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文檔簡介

1、糖尿病治療概論及三級預(yù)防 糖尿病:全球的健康危機2糖尿病患病人數(shù)(人)30%據(jù)統(tǒng)計:2011年有460萬人死于糖尿??;2011年糖尿病醫(yī)療支出達(dá)4650億美元,占成人(20-79歲)醫(yī)療總支出的11全球每年增加78,000個兒童1型糖尿病患者我國幾乎每10名成人中就有1例糖尿病患者全國14省市糖尿病流行病學(xué)調(diào)查(n=46,239)Yang W, et al. N Engl J Med. 2010;362(12):1090-101.糖尿病患病率9.7%3主要內(nèi)容糖尿病治療的原則糖尿病治療的目標(biāo)糖尿病治療的要點糖尿病的三級預(yù)防糖尿病治療的原則 由于對糖尿病的病因和發(fā)病機制尚未充分明了,缺乏針對病因

2、的治療。目前強調(diào)糖尿病治療的原則是:早期治療長期治療綜合治療治療措施個體化糖尿病現(xiàn)代治療的5個要點 -五架馬車糖尿病教育飲食控制運動療法血糖檢測藥物治療糖尿病教育每位糖尿病患者一旦診斷就必須接受糖尿病教育教育和指導(dǎo)應(yīng)該是長期的和隨時隨地進(jìn)行的,特別是當(dāng)血糖控制較差需要調(diào)整治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行胰島素治療時,具體的教育和指導(dǎo)是必不可少的 糖尿病管理的基本原則中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.10限于目前醫(yī)學(xué)水平,糖尿病仍然是一種不可根治的疾病,因此應(yīng)給予糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注近期目標(biāo) 控制糖尿病,防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥遠(yuǎn)期目標(biāo) 通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性

3、并發(fā)癥,提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命 教育和管理的形式和目標(biāo)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.11大課堂式(比如糖尿病日11月14 )小組式個體化的飲食、運動、血糖監(jiān)測和培養(yǎng)自我管理能力的指導(dǎo)目標(biāo):使患者充分認(rèn)識糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力教育管理的落實需要團(tuán)隊式管理中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.12團(tuán)隊式管理執(zhí)業(yè)醫(yī)師糖尿病教員營養(yǎng)師運動康復(fù)師患者家屬必要時還可以增加眼科、心血管、腎病、血管外科、產(chǎn)科、足病和心理學(xué)醫(yī)師飲食控制-醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是糖尿病綜合治療的重要組成部分,是糖尿病的基礎(chǔ)治療不良的飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣還可能導(dǎo)致相

4、關(guān)的心腦 血管危險因素如高血壓、血脂異常和肥胖等的發(fā)生或加重營養(yǎng)治療總則糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療,由熟悉糖尿病治療的營養(yǎng)(醫(yī))師指導(dǎo)下完成更佳控制總能量的攝入,合理均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì)糖尿病患者營養(yǎng)素的攝入量中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.17脂肪碳水化合物攝入量不超過飲食總能量的30%膽固醇攝入量14-16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運動運動頻率和時間為每周至少150分鐘,如一周運動5天,每次30分鐘運動項目要和病人的年齡、病情、社會、經(jīng)濟、文化背

5、景及體質(zhì)相適應(yīng)養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣,將有益的體力活動融入到日常生活中活動量大或激烈活動時應(yīng)建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物,以免發(fā)生低血糖中等強度的體育運動包括: 快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動較強體育運動為: 舞蹈、有氧健身、慢跑、 游泳、騎車上坡血糖監(jiān)測糖化血紅蛋白(HbA1c):HbA1c是長期控制血糖最重要的評估指標(biāo),也是指導(dǎo)臨床治療方案調(diào)整的重要依據(jù)之一 患有血紅蛋白異常性疾病的患者,HbA1c的檢測結(jié)果是不可靠的,應(yīng)以空腹和/或餐后靜脈血漿血糖為準(zhǔn) 在治療之初至少每三個月檢測一次,一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每六個月檢查一次自我血糖監(jiān)測:自我血糖監(jiān)測是指導(dǎo)血糖控制達(dá)標(biāo) 的重要措施,也是

6、減少低血糖風(fēng)險的重要手段 指尖毛細(xì)血管血糖檢測是最理想的方法,但如條件所限不能查血糖,尿糖的檢測包括定量尿糖檢測也是可以接受的 自我血糖監(jiān)測適用于所有糖尿病患者,尤其注射胰島素和妊娠期的患者,為了達(dá)到嚴(yán)格控制血糖,同時減少低血糖的發(fā)生,這些患者必須進(jìn)行自我血糖監(jiān)測自我血糖監(jiān)測方案血糖控制非常差或病情危重住院治療者:每天監(jiān)測47次血糖或根據(jù)治療需要監(jiān)測,直到血糖得到控制生活方式干預(yù):通過血糖監(jiān)測了解飲食控制和運動對血糖的影響來調(diào)整飲食和運動口服降糖藥者:可每周監(jiān)測24次空腹或餐后血糖或在就診前一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測3天,每天監(jiān)測7點血糖(早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前)胰島素治療者:根據(jù)胰島素治療方

7、案監(jiān)測血糖基礎(chǔ)胰島素:監(jiān)測空腹血糖,根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量預(yù)混胰島素:監(jiān)測空腹和晚餐前血糖,根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量,根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量餐時胰島素:監(jiān)測餐后血糖或餐前血糖,并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量藥物治療口服藥物治療胰島素治療糖尿病三級預(yù)防概念糖尿病的一級預(yù)防 是預(yù)防糖尿病的發(fā)生,即預(yù)防尚未發(fā)生糖尿病的高危個體或糖尿病前期患者發(fā)展為2型糖尿病的發(fā)生。 包括在一般人群中宣傳2型糖尿病的防治知識,如2型糖尿病的定義、癥狀、體征、常見的并發(fā)癥及危險因素,提倡健康的行為,在重點人群開展2型糖尿病篩查,一旦發(fā)現(xiàn)有糖調(diào)節(jié)受損,及早干預(yù),以降低2

8、型糖尿病的發(fā)生率。 糖尿病的二級預(yù)防 是在已診斷的糖尿病患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,主要是慢性并發(fā)癥。 防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵是盡早和盡可能地控制好患者的血糖,糾正高血壓、血脂異常、肥胖和吸煙等導(dǎo)致并發(fā)癥的危險因素。 應(yīng)對糖尿病患者進(jìn)行并發(fā)癥及相關(guān)疾病的篩查,并加強相關(guān)的治療措施。糖尿病的三級預(yù)防 是減少糖尿病并發(fā)癥的加重和降低致殘率和死亡率,改善糖尿病患者的生活質(zhì)量。 通過有效的治療,早期慢性并發(fā)癥有可能逆轉(zhuǎn)。2型糖尿病一級預(yù)防的策略2型糖尿病的危險因素和干預(yù)策略糖尿病高危人群的篩查強化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病2型糖尿病的危險因素和干預(yù)策略 2型糖尿病的風(fēng)險主

9、要取決于不可改變危險因素和可改變危險因素的數(shù)目和嚴(yán)重度限于資源的限制,預(yù)防2型糖尿病應(yīng)采取分級干預(yù)和高危人群優(yōu)先干預(yù)的策略2型糖尿病的危險因素不可改變因素可改變因素年齡IGT或合并IFG(極高危)家族史或遺傳傾向 代謝綜合征或合并IFG(高危人群)種族超重肥胖與體力活動減少妊娠期糖尿?。℅DM)史飲食因素與抑郁多囊卵巢綜合征(PCOS)致糖尿病藥物宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)致肥胖或糖尿病環(huán)境糖尿病高危人群的篩查預(yù)防2型糖尿病的初級方案應(yīng)包括: 針對社會中高危人群(如IGR或肥胖患者)的方案一般人群的方案 重點篩查高危人群 高危人群有糖調(diào)節(jié)受損史年齡40歲超重、肥胖(BMI24),男性腰圍90cm,女性

10、腰圍85cm2型糖尿病者的一級親屬高危種族有巨大兒(出生體重4Kg)生產(chǎn)史,妊娠糖尿病史高血壓(血壓140/90mmHg) , 或正在接受降壓治療血脂異常 (HDL-C35mg/dL (0.91mmol/L)及TG200 mg/dL(2.22mmol/L) ,或正在接受調(diào)脂治療 心腦血管疾病患者,靜坐生活方式 有一過性類固醇誘導(dǎo)性糖尿病病史者 BMI30kg/m2的PCOS患者嚴(yán)重精神病和(或)長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者 如果篩查結(jié)果正常,3年后重復(fù)檢查。糖調(diào)節(jié)受損是最重要的2型糖尿病高危人群,每年約有1.5-10%的IGT患者進(jìn)展為2型糖尿病篩查方法推薦采用 OGTT進(jìn)行 OGTT 有困

11、難的情況下可僅監(jiān)測空腹血糖。但僅監(jiān)測空腹血糖會有漏診的可能性 強化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病許多研究顯示,給予2型糖尿病高危人群(IGT、IFG)患者適當(dāng)干預(yù)可顯著延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生中國大慶研究和美國預(yù)防糖尿病計劃(DPP)生活方式干預(yù)組推薦, 患者攝入脂肪含量25%的低脂飲食, 如果體重減輕未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn),則進(jìn)行熱量限制;50%的生活方式干預(yù)組患者體重減輕了7%,74%的患者可以堅持每周至少150min中等強度的運動;生活方式干預(yù)3年可使IGT進(jìn)展為2型糖尿病的風(fēng)險下降58% 在芬蘭的研究中,隨訪4年生活方式干預(yù)組2型糖尿病的發(fā)病率為11%,而對照組為23% 應(yīng)建議IGT、IFG患者減輕

12、體重和增加運動,并定期隨訪以確保患者能堅持下來;進(jìn)行血糖監(jiān)測;同時密切關(guān)注心血管疾病危險因素(如吸煙、高血壓和血脂紊亂等) ,并給予適當(dāng)治療具體目標(biāo)是: 1)使肥胖者BMI達(dá)到或接近24,或體重至少減少5%-10%; 2)至少減少每日總熱量400-500 kcal; 3)飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下; 4)體力活動增加到250-300分鐘/周。藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病高危人群如IGT患者, 僅靠生活方式干預(yù)往往不能達(dá)到100%預(yù)防2型糖尿病發(fā)生的目標(biāo),因而藥物治療可能會有所幫助有證據(jù)表明二甲雙胍、-糖苷酶抑制劑等可以降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的危險性但因目前尚無藥物干預(yù)長期有效性的

13、數(shù)據(jù),藥物干預(yù)作為干預(yù)糖尿病的手段尚未在各國的臨床指南中被廣泛推薦2型糖尿病防治中二級預(yù)防的策略41血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用血糖控制指南建議:對新診斷和早期2型糖尿病患者采用嚴(yán)格控制血糖的策略來減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險指南建議:在沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降壓、降脂(主要是降低LDL-C)和應(yīng)用阿司匹林來預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生2型糖尿病防治中三級預(yù)防的策略42血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用血糖控制指南建議:在年齡較大、糖尿病病程較長和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的患者中,要充分平衡血糖控制的利弊,在血糖控制目標(biāo)的選擇上采用個體化的策略指南建議:對年齡較大、糖尿病病程較長和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的2型糖尿病患者,應(yīng)在個體化血糖控制的基礎(chǔ)上采取降壓、調(diào)脂(主要是降低LDL-C)和應(yīng)用阿司匹林的措施來減少心血管疾病反復(fù)發(fā)生和死亡,并減少糖尿病微血管病變的發(fā)生的風(fēng)險 糖尿病防治工作中存在的主要問題對糖尿病

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