痛。若壓迫脊髓、馬尾神經(jīng)還影響膀胱、直腸功能2.身長縮短、駝背多在疼痛后出現(xiàn)。脊椎椎體前部負重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，負荷量更大，容易

3、壓縮變形，使脊椎前傾，形成駝背，隨著年齡增長，骨質疏松加重，駝背曲度加大，老年人骨質疏松時椎體壓縮，每椎體縮短2毫米左右，身長平均縮短36厘米。3.骨折是退行性骨質疏松癥最常見和最嚴重的并發(fā)癥。4.呼吸功能下降胸、腰椎壓縮性骨折，脊椎后彎，胸廓畸形，可使肺活量和最大換氣量顯著減少，患者往往可出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀。檢查1.實驗室檢查（1）血鈣、磷和堿性磷酸酶在原發(fā)性骨質疏松癥中，血清鈣、磷以及堿性磷酸酶水平通常是正常的，骨折后數(shù)月堿性磷酸酶水平可增高。（2）血甲狀旁腺激素應檢查甲狀旁腺功能除外繼發(fā)性骨質疏松癥。原發(fā)性骨質疏松癥者血甲狀旁腺激素水平可正?；蛏摺＃?）骨更新的標記物骨質疏

4、松癥患者部分血清學生化指標可以反應骨轉換（包括骨形成和骨吸收）狀態(tài)，這些生化測量指標包括：骨特異的堿性磷酸酶（反應骨形成）、抗酒石酸酸性磷酸酶（反應骨吸收）、骨鈣素（反應骨形成）、型原膠原肽（反應骨形成）、尿吡啶啉和脫氧吡啶啉（反應骨吸收）、型膠原的N-C-末端交聯(lián)肽（反應骨吸收）。（4）晨尿鈣/肌酐比值正常比值為0.130.01，尿鈣排量過多則比值增高，提示有骨吸收率增加可能。骨密度骨密度，是骨質量的一個重要標志，反映骨質疏松程度，預測骨折危險性的重要依據(jù)。由于測量試銷品的日益改進和先進軟件的開發(fā)，使該方法可用于不同部位，測量精度顯著提高。除可診斷骨質疏松癥之外，尚可用于臨床藥效觀察和流行病

5、學調查，在預測骨質疏松性骨折方面有顯著的優(yōu)越性。骨密度全稱是骨骼礦物質密度，是骨骼強度的一個重要指標，以克/每平方厘米表示，是一個絕對值。在臨床使用骨密度值時由于不同的骨密度檢測儀的絕對值不同，通常使用T值判斷骨密度是否正常。T值是一個相對值，正常參考值在1和+1之間。當T值低于2.5時為不正常。治療骨肽片 適應癥為用于骨性關節(jié)炎；風濕、類風濕關節(jié)炎；骨折。健康豬或胎牛四肢骨提取物骨肽粉制成的片劑。調節(jié)骨代謝，刺激成骨細胞增殖，促進新骨形成，以及調節(jié)鈣、磷代謝， 增加骨鈣沉積，防治骨質疏松作用。 治療鈣劑和維生素D 聯(lián)合用藥效果好。維生素D是鈣質被骨髓吸收的載體，使人體對鈣離子的吸收成倍增長。

6、荷爾蒙補充療法 雌激素加黃體素，可預防和治療骨質疏松。子宮切除的患者可以不用黃體素。治療中 藥補腎藥物并輔助健脾之品， 或參以活血藥味。其中使用頻率較高的中藥有淫羊藿、 地黃、 骨碎補、 黃芪、 補骨脂、 龜板、 牛膝、 杜仲、 鹿角膠、 山藥、 牡蠣、 當歸、 菟絲子、 山萸肉、 茯苓、 白術、 肉蓯蓉、 黨參、 紫河車、 丹參、 枸杞子等并不是補鈣就能治療骨質疏松有些老人認為補鈣就能治療骨質疏松，其實不對。骨質疏松是一種全身性的代謝性骨骼疾病，是衰老的表現(xiàn)。女性在絕經(jīng)后5-10年，男性在65-70歲都會出現(xiàn)骨質疏松。無論男女在30-35歲達到最高骨量。隨后骨質開始丟失。要想老了保持骨頭硬朗

7、，在年輕時就要打好基礎。老了再補鈣并不能扭轉骨量減少，也不能治愈骨質疏松。鈣缺乏才能補鈣，原發(fā)性的骨質疏松還需醫(yī)師指導服藥。年齡在60歲以上老年人，每日需補充800毫克鈣。過分補充會造成高血鈣癥。引起結石，血管鈣化等癥狀。如何預防骨質疏松一級預防應從兒童、青少年做起，如注意合理膳食營養(yǎng)，多食用含鈣、磷高的食品，如魚、蝦、牛奶、乳制品、骨頭湯、雞蛋、豆類、雜糧、綠葉蔬菜等。堅持科學的生活方式，如堅持體育鍛煉，多接受日光浴，不吸煙、不飲酒、少喝咖啡、濃茶及含碳酸飲料，少吃糖及食鹽，動物蛋白也不宜過多，晚婚、少育，哺乳期不宜過長，盡可能保存體內(nèi)鈣質，豐富鈣庫，將骨峰值提高到最大值是預防生命后期骨質疏

8、松癥的最佳措施。對有遺傳基因的高危人群，重點隨訪，早期防治。二級預防人到中年，尤其婦女絕經(jīng)后，骨丟失量加速進行。此時期應每年進行一次骨密度檢查，對快速骨量減少的人群，應及早采取防治對策。近年來歐美各國多數(shù)學者主張在婦女絕經(jīng)后3年內(nèi)即開始長期雌激素替代治療，同時堅持長期預防性補鈣，以安全、有效地預防骨質疏松。三級預防對退行性骨質疏松癥患者應積極進行抑制骨吸收（雌激素、CT、Ca），促進骨形成（活性VitD）的藥物治療，還應加強防摔、防顛等措施。對中老年骨折患者應積極手術，實行堅強內(nèi)固定，早期活動，給予體療、理療心理、營養(yǎng)、補鈣、遏制骨丟失，提高免疫功能及整體素質等綜合治療。老齡化社會的加速中國老

9、齡人口數(shù)占世界老齡人口的四分之一總人口 12.69 億2000 年全國人口普查60歲以上 1.32 億20012010 “骨與關節(jié)十年”20112020 繼續(xù)“骨與關節(jié)十年”老齡化社會加速與退行性疾病預計中國骨質疏松及低骨量患者的總和，2020年達286,600,000人，2050年將達到533,300,000人Data from IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 2009骨質疏松癥發(fā)病率在中國快速增加隨著年齡增加，骨折發(fā)病也逐漸增多Adapted from Harvey, N

10、. et al. Nat. Rev. Rheumatol,2010, 6, 99105 到2050年, 全世界髖部骨折事件中，超過一半將發(fā)生在亞洲。Cooper C et al. Hip fractures in the elderly Osteoporosis Int. 1992;2;285-289髖部骨折危害嚴重由于骨質疏松癥引起的所有骨折中：髖部骨折 致殘率及致死率最高、程度最嚴重、治療最復雜、數(shù)量最大、費用最昂貴 髖部骨折患者數(shù)目進一步增加據(jù)2006年數(shù)據(jù)估算，中國50歲以上人群中共有687000 名患者發(fā)生髖部骨折 (男性：241000 人, 女性：446000 人)預計至2020年

11、，50歲以上人群中將有1638000 例髖部骨折患者，2050年將增至5908000例Data from IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 200920012006年髖部骨質疏松性骨折患者治療費用總計與治療費用概況 類型股骨頸骨折 60 18 10636022 29793 8股骨粗隆間 55 17 7106357 21666 11.2 骨折Adapted from Hao Guangliang et al. Chin J Osteoporos,2008,14,200-2036年

12、治療費用總計（元）平均每人住院天數(shù)（d）人均費用每年遞增 （%）平均每人所需費用（元）平均每年發(fā)病人數(shù)（例）髖部骨折治療費用不僅昂貴且呈逐年上升的趨勢上海交通大學附屬第九人民醫(yī)院骨科，50歲以上，685例骨質疏松性髖部骨折患者髖部骨折治療費用與其他疾病的比較中國預計至2020年，髖部骨折的平均治療費用增至7600USD ；至2050年可達44000USDData from IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 2009小結骨質疏松發(fā)病率高，嚴重危害老年人的健康和生活質量，并加重家庭

13、經(jīng)濟負擔。對于中國這樣已進入老齡化社會的人口大國，骨質疏松已成為嚴重的公共衛(wèi)生問題，對該病的有效防治應引起政府及學者的重視。大綱骨質疏松癥的發(fā)病率及危害日益嚴重低診斷率；診斷標準和治療標準的不統(tǒng)一，及治療的不規(guī)范原因及對策診斷率低其他診斷手段不足超聲骨密度儀（QUS） 仍欠普遍X線檢查 缺乏有經(jīng)驗的醫(yī)師骨轉換標志物 很多醫(yī)院尚未不普及，不利于病情監(jiān)測等對高?；颊叩目构撬芍委煵蛔闼拇ù髮W華西醫(yī)院，自行設計的骨質疏松癥調查問卷，同一日對2059例住院患者行問卷調查Adapted from Lu Chunyan et al, CHIN J OSTEOBONE MINER RES,2010,1骨松性骨

14、折后的抗骨松干預是否到位？80%Adapted from Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S40%無法獨立行走30%永久致殘20%一年之內(nèi)死亡髖部骨折一年之內(nèi):患者 (%)日常生活中至少喪失一項獨立活動的能力骨松患者對藥物治療的依從性 Cal+vitD HRT Ral Aln Aln (Daily) (Weekly)Within 6 months 241 (14.3) 56 (7.0) 71 (9.1) 16 (79.8) 31 (5.9)612 months 91 (5.4) 27 (3.4) 41 (5.3) 113 (6.6) 19 (0.9

15、) After12 months 49 (2.9) 100 (12.6) 15 (1.9) 76 (4.5) 4 (0.1) Total 381 183 127 356 154 (22.7) (23.0) (16.3) (20.9) (6.9)Cal+vitD：鈣+維生素D HRT：雌激素替代 Ral：雷洛昔芬 Aln：阿侖膦酸鈉Adapted from Rossini et al.Osteoporos Int .2006 17: 914921觀察患者治療中斷情況治療依從性與BMD和骨折風險的關系小結骨質疏松癥目前的診斷率、治療率均不理想缺乏有效的抗骨質疏松藥物的應用大綱骨質疏松癥的發(fā)病率及危

16、害日益嚴重低診斷率、低治療率及治療不規(guī)范原因及對策造成目前情況的原因人口老齡化，老齡人口比例增加社會經(jīng)濟發(fā)展，人均壽命延長缺乏關注(即使在骨折發(fā)生后)漏診、誤診，應重視骨質疏松癥的鑒別診斷醫(yī)師未能很好地遵守治療標準欠缺規(guī)范的抗骨質疏松治療（雙膦酸鹽等）有效和及時的療效監(jiān)測 態(tài)度愿意進一步了解有關知識 172 80.3積極預防為主 143 66.82現(xiàn)無癥狀是否需預防 151 70.56本人是否需預防 143 66.82愿意改正風險行為 194 90.65Adapted from Wu Rong et al. Guizhou Med Jour，2005,11百分比（%）積極人數(shù)（n）患者具備要求

17、了解骨松及改變的意愿都勻市樣本社區(qū)36歲以上婦女，隨機抽樣214人，現(xiàn)場調查政府加大關注力度衛(wèi)生部醫(yī)政司、中國醫(yī)師協(xié)會、中華醫(yī)學會骨質疏松及骨礦鹽疾病分會聯(lián)合舉辦衛(wèi)生部辦公廳發(fā)起的“醫(yī)療質量萬里行”整體活動的框架下，開展的骨質疏松癥專題活動主題：共建骨長城Adapted from Khosla S, Melton LJ. N Engl J Med 2007,356:2293-2300 “骨質疏松癥”患者骨折率最高，但多數(shù)骨折發(fā)生在“骨量低下”的絕經(jīng)后婦女干預方向？骨折率骨折婦女數(shù)量骨密度分布骨密度（T值）骨折率骨折婦女數(shù)量由于骨密度低于-2.5SD為干預閾值，對于該部分人群進行了治療，而忽視了

18、對骨量減少并危險因素人群的干預。WHO骨質疏松癥定義的局限性不是治療干預的指標；該定義不一定適用于其他人群（如男性、絕經(jīng)前婦女）；無論患者骨量如何，出現(xiàn)脆性骨折即可診斷為骨質疏松癥；其他代謝性骨病也可導致骨量低下。骨質疏松癥的骨密度診斷值與藥物治療的指征值不同絕經(jīng)后婦女實施藥物治療的建議美國國家骨質疏松基金會（NOF） T值-2.5且無其它危險因素者 T值-1.5且有其它危險因素者 骨折史 骨折家族史 吸煙 體重57kg（127磅）NOF. Physicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis.Washington DC 20

19、03. update 2003絕經(jīng)后婦女實施藥物治療的建議美國臨床內(nèi)分泌學會（AACE） 骨質疏松癥婦女 脆性骨折者 BMD T值等于或低于-2.5 BMD T值低及有危險因素的婦女 等于或低于-1.5Hodgson SF, Watts NB. Endocr Pract. 2001:7:293.原發(fā)性骨質疏松癥診治指南（2011版）中華醫(yī)學會骨質疏松癥和骨礦鹽疾病分會確診骨質疏松癥患者，無論是否有過骨折骨量低下者，并存在一項以上骨質疏松危險因素，無論是否有過骨折無骨密度測定條件時，具備以下情況之一： 已發(fā)生過脆性骨折者 OSTA篩查為“高風險” FRAX工具計算出髖部骨折風險概率3%或任何重要

20、的骨質疏松性骨折風險概率20%原發(fā)性骨質疏松癥診治指南（2011版）中華醫(yī)學會骨質疏松癥和骨礦鹽疾病分會需要鑒別的疾?。?影響骨代謝的內(nèi)分泌疾?。ㄐ韵?、腎上腺、甲狀旁腺、甲狀腺疾病等） 類風濕性關節(jié)炎等免疫性疾病 消化道和腎臟疾病 多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病 長期服用影響骨代謝的藥物合理應用骨密度儀開展藥效的監(jiān)測良好的DXA監(jiān)測方法計算精確性誤差和最小有意義變化合理選擇測量部位、測量方法和檢測頻率 首選椎體正位、全髖 中軸骨DXA監(jiān)測最敏感 通常情況下：在開始或改變治療方法后612個月或當療效確切時，1年以上的間隔也可以 快速骨丟失時，如糖皮質激素治療時，應更高頻率的檢查具備有效的藥物及診療指南基

21、礎補充劑抑制骨吸收藥物促進骨形成藥物其它藥物(復合機制)鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D中藥植物雌激素雙膦酸鹽通過抑制破骨細胞皺褶邊緣形成而抑制骨吸收阿侖膦酸鈉降低骨折風險 Adapted from Black DM, Cummings SR, Karpf DB et al. Lancet. 1996;348:15351541.無椎體骨折史有椎體骨折史椎體骨折髖部骨折椎體骨折髖部骨折FIT CFA2 FIT VFA1FIT VFA1FIT CFA2絕對風險降低相對風險%604020048%47%Year 356%51%P0.001P0.001P = 0.0474年Y

22、ear 3P = 0.0444年2.3%7.1%1.1%1.2%(T評分2.0)(T評分 64歲)MPR：持有藥物時間與隨訪時間的比值Adapted from Siris et al.Journal of Bone and Mineral Research, 2011,Vol. 26, No. 1雙膦酸鹽減少45歲以上女性人群骨折發(fā)生美國，20012008Adapted from Center et al. J Clin Endocrinol Metab, 2011, 96(4)MPR50%的治療數(shù)據(jù)超過2790萬病人年估計預防了144 670例骨折抗骨質疏松治療降低老年女性及男性的死亡風險J Clin Endocrinol Metab, April 2011, 96Adapted from Center et al. J Clin Endocrinol Metab, 2011, 96(4)研究目的與設計